Label Identitas Pasien

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN BAYI
(0-28 hari)

Dokter : …………………………
Rung/Klas : …………………………
Kelamin :  L  P
RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal lahir…………… jam………. Tgl datang di ruangan : ……….. Jam ............. WIB
Tanggal Pengkajian : ............. Jam Pengkajian : ..................
Pengkajian diperoleh dari :  Orang tua  Keluarga.  Orang lain / petugas kesehatan
 Hubungan dengan bayi ………...................................
Masuk ke Rumah Sakit :  Melalui Kamar Bersalin  OK  IGD  Rujukan dari RB luar
Alasan Masuk RS: ...................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit
Sekarang : ......................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Riwayat kehamilan / persalinan :
Riwayat Penyakit selama kehamilan
 DM  Jantung  Hipertensi  Asma  Hepatitis  TBC  Lain-lain..............................
Komplikasi selama kehamilan / persalinan :
 Tidak ada  Plasenta previa  Solutio placenta  Perdarahan  KPD  PEB
Jenis Persalinan :  Spontan  Vacum ekstraksi  SC, alasan dilakukan tindakan ........... Ditolong oleh............
Riwayat persalinan sekarang : Masa kehamilan.......... Presentasi bayi :............
 APGAR Score : Tindakan yang diberikan : .................................................................
Riwayat Alergi orang tua :  Obat ...........  Makanan ...........  Lain-lain …….  ........ Reaksi ................
PENGKAJIAN RUMUSAN
BERDASARKAN TAKSONOMI II : DOMAIN, KELAS, NANDA MASALAH
(No dalam kurung
sesuai dengan
rencana asuhan)
I. ASPEK BIOLOGIS
BB : gram PB : cm UK: cm UD : cm Lila : cm
Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/mnt
Reflek : Moro........................ Hisap.........................Pegang.............................
Babinski...........................................
Rooting/ reflek menghisap....................................... Tonick neck .....................

1. Nutrisi & Hidrasi

 Tidak ada masalah 1.  Perubahan
 Refleks menghisap /otot menelan lemah  BBLR  Sering muntah nutrisi :
 Kelainan anatomis . . . . . . . . .  ………………………………… kurang dari
Assesmen Nutrisi Pasien anak kebutuhan tubuh
Umur 0- 60 bulan Umur 61 bulan - 14 tahun (2)
 Gizi buruk Skor <-3 SD  Sangat kurus Skor : < -3 SD
 Gizi kurang Skor -3 SD s/d -2 SD  Kurus Skor : -3 SD s/d -2 SD
 Gizi baik Skor -2 SD s/d 2 SD  Normal Skor : -2 SD s/d 1 SD
 Gizi lebih Skor > 2 SD  Gemuk Skor : >1 SD s/d 2 SD
 Obesitas Skor : > 2 SD
 2.  Kekurangan
 Mata cekung  Penurunan BB mendadak  Penurunan jumlah urine volume
 Penurunan turgor kulit  Letargi /lemas  Akral dingin cairan (3)
 Membran mucus mulut kering  Nadi dan suhu meningkat  ……………
3.  Risiko
Kekurangan
 Kehilangan cairan melalui ..............  Hipertermi  ..............
volume cairan (4)

2. Eliminasi dan Pelepasan

4.  Diare(8)
Eliminasi BAK:  Tidak ada masalah
 Kelainan anatomis / kongenital ……………… ………………………
Eliminasi BAB:  Tidak ada masalah
 BAB cair > dari 3 kali per hari  Distensi abdomen
 Peningkatan peristaltik  warna .......... bau ......... lendir  darah
Aktivitas 5.  Hambatan
 Gerakan terbatas  Lemas  Fraktur : ......... Lokasi ................... mobilitas fisik (11)

Sistem Kardio-Respiratori: 6.  Penurunan curah

 Tidak ada masalah jantung (13)
Respon Kardiovaskuler
Irama jantung:  Reguler  Irreguler  Frekuensi:…………..
Denyut nadi:  Kuat  Lemah € ............................ € Kedinginan, Akral dingin €
Pengisian Kapiler > 3 dtk € Sianosis € Dispnea
 Kelainan anatomis ..............................
7.  Ketidakefektifan
 Sumbatan di jalan nafas: aspirasi air ketuban, mekoneum € Tampak sulit bernafas € pembersihan jalan
sianosis € auskultasi: terdengar bunyi cairan dalam saluran nafas €……………………….. nafas (15)

8.  Ketidakefektifan
 Dispnea  Sianosis € Penggunaan otot bantu nafas  Perubahan irama &
Pola nafas (16)
frekuensi pernafasan  APGAR Score.........
9.  Gangguan
€ Peningkatan PCO2 € Penurunan PO2 € Penurunan SaO2
Pertukaran Gas(18)
€ pH arteri tidak normal €...........................................

Nyeri :  Tidak  Ya Onset :  Akut  Kronik

Lokasi : ........................
Skor :  numerik : ................
 Wong Baker : ................
 Flacc : ................
Tipe :  Terus menerus  Hilang timbul, terutama saat :..............

Keterangan:
 Skala nyeri 0-3 : skala nyeri ringan
 Skala nyeri 4-6 : skala nyeri sed ang
 Skala nyeri 7-10 : skala nyeri berat

3. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
 Tidak ada masalah
 BBLR/Prematur € Prosedur invasif : ...............
 Pertahanan primer tidak adekuat : kulit tidak utuh, trauma jaringan
 Pertahanan sekunder ibu tidak adekuat : HB menurun, Leukopenia
  Ibu dengan penyakit kronis € …...................
€ Cacat fisik / mental € Bayi dan anak € KDRT

RISIKO JATUH
ASSESMEN FAKTOR RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
( PASIEN PEDIATRI) / ANAK (Usia 0-14 Tahun) Nilai Skor Psn

Usia Kurang 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosa neurologi 4
Perubahan oksigenasi 3
(respiratorik, dehidrasi, anemia
anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan keterbasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Alat bantu/diletakkan di tempat 3
tidur (perabot)
Diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan/sedasi/anestesi Dalam 48 jam 2
Kurang 48 jam atau tidak 1
menjalani pembedahan
Penggunaan medikamentosa Multiple : sedative, barbiturate, 3
fenotiasin, antidepresan,
pencahar, diuretic, narkotik
Penggunaan salah satu di atas 2
Medikasi lain/tidak ada 1
medikasi
Kategori  Skor Rendah, Skor : 7-11  Skor Tinggi, Skor : 12
10.  Risiko Infeksi (26)
 Hipertermia  Hipotermia  Defisit imunologis  kerapuhan kulit  letargi
 Kelembaban kulit kurang : tidak adanya verniks caseosa  Terpajan cairan
amnion dalam waktu lama :  Post maturitas  Prematuritas  Kulit ikterik

Kerusakan lapisan kulit:

 Pantat merah  Caput succedaneum  Cephal  Hematoma 11.  Risiko kerusakan
 ……………………. integritas kulit (22)
12.  Kerusakan
 Reflek menelan lemah  Sering muntah  Peningkatan residu gastrik Integritas kulit (30)
 Kelainan anatomis…….. ………………. 13.  Risiko terjadi
Aspirasi (32)
 Suhu tubuh > 37,5 0C . . .. .. Frekuensi napas meningkat  Takikardi
14.  Hipertermia (33)
Kulit teraba hangat  Kulit memerah …………

 Penurunan suhu tubuh < 36,5 0C  Sianosis  Pengisian kapiler lambat > dari 3 detik
15.  Hipotermia (34)
 Menggigil Akral dingin

II. ASPEK PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

16. Ketidakefektifa
1.  Tidak ada masalah n pola pemberian
 Ketidak puasan proses menyusui  Menghisap puting payudara tidak terus ASI (46)
menerus  Tertahannya air susu / ketidak cukupan menyusu  Puting susu
lecet / masuk ke dalam  Bayi rewel dan menangis setelah menyusu
 Reflek menelan lemah  ………………………

..................., ...................
Perawat

( ________________)