Panduan Evaluasi Kinerja Unit Kerja Dan Indvidu

PANDUAN EVALUASI KINERJA UNIT KERJA DAN INDVIDU
RUMAH SAKIT UMUM....................
I Definisi :
1. Kinerja : Adalah proses yang dilakukandan hasil yang dicapai unit kerja dan atau individu yang
bertugas di unit kerja tersebut.
2. Indikator Kinerja : adalah variable yang digunakanuntuk mengevaluasi keadaan atau status
dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadapperubahan yang terjadi dari waktu kewaktu
atau tolok ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
3. Standar :adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus
dicapai.
4. Frekwensi pengumpulan data : adalah frekwensi pengambilan data dari sumber data untu tiap
indicator.
5. Periode analisis :rentan waktu pelaksanaan kajian terhadapindikator kinerja yang dikumpulkan .
6. Pembilang ( numerator ) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indkator kinerja .
7. Penyebut ( denominator ) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus idikator kinerja.
8. Target adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan
wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik Rumah Sakit.
9. Sumber data : adalah sumber bhan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
ll Ruang Lingkup :
Panduan evaluasi Kinerja unit kerja dan kinerja individu ini menjadi acuan bagi Direksi dan Kepala unit
kerja RSUD Sinjai untuk menilai/mengevaluasi kinerja unit kerja dan individu yang bertugas di unit
kerja tersebut secara periodic minmal 6 (enam ) bulan sekali.
Ll Tata Laksana :
1. Secara periodik minimal enam bulan sekali direksi dan kepala-kepala unit kerja baik structural
maupun funsional wajib meng evaluasi kinerja unit kerja dan individu yang betugas di unit kerja
tersebut dengan menggunakan format sebagaimana terlampir dalam panduan ini.
2. Evaluasi dilaksanakan secara berjenjang kepada bawahannya.
3. Khusus jajaran Direksi di Evaluasi oleh Pemilik RS/Yayasan .
4. Hasil evaluasi unit kerja dikompilasi sebagai bahan evaluasi Kinerja Institusi RS dan pengukuran
mutu pelayanan unit kerja .
5. Hasil evaluasi Individu di dokumentasikan di bagian SDM dan di dokumentasi pada masing-
masing file karyawan .
III Dokumen Evaluasi :
A. Dokumen Evaluasi Unit Kerja :
Mengacu pada penyusunan standar pelayanan minimum Rumah Sakit
B. Dokumen Evaluasi Individu :

1. PENILAIAN DIRUT
PENILAIAN KINERJA DIREKTUR

IKI > 1
NAMA :
NIP :
JABATAN : DIREKTUR
UNIT KERJA :
Nilai
Capaia Bobo
No Indikator Kinerja Terpilih Definisi Operasional Standar Hasil
n t (%)
Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A AREA KLINIS
1 Angka kematian di Angka kematian di IGD adalah ≤ 2,5 % 15

IGD (RS Umum dan kematian pasien yang terjadi
RS khusus lainnya) dalam periode ≤ 8 jam sejak
pasien datang ke IGD
2 Infeksi Aliran Darah Infeksi Aliran Darah (IAD) < 3.5 10

(IAD) (RS Umum dan adalah infeksi akibat (Hijau)
RS Khusus lainnya) pemasangan kateter intra vena ≥ 3.5
central (CVL), > 48 jam dan ≤
terpasang kateter intra vena 6.16
central (CVL). (Kuning
)
> 6.16
(Merah)
Kriteria :
(a) Kriteria 1: terdapat patogen
dari satu atau lebih kultur
darah dan patogen tersebut
tidak berhubungan dg infeksi di
tempat lain.
(b) Kriteria 2: Terdapat

setidaknya satu tanda dan
gejala sbb: demam (>38⁰C),
menggigil, atau hipotensi dan
setidaknya satu dari berikut:
• Kontaminan kulit umum

(misal: Diphtheroids, Bacillus
spp., Propionibacterium spp.,
Coagulase Negative
Staphylococcus aureus, or
micrococci) terkultur dari dua
atau lebih kultur darah yang
diambil pada waktu yg berbeda.

terkultur dari setidaknya satu
kultur darah pasien dengan line
intravena dan dokter
memberikan terapi antibiotik
yang sesuai. Tes antigen darah
positif (misal: Hemophilus
influenzae, Streptococcus
pneumonia, Neisseria
meningitidis, atau grup B
Streptococcus).
• Tanda dan gejala dengan

hasil positif laboratorium tidak
berkaitan dengan infeksi di
tempat lain
(c) Kriteria 3: Pasien umur <1
tahun dengan setidaknya satu
tanda dan gejala berikut:
demam (>38 ⁰C), hipotermi
(<37⁰ C), apneu, atau bradikardi
dan setidaknya satu dari
berikut:

terkultur dari dua atau lebih
kultur darah yang diambil pada
waktu yang berbeda.

terkultur dari setidaknya satu
kultur darah pasien dengan
kateter intravena dan dokter
memberikan terapi antibiotik
yang sesuai.
Inklusi : Semua pasien yang

terpasang kateter intravena
Eksklusi : Pasien yang terpasang

kateter intravena kurang dari
48 jam
3 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan 90 % 15

penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Formularium adalah kesesuaian penulisan
Nasional (Fornas) resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional pada
pasien JKN
4 Penerapan Penerapan keselamatan operasi 100 % 10
keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian ceklis
keselamatan operasi pada form
yang dilakukan oleh petugas
meliputi tahapan Time-in,
tahapan Sign-in (dilakukan
sebelum induksi anestesi
minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi),
tahapan Time-out (dilakukan
sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan
operator), dan tahapan Sign-
out (dilakukan sebelum pasien
meninggalkan kamar
operasi/OK, di isi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator)
Jumlah Nilai Area Klinis 50

B AREA MANAJERIAL
1 Emergency Respon Emergency Response Time II ≤ 120 15

Time II (ERT) (ERT) adalah waktu yang menit
dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan operasi
cito. Pengumpulan data
dilakukan dengan survey
observasi langsung sejak pasien
diputuskan operasi sampai
dengan pasien masuk ruang
operasi.
2 Waktu Tunggu Rawat Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 15

Jalan (WRJ) (WRJ) adalah Waktu yang menit
diperlukan mulai dari pasien
mendaftar sampai dengan
dilayani oleh dokter poliklinik.
Pengumpulan data dilakukan
dengan survey menggunakan
metode time motion study
yaitu pencatatan setiap waktu
pasien dilayani mulai dari loket
pendaftaran, loket poliklinik
dan mulai dilayani oleh dokter
poliklinik
3 Waktu Tunggu Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 x 24 10
Operasi Elektif (WTE) (WTE) adalah tenggat waktu jam
sejak pasien masuk rawat inap
dengan rencana operasi sampai
dengan operasi dilaksanakan
4 Waktu Tunggu Elektif Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 x 24 10

Tindakan ECT+ (WTE) adalah tenggat waktu jam
Psikoterapi sejak pasien masuk rawat inap
dengan rencana operasi sampai
dengan operasi dilaksanakan
(RS Umum dan RS Mata)
5 Pengembalian Rekam Pengembalian Rekam Medik > 75 % 10

Medis (PRM) dalam (PRM) dalam waktu 1x24 jam
1 x 24 Jam adalah jumlah rekam medik
yang lengkap dari rawat inap ke
pengelola rekam medik dalam
waktu ≤ 24 jam setelah pasien
pulang
6 Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan ≥ 80 %

tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau
melampaui harapan pelanggan.
Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survey kepuasan
pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada
Kepuasan Pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM). Pengukuran
IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode
dan ketentuan sebagimana
diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah
(KEP/25/M.PAN/2/2004).-->yg
terbaru ttg pelayanan prima
60
Jumlah Nilai Area Manajerial
Total Nilai Area Klinis & Area Manajerial

110
Tim Penilai Kinerja Pegawai Direktur ………………………..
…………………………………………. …………………………………..
NIP. …………………………………. NIP. …………………………..
2. PENILAIAN MEDIS
a) Anak
PENILAIAN KINERJA MEDIS
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM ANAK
NILAI
BOBOT
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN HASIL
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1. Jumlah pasien yang Yang dimaksud adalah Target ditentukan 8
dikerjakan di poliklinik Jumlah rata-rata dengan cara
pada jam kerja pasien per hari yg menghitung jml pasien
dikerjakan oleh DPJP di per hari layanan dalam
poliklinik dalam jam jam kerja dibagi jml
kerja. dokter yang melayani.
Target disesuaikan
dengan jumlah pasien
di RS masing-masing.
Rasio ideal
pemeriksaan dokter
tanpa tindakan dalam
waktu 6 jam adalah 1 :
25-30 pasien.
2. Jumlah pasien yang di- Yang dimaksud adalah Target ditentukan 6

visite di rawat inap Jumlah rata-rata dengan cara
pasien per hari yg di- menghitung jml pasien
visite oleh DPJP di per hari dibagi jml
rawat inap. dokter yang melayani.
Target disesuaikan
3. Jumlah pembimbingan Yang dimaksud adalah Target dihitung dari 5
Co-ass/internship per hari Jumlah rata-rata jumlah kegiatan diskusi
kegiatan diskusi Co- yg dilaksanakan Co-
ass/internship yang ass/internship yg
dilakukan melakukan
pembimbingan oleh kepaniteraan di bagian
dosen/DPJP pada hari Anak dibagi jumlah
kerja per kali dosen yg melakukan
pembimbingan pembimbingan.
(termasuk bedside
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap). Dibuktikan
dengan tanda tangan
logbook dosen.
4. Jumlah rekam medis Yang dimaksud adalah Target dihitung dari 6

dan resume medis yang Jumlah rekam medis yg jumlah keseluruhan
ditulis lengkap dilakukan pengisian pasien yg dikerjakan
tertulis lengkap oleh DPJP di rawat inap
(termasuk resume dalam 1 bulan dibagi
medis) sejak pasien jumlah dokter di SMF
dirawat sampai pulang Anak.
oleh DPJP.
Kelengkapan rekam
medis sesuai dengan
ceklist KARS maupun
JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tidak ada kematian Yang dimaksud adalah 80% 4
bayi dengan BBLR 1000 - BBLR 1000 - 1500 gram
1500 gram di Unit yang dirawat di unit
Perinatologi perinatologi RS harus
selamat, tidak boleh
meninggal saat dalam
perawatan
2. Tidak ada kematian Yang dimaksud adalah 100% 3
pasien anak DHF grade I- Pasien yg sudah
III didiagnosis DHF grade
I-III pada saat berada di
RS (baik di IGD, rawat
jalan maupun rawat
inap), harus selamat,
tidak boleh meninggal.
3. Tidak ada Yang dimaksud adalah 100% 3

keratitis/ulkus kornea pasien anak yang
atau kebutaan pada dirawat dengan
pasien anak dengan Meningitis/Encephalitis
Meningitis/Encephalitis tidak boleh mengalami
Keratitis/ulkus
kornea/kebutaan,
maka harus
dikonsulkan ke Dokter
Spesialis Mata pada
saat dalam perawatan
II. KOMPETENSI SDM

1. Pelatihan patient DPJP telah mengikuti 100% 3
safety pelatihan patient
safety dan memiliki
sertifikat yg masih
berlaku.
2. Pelatihan hand hygiene DPJP telah mengikuti 100% 3
pelatihan hand hygiene
dan memiliki sertifikat
yg masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
1. Pelayanan sesuai Yang dimaksud adalah 100% 3
dengan PPK (Panduan Pelayanan medis yg
Praktik Klinik) / CP diberikan oleh DPJP
(Clinical Pathway) / SPO telah sesuai dengan
(Standar Prosedur PPK/CP/SPO yang
Operasional) berlaku di RS masing-
masing.
2. Laporan kejadian tidak Yang dimaksud adalah Skor Nilai : 3
diharapkan DPJP melaporkan Laporan > 3 :
kepada atasan 100
langsung kegiatan Laporan 1 - 3 : 50
pelayanan medis yg Tidak ada laporan : 0
terjadi kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse event,
sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
1. Komplain tertulis dari Yang dimaksud adalah < 2 komplain / bulan 3
pasien atau keluarga Keluhan (persentase gradasi
pasien pasien/keluarga pasien disesuaikan masing-
terkait pelayanan masing RS)
dokter yg disampaikan
secara tertulis kepada
manajemen RS.
2. Kepuasan konsumen Yang dimaksud adalah > 70% 4

Survey yg dilakukan
oleh tim survey
kepuasan pelanggan
(humas RS)
sehubungan dengan
pelayanan yg diberikan
oleh dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
1. Kelengkapan rekam Yang dimaksud adalah ≥ 90% 4
medik rawat inap dan Rekam medik dianggap
rawat jalan dalam 24 jam lengkap sesuai dengan
setelah pasien standar ceklist
dipulangkan akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan < 24 jam
ke instalasi rekam
medik setelah pasien
pulang rawat.
2. Peresepan obat sesuai Yang dimaksud adalah ≥ 90% 4

Formularium Nasional DPJP menulis resep
obat kepada pasien di
RS yg ada di
Formularium Nasional.
Dihitung per R/.
VI. PROFESIONALISME
1. Menghadiri morning Yang dimaksud adalah Target dihitung dengan 4
report Kegiatan ilmiah jumlah kegiatan yg ada
medik/pelayanan/laporan menyangkut di RS, diberikan
kematian multidisiplin yg toleransi
bermanfaat utk ketidakhadiran
peningkatan berdasarkan
kompetensi DPJP. konsensus.
Termasuk pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien pada
saat mendapatkan
pelayanan medis di RS.
2. Visite DPJP di ruang Yang dimaksud adalah Target dihitung dengan 4

rawat inap setiap hari DPJP wajib jumlah kegiatan yg ada
kerja ≤ jam 14.00 WIB melaksanakan visite / di RS, diberikan
jawab konsul pasien di toleransi
ruang rawat inap ketidakhadiran
setiap hari kerja ≤ jam berdasarkan
14.00 WIB. konsensus.
Jumlah Kualitas 45
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70
C PERILAKU
1. Kehadiran yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang> 60 15
Kehadiran staf di -70 : di bawah
lingkungan / di tempat harapan> 70 - 80 :
kerja 40 jam dalam sesuai harapan> 80 - 90
seminggu dan ada : di atas harapan> 90 -
bukti keberadaan 100 : istimewa
(dengan maksimal
keterlambatan / lebih
cepat pulang 5-6 jam
sebulan)
2. Inisiatif Cepat mengenali 3

masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif
3. Kehandalan Tugas rutin selesai 3

tepat waktu tanpa
kesalahan
4. Kepatuhan yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang 3
Kepatuhan adalah taat > 60 -70 : di bawah
pada aturan RS dan harapan
tata tertib > 70 - 80 : sesuai
kepegawaian harapan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 : istimewa
5. Kerjasama Selalu siap dan sering 3

memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
dan kritik dengan baik
6. Sikap Perilaku Antusias dengan 3
tugasnya, senantiasa
mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi dengan
pelanggan
Jumlah Perilaku 30
Total Nilai Kinerja Individu 100
Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ………………………
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
b) Interna
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM PENYAKIT DALAM
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1. Jumlah pasien yang Yang dimaksud Target ditentukan 8
dikerjakan di poliklinik adalah Jumlah rata- dengan cara
pada jam kerja rata pasien per hari menghitung jml pasien
yg dikerjakan oleh per hari layanan dalam
DPJP di poliklinik jam kerja dibagi jml
dalam jam kerja. dokter yang melayani.
Target disesuaikan
Rasio ideal
pemeriksaan dokter
25-30 pasien.
2. Jumlah pasien yang di- Yang dimaksud Target ditentukan 6

visite di rawat inap adalah Jumlah rata- dengan cara
rata pasien per hari menghitung jml pasien
yg di-visite oleh per hari dibagi jml
DPJP di rawat inap. dokter yang melayani.
Target disesuaikan
3. Jumlah pembimbingan Yang dimaksud Target dihitung dari 5
Co-ass/PPDS per hari adalah Jumlah rata- jumlah kegiatan diskusi
rata kegiatan diskusi yg dilaksanakan Co-
Co-ass/PPDS yang ass/PPDS yg
dilakukan melakukan
dosen/DPJP pada Penyakit dalam dibagi
hari kerja per kali jumlah dosen yg
pembimbingan melakukan
(termasuk bedside pembimbingan.
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan
logbook dosen.
4. Jumlah rekam medis Yang dimaksud Target dihitung dari 6

dan resume medis yang adalah Jumlah jumlah keseluruhan
ditulis lengkap rekam medis yg pasien yg dikerjakan
dilakukan pengisian oleh DPJP di rawat
tertulis lengkap inap dalam 1 bulan
(termasuk resume dibagi jumlah dokter di
medis) sejak pasien SMF Penyakit Dalam.
dirawat sampai
pulang oleh DPJP.
Kelengkapan rekam
medis sesuai dengan
ceklist KARS maupun
JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tingkat keberhasilan Yang dimaksud 80% 4
terapi NDDM bulan 1 adalah pasien
setelah terapi mendapatkan terapi
medikamentosa dan
diet untuk NIDDM,
maka gula darah
terkontrol dalam 1
bulan pasca terapi
2. Tidak ada kematian Yang dimaksud 100% 3
pasien DHF grade I-III adalah Pasien yg
sudah didiagnosis
DHF grade I-III pada
saat berada di RS
(baik di IGD, rawat
jalan maupun rawat
inap), harus selamat,
tidak boleh
meninggal.
3. Tidak ada infeksi pasca Yang dimaksud 100% 3
tindakan penyakit dalam adalah Pasien
setelah mengalami
tindakan invasif
eksternal maupun
internal di SMF
Penyakit Dalam
tidak ada infeksi 1-2
hari pasca tindakan
II. KOMPETENSI SDM
1. Pelatihan patient Yang dimaksud 100% 3
safety adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
patient safety dan
memiliki sertifikat yg
masih berlaku.
2. Pelatihan hand hygiene Yang dimaksud 100% 3

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
1. Pelayanan sesuai Yang dimaksud 100% 3
dengan PPK (Panduan adalah Pelayanan
Praktik Klinik) / CP medis yg diberikan
(Clinical Pathway) / SPO oleh DPJP telah
(Standar Prosedur sesuai dengan
Operasional) PPK/CP/SPO yang
berlaku di RS
masing-masing.
2. Laporan kejadian tidak Yang dimaksud Skor Nilai : 3
diharapkan adalah DPJP Laporan > 3 :
melaporkan kepada 100
atasan langsung Laporan 1 - 3 : 50
kegiatan pelayanan Tidak ada laporan : 0
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
1. Komplain tertulis dari Yang dimaksud < 2 komplain / bulan 3
pasien atau keluarga adalah Keluhan (persentase gradasi
pasien pasien/keluarga disesuaikan masing-
pasien terkait masing RS)
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.
2. Kepuasan konsumen Survey yg dilakukan > 70% 4

oleh tim survey
kepuasan pelanggan
(humas RS)
sehubungan dengan
pelayanan yg
diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
1. Kelengkapan rekam Yang dimaksud ≥ 90% 4
medik rawat inap dan adalah Rekam medik
rawat jalan dalam 24 jam dianggap lengkap
setelah pasien sesuai dengan
dipulangkan standar ceklist
akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan < 24
jam ke instalasi
rekam medik setelah
pasien pulang rawat.
2. Peresepan obat sesuai Yang dimaksud ≥ 90% 4

Formularium Nasional adalah DPJP menulis
resep obat kepada
pasien di RS yg ada
di Formularium
Nasional. Dihitung
per R/.
VI. PROFESIONALISME
1. Menghadiri morning Yang dimaksud Target dihitung dengan 4
report adalah Kegiatan jumlah kegiatan yg ada
medik/pelayanan/laporan ilmiah menyangkut di RS, diberikan
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.
2. Visite DPJP di ruang Yang dimaksud Target dihitung dengan 4

rawat inap setiap hari adalah DPJP wajib jumlah kegiatan yg ada
kerja ≤ jam 12.00 WIB melaksanakan visite di RS, diberikan
/ jawab konsul toleransi
pasien di ruang ketidakhadiran
rawat inap setiap berdasarkan
hari kerja ≤ jam konsensus.
12.00 WIB.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
1. Kehadiran yang dimaksud > 50 - 60 : kurang 15
adalah Kehadiran > 60 -70 : di bawah
staf di lingkungan / harapan
di tempat kerja 40 > 70 - 80 : sesuai
jam dalam seminggu harapan
dan ada bukti > 80 - 90 : di atas
keberadaan (dengan harapan
maksimal > 90 - 100 : istimewa
keterlambatan /
lebih cepat pulang
5-6 jam sebulan)
masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
4. Kepatuhan yang dimaksud > 50 - 60 : kurang> 60 3
adalah Kepatuhan -70 : di bawah
adalah taat pada harapan> 70 - 80 :
aturan RS dan tata sesuai harapan> 80 -
tertib kepegawaian 90 : di atas harapan>
90 - 100 : istimewa
5. Kerjasama Selalu siap dan 3
sering
memprakarsai
kerjasama dan
menerima
masukkan dan kritik
dengan baik
mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
c) Bedah
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM BEDAH
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
pada jam kerja rata pasien per hari menghitung jumlah
yg dikerjakan oleh pasien per hari layanan
DPJP di poliklinik dalam jam kerja dibagi
dalam jam kerja. jml dokter yang
melayani. Target
disesuaikan dengan
jumlah pasien di RS
masing-masing. Rasio
ideal pemeriksaan
dokter tanpa tindakan
dalam waktu 6 jam
adalah 1 : 25-30 pasien.

dioperasi adalah Jumlah rata- dengan cara
yg di-operasi oleh yg dioperasi per hari
DPJP di OK elektif dibagi jml dokter yang
melayani. Target
disesuaikan dengan
jumlah pasien di RS
masing-masing.
Co-ass/PPDS yang ass/PPDS yg melakukan
dilakukan kepaniteraan di bagian
pembimbingan oleh Bedah dibagi jumlah
dosen/DPJP pada dosen yg melakukan
hari kerja per kali pembimbingan.
pembimbingan
(termasuk bedside
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan
logbook dosen.

dan resume medis yang adalah Jumlah rekam jumlah keseluruhan
ditulis lengkap medis yg dilakukan pasien yg dikerjakan
pengisian tertulis oleh DPJP di rawat inap
lengkap (termasuk dalam 1 bulan dibagi
resume medis) sejak jumlah dokter di SMF
pasien dirawat Bedah.
sampai pulang oleh
DPJP. Kelengkapan
rekam medis sesuai
dengan ceklist KARS
maupun JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
pasien diatas meja adalah Pasien yang
operasi pada operasi sedang menjalankan
Bedah operasi bedah, tidak
ada yang meninggal
2. Tidak adanya kejadian Yang dimaksud 100% 3
salah posisi/benda atau adalah Pasien yang
alat tertinggal dalam sedang menjalankan
tindakan/ operasi bedah operasi, tidak terjadi
kesalahan identifikasi
tempat operasi/ tidak
ada benda atau alat
yang tertinggal pasca
operasi yang
dibuktikan rasa sakit/
foto rontgen pasca
operasi.
3. Tidak ada infeksi luka Yang dimaksud 100% 3
operasi pada operasi adalah Pasien setelah
bersih menjalankan operasi
kategori operasi
bersih bersifat elektif
tidak mengalami
infeksi pada bekas
sayatan/ bekas
operasinya dalam 1-3
hari pasca operasi.
II. KOMPETENSI SDM
mengikuti pelatihan
patient safety dan
masih berlaku.

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
berlaku di RS masing-
masing.
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.
2. Kepuasan konsumen Yang dimaksud > 70% 4

adalah Survey yg
dilakukan oleh tim
survey kepuasan
pelanggan (humas
RS) sehubungan
dengan pelayanan yg
diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan < 24
jam ke instalasi
rekam medik setelah
resep obat kepada
pasien di RS yg ada di
Formularium
Nasional. Dihitung
per R/.
VI. PROFESIONALISME
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.

jawab konsul pasien toleransi
di ruang rawat inap ketidakhadiran
setiap hari kerja ≤ berdasarkan
jam 12.00 WIB. konsensus.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
adalah Kehadiran staf > 60 -70 : di bawah
di lingkungan / di harapan
tempat kerja 40 jam > 70 - 80 : sesuai
dalam seminggu dan harapan
ada bukti keberadaan > 80 - 90 : di atas
(dengan maksimal harapan
keterlambatan / lebih > 90 - 100 : istimewa
sebulan)

masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
aturan RS dan tata sesuai harapan> 80 - 90
tertib kepegawaian : di atas harapan> 90 -
100 : istimewa

memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
dan kritik dengan
baik
mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
d) Obsgyn
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSMF OBSGYN
NILAI
DEFINISI BOBOT
NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN HASIL
OPERASIONAL (%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1. Jumlah pasien yang Yang dimaksud Target ditentukan dengan 8
dikerjakan di poliklinik adalah Jumlah cara menghitung jml pasien
pada jam kerja rata-rata pasien per hari layanan dalam jam
per hari yg kerja dibagi jml dokter yang
dikerjakan oleh melayani. Target
DPJP di disesuaikan dengan jumlah
poliklinik dalam pasien di RS masing-
jam kerja. masing. Rasio ideal
pemeriksaan dokter tanpa
tindakan dalam waktu 6
jam adalah 1 : 25-30
pasien.
2. Jumlah pasien yang Yang dimaksud Target ditentukan dengan 6

dioperasi adalahJumlah cara menghitung jml pasien
rata-rata pasien yg dioperasi per hari dibagi
per hari yg di- jml dokter yang melayani.
operasi oleh Target disesuaikan dengan
DPJP di OK jumlah pasien di RS
elektif masing-masing.
3. Jumlah pembimbingan Yang dimaksud Target dihitung dari jumlah 5
Co-ass/PPDS per hari adalah Jumlah kegiatan diskusi yg
rata-rata dilaksanakan Co-ass/PPDS
kegiatan diskusi yg melakukan kepaniteraan
Co-ass/PPDS di bagian Obsgyn dibagi
yang dilakukan jumlah dosen yg
pembimbingan melakukan pembimbingan.
oleh
dosen/DPJP
pada hari kerja
per kali
pembimbingan
(termasuk
bedside
teaching,
pembimbingan
di poliklinik,
pembimbingan
di rawat inap).
Dibuktikan
dengan tanda
tangan logbook
dosen.
4. Jumlah rekam medis yang dimaksud Target dihitung dari jumlah 6
dan resume medis yang adalah Jumlah keseluruhan pasien yg
ditulis lengkap rekam medis yg dikerjakan oleh DPJP di
dilakukan rawat inap dalam 1 bulan
pengisian dibagi jumlah dokter di
tertulis lengkap SMF Obsgyn.
(termasuk
resume medis)
sejak pasien
dirawat sampai
pulang oleh
DPJP.
Kelengkapan
rekam medis
sesuai dengan
ceklist KARS
maupun JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
pasien diatas meja adalah Pasien
operasi pada tindakan yang sedang
Sectio Caesaria menjalankan
operasi Sectio
Caesaria, tidak
ada yang
meninggal
benda atau alat tertinggal adalah Pasien
dalam tindakan/operasi yang sedang
kebidanan menjalankan
operasi
kebidanan,
tidak terjadi
benda atau alat
yang tertinggal
pasca operasi
yang dibuktikan
rasa sakit/ foto
rontgen pasca
operasi.
3. tidak adanya pasien Yang dimaksud 100% 3
operasi yang tidak adalah setiap
diberikan antibiotika pasien yang
profilaksis pada tindakan akan dilakukan
kebidanan operasi
kebidanan,
diberikan
antibiotik
profilaksis
sesuai
ketentuan yang
berlaku
II. KOMPETENSI SDM
safety adalah DPJP
telah mengikuti
pelatihan
patient safety
dan memiliki
sertifikat yg
masih berlaku.
adalah DPJP
telah mengikuti
pelatihan hand
hygiene dan
memiliki
sertifikat yg
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED
LEARNING
IMPROVEMENT
dengan PPK (Panduan adalah
Praktik Klinik) / CP Pelayanan
(Clinical Pathway) / SPO medis yg
(Standar Prosedur diberikan oleh
Operasional) DPJP telah
sesuai dengan
PPK/CP/SPO
yang berlaku di
RS masing-
masing.
diharapkan adalah DPJP Laporan > 3 : 100
melaporkan Laporan 1 - 3 : 50
kepada atasan Tidak ada laporan : 0
langsung
kegiatan
pelayanan
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan
secara tertulis
berupa KNC
(Kejadian
Nyaris Cidera),
adverse event,
sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pasien pasien/keluarga disesuaikan masing-masing
pasien terkait RS)
pelayanan
dokter yg
disampaikan
secara tertulis
kepada
manajemen RS.
adalah Survey
yg dilakukan
oleh tim survey
kepuasan
pelanggan
(humas RS)
sehubungan
dengan
pelayanan yg
diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1
bulan sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
medik rawat inap dan adalah Rekam
rawat jalan dalam 24 jam medik dianggap
setelah pasien lengkap sesuai
dipulangkan dengan standar
ceklist
akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan <
24 jam ke
instalasi rekam
medik setelah
pasien pulang
rawat.
Formularium Nasional adalah DPJP
menulis resep
obat kepada
pasien di RS yg
ada di
Formularium
Nasional.
Dihitung per R/.
VI. PROFESIONALISME
report adalah Kegiatan jumlah kegiatan yg ada di
medik/pelayanan/laporan ilmiah RS, diberikan toleransi
kematian menyangkut ketidakhadiran
multidisiplin yg berdasarkan konsensus.
bermanfaat utk
peningkatan
kompetensi
DPJP. Termasuk
pembahasan
permasalahan
pada pasien
(KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian
pasien pada
saat
mendapatkan
pelayanan
medis di RS.
2. Visite DPJP di ruang yang dimaksud Target dihitung dengan 4
rawat inap setiap hari adalah DPJP jumlah kegiatan yg ada di
kerja ≤ jam 12.00 WIB wajib RS, diberikan toleransi
melaksanakan ketidakhadiran
visite / jawab berdasarkan konsensus.
konsul pasien di
ruang rawat
inap setiap hari
kerja ≤ jam
12.00 WIB.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
adalah > 60 -70 : di bawah
Kehadiran staf harapan
di lingkungan / > 70 - 80 : sesuai harapan
di tempat kerja > 80 - 90 : di atas harapan
40 jam dalam > 90 - 100 : istimewa
seminggu dan
ada bukti
keberadaan
(dengan
maksimal
keterlambatan
/ lebih cepat
pulang 5-6 jam
sebulan)
2. Inisiatif Cepat 3
mengenali
masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan
saran korektif
3. Kehandalan Tugas rutin 3
selesai tepat
waktu tanpa
kesalahan
4. Kepatuhan yang dimaksud > 50 - 60 : kurang> 60 -70 3
adalah : di bawah harapan> 70 - 80
Kepatuhan : sesuai harapan> 80 - 90 :
adalah taat di atas harapan> 90 - 100 :
pada aturan RS istimewa
dan tata tertib
kepegawaian

sering
memprakarsai
kerjasama dan
menerima
masukkan dan
kritik dengan
baik
6. Sikap Perilaku Antusias 3
dengan
tugasnya,
senantiasa mau
membantu,
mampu dan
aktif
berkomunikasi
dengan
pelanggan
Jumlah Perilaku 30
Atasan Lini Langsung

Tim Penilai Kinerja Pegawai ………………………
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
e) Jantung
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM JANTUNG
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
Target disesuaikan
Rasio ideal
pemeriksaan dokter
25-30 pasien.

yg di-visite oleh DPJP per hari dibagi jml
di rawat inap. dokter yang melayani.
Target disesuaikan
Co-ass/PPDS yang ass/PPDS yg melakukan
dilakukan kepaniteraan di bagian
pembimbingan oleh Jantung dibagi jumlah
dosen/DPJP pada dosen yg melakukan
hari kerja per kali pembimbingan.
pembimbingan
(termasuk bedside
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan
logbook dosen.

pengisian tertulis oleh DPJP di rawat inap
lengkap (termasuk dalam 1 bulan dibagi
resume medis) sejak jumlah dokter di SMF
pasien dirawat Jantung.
sampai pulang oleh
DPJP. Kelengkapan
rekam medis sesuai
dengan ceklist KARS
maupun JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
pasien pada saat adalah pasien di
menjalankan treatmill rawat jalan yang
dirawat jalan menjalani
pemeriksaan
treatmill, tidak ada
yang meninggal
2. Tidak adanya kemtian Yang dimaksud 100% 3
kasus STEMI ≤ 24 jam, adalah pasien yang
akibat keterlambatan datang ke RS di IGD
pemberian thrombolitik maupun rawat jalan,
dalam keadaan MCI
tidak ada yang
meninggal akibat
pemberian
thrombolitik yang
terlambat. Hal ini
bisa disebabkan
karena tidak
terdeteksinya
penyakit tersebut.
3. tidak ada pasien yang Yang dimaksud 80% 3
tidak mendapatkan adalah setiap pasien
pemeriksaan yang datang ke klinik
echocardiografi, pada jantung dicurigai
pasien yang dicurigai adanya kelainan
kelainan Jantung jantung harus
dilakukan
echocardiografi pada
hari yang sama atau
minimal 1 x 24 jam
sejak pasien masuk
RS
II. KOMPETENSI SDM
mengikuti pelatihan
patient safety dan
masih berlaku.

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
masing.
2. Laporan kejadian tidak yang dimaksud Skor Nilai : 3
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.

adalah Survey yg
dilakukan oleh tim
survey kepuasan
pelanggan (humas
RS) sehubungan
dengan pelayanan yg
diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan < 24
jam ke instalasi
rekam medik setelah
resep obat kepada
pasien di RS yg ada di
Formularium
Nasional. Dihitung
per R/.
VI. PROFESIONALISME
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.

jawab konsul pasien toleransi
di ruang rawat inap ketidakhadiran
setiap hari kerja ≤ berdasarkan
jam 12.00 WIB. konsensus.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
1. Kehadiran yang dimaksud > 50 - 60 : kurang> 60 15
adalah Kehadiran staf -70 : di bawah
di lingkungan / di harapan> 70 - 80 :
tempat kerja 40 jam sesuai harapan> 80 - 90
dalam seminggu dan : di atas harapan> 90 -
ada bukti keberadaan 100 : istimewa
(dengan maksimal
keterlambatan / lebih
sebulan)

masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
4. Kepatuhan yang dimaksud > 50 - 60 : kurang 3
adalah Kepatuhan > 60 -70 : di bawah
adalah taat pada harapan
aturan RS dan tata > 70 - 80 : sesuai
tertib kepegawaian harapan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 : istimewa

memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
dan kritik dengan
baik
mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
f) Paru – Paru
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM PARU
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
Target disesuaikan
Rasio ideal
pemeriksaan dokter
25-30 pasien.

yg di-visite oleh DPJP per hari dibagi jml
di rawat inap. dokter yang melayani.
Target disesuaikan
Co-ass/PPDS per hari adalah Jumlah rata- jumlah kegiatan
rata kegiatan diskusi diskusi yg dilaksanakan
Co-ass/PPDS yang Co-ass/PPDS yg
dilakukan melakukan
dosen/DPJP pada Paru dibagi jumlah
hari kerja per kali dosen yg melakukan
(termasuk bedside
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan
logbook dosen.

pengisian tertulis oleh DPJP di rawat
lengkap (termasuk inap dalam 1 bulan
resume medis) sejak dibagi jumlah dokter di
pasien dirawat SMF Paru.
sampai pulang oleh
DPJP. Kelengkapan
rekam medis sesuai
dengan ceklist KARS
maupun JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tidak adanya Yang dimaksud 4
kebutaan/ketulian akibat adalah Setiap pasien
terapi TB jangka lama yang mendapatkan
terapi obat TB/ TB
MDR dalam jangka
lama dikonsulkan ke 90%
dokter Spesialis
Mata dan THT untuk
menskrining ESO
obat secara periodik.
2. Tidak adanya kematian Yang dimaksud 3
pada pasien dengan adalah setiap pasien
diagnosis asma curiga TB dilakukan
bronkhiale acut pemeriksaan Sputum
BTA baik yang di 100%
Gawat Darurat
maupun yang di
rawat jalan

keterlambatan adalah Pasien yang
pemberian antibiotika didiagnosis
dalam waktu 3 jam Pneumonia harus
100%
pertama setelah segera diberikan
didiagnosis Pneumonia antibiotik empiris
dalam waktu 3 jam
pertama
II. KOMPETENSI SDM
safety adalahDPJP telah
mengikuti pelatihan
patient safety dan
masih berlaku.

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
berlaku di RS
masing-masing.
2. Laporan kejadian tidak Yang dimaksud Skor Nilai : Laporan > 3 3
diharapkan adalah DPJP : 100Laporan 1 - 3
melaporkan kepada : 50Tidak ada laporan :
atasan langsung 0
kegiatan pelayanan
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.

adalah Survey yg
dilakukan oleh tim
survey kepuasan
pelanggan (humas
RS) sehubungan
dengan pelayanan yg
diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan < 24
jam ke instalasi
rekam medik setelah

resep obat kepada
pasien di RS yg ada
di Formularium
Nasional. Dihitung
per R/.
VI. PROFESIONALISME
1. Menghadiri morning Yang dimaksud Target dihitung 4
report adalah Kegiatan dengan jumlah
medik/pelayanan/laporan ilmiah menyangkut kegiatan yg ada di RS,
kematian multidisiplin yg diberikan toleransi
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.
2. Visite DPJP di ruang Yang dimaksud Target dihitung 4

rawat inap setiap hari adalah DPJP wajib dengan jumlah
kerja ≤ jam 12.00 WIB melaksanakan visite kegiatan yg ada di RS,
/ jawab konsul diberikan toleransi
12.00 WIB.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
keterlambatan /
lebih cepat pulang 5-
6 jam sebulan)
masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 : istimewa
sering memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
dan kritik dengan
baik

mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
g) Anastesi
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM ANESTESI
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1. Jumlah pasien yang Yang dimaksud adalah Target ditentukan 8
dilakukan induksi pada Jumlah rata-rata dengan cara
operasi elektif pasien per hari yang menghitung jml pasien
dilakukan induksi pada yang akan dilakukan
operasi elektif oleh operasi elektif per hari
DPJP di OK dalam jam layanan dalam jam
kerja. kerja dibagi jml dokter
yang melayani. Target
disesuaikan dengan
jumlah pasien yang
akan dioperasi di RS
masing-masing.
2. Jumlah pasien yang di- Yang dimaksud adalah Target ditentukan 6

visite pre operasi di rawat Jumlah rata-rata dengan cara
inap pasien per hari yg menghitung jml pasien
divisite pre operasi pre operasi di rawat
oleh DPJP di rawat inap per hari dibagi jml
inap dokter yang melayani.
Target disesuaikan
3. Jumlah pembimbingan Yang dimaksud adalah Target dihitung dari 5
Co-ass/PPDS per hari Jumlah rata-rata jumlah kegiatan
kegiatan diskusi Co- diskusi yg
ass/PPDS yang dilaksanakan Co-
dilakukan ass/PPDS yg
pembimbingan oleh melakukan
dosen/DPJP pada hari kepaniteraan di bagian
kerja per kali Anestesi dibagi jumlah
pembimbingan dosen yg melakukan
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan logbook
dosen.
4. Jumlah rekam medis Yang dimaksud adalah Target dihitung dari 6

dan resume medis yang Jumlah rekam medis jumlah keseluruhan
ditulis lengkap yg dilakukan pengisian pasien yg dikerjakan
tertulis lengkap oleh DPJP di rawat
(termasuk resume inap dalam 1 bulan
medis) sejak pasien dibagi jumlah dokter
dirawat sampai pulang di SMF Anestesi.
oleh DPJP.
Kelengkapan rekam
medis sesuai dengan
ceklist KARS maupun
JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. tidak terjadinya vagal Yang dimaksud adalah 100% 3
reflek pada tindakan DPJP pada saat
intubasi melakukan intubasi
pasien, tidak terjadi
tanda-tanda vagal
reflek
2. Tidak adanya kejadian Yang dimaksud adalah 100% 3
gigi patah/gigi tanggal dokter Spesialis
pada intubasi, ekstubasi anestesi pada saat
melaksanakan
intubasi/ekstubasi
3. Tidak adanya kejadian Yang dimaksud adalah 100% 2
defisit neurologis pada pasien setelah sadar
anestesi umum dari tindakan anestesi
umum oleh dokter
Spesialis anestesi tidak
terjadi kelumpuhan
partial maupun total
II. KOMPETENSI SDM

1. Pelatihan patient Yang dimaksud adalah 100% 3
safety DPJP telah mengikuti
pelatihan patient
safety dan memiliki
sertifikat yg masih
berlaku.
2. Pelatihan hand hygiene Yang dimaksud adalah 100% 3

DPJP telah mengikuti
pelatihan hand
hygiene dan memiliki
sertifikat yg masih
berlaku.
III. PRACTICE BASED
LEARNING
IMPROVEMENT
1. Pelayanan sesuai Yang dimaksud adalah 100% 3
masing.
diharapkan DPJP melaporkan Laporan > 3 :
kepada atasan 100
langsung kegiatan Laporan 1 - 3 : 50
pelayanan medis yg Tidak ada laporan : 0
terjadi kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
1. Komplain tertulis dari Yang dimaksud adalah < 2 komplain / bulan 4
pasien atau keluarga Keluhan (persentase gradasi
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.
Survey yg dilakukan
oleh tim survey
kepuasan pelanggan
(humas RS)
sehubungan dengan
pelayanan yg
diberikan oleh dokter.
Survey dilakukan 1
bulan sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
1. Kelengkapan rekam Yang dimaksud adalah ≥ 90% 4
medik rawat inap dan Rekam medik
setelah pasien sesuai dengan standar
dipulangkan ceklist akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan < 24 jam
ke instalasi rekam
medik setelah pasien
pulang rawat.
2. Peresepan obat sesuai Yang dimaksud adalah ≥ 90% 4

Formularium Nasional DPJP menulis resep
obat kepada pasien di
RS yg ada di
Formularium Nasional.
Dihitung per R/.
VI. PROFESIONALISME
1. Menghadiri morning Yang dimaksud adalah Target dihitung 4
report Kegiatan ilmiah dengan jumlah
medik/pelayanan/laporan menyangkut kegiatan yg ada di RS,
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
saat mendapatkan
pelayanan medis di RS.
2. Visite DPJP di ruang Yang dimaksud adalah Target dihitung 4

rawat inap setiap hari DPJP wajib dengan jumlah
kerja ≤ jam 12.00 WIB melaksanakan visite / kegiatan yg ada di RS,
jawab konsul pasien di diberikan toleransi
ruang rawat inap ketidakhadiran
setiap hari kerja ≤ jam berdasarkan
12.00 WIB. konsensus.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
1. Kehadiran yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang 15
Kehadiran staf di > 60 -70 : di bawah
lingkungan / di tempat harapan
kerja 40 jam dalam > 70 - 80 : sesuai
seminggu dan ada harapan
bukti keberadaan > 80 - 90 : di atas
sebulan)

masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
4. Kepatuhan yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang> 60 3
Kepatuhan adalah taat -70 : di bawah
pada aturan RS dan harapan> 70 - 80 :
tata tertib sesuai harapan> 80 -
kepegawaian 90 : di atas harapan>
90 - 100 : istimewa

memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
mau membantu,
mampu dan aktif
pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
h) Mata
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM MATA
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
Target disesuaikan
Rasio ideal
pemeriksaan dokter
25-30 pasien.

dioperasi elektif adalah Jumlah rata- dengan cara
melayani. Target
disesuaikan dengan
jumlah pasien di RS
masing-masing.
rata kegiatan diskusi diskusi yg
Co-ass/PPDS yang dilaksanakan Co-
dosen/DPJP pada kepaniteraan di bagian
hari kerja per kali Mata dibagi jumlah
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan
logbook dosen.

(termasuk resume dibagi jumlah dokter
medis) sejak pasien di SMF Mata.
dirawat sampai
pulang oleh DPJP.
Kelengkapan rekam
medis sesuai dengan
ceklist KARS
maupun JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tidak adanya kebutaan Yang dimaksud 100% 3
pasien operasi pada adalah Pasien yang
durante/pasca operasi menjalani operasi
katarak katarak, tidak ada
yang mengalami
kebutaan yang
bukan diakibatkan
kelainan
organik/sistemik
sebelumnya
salah posisi/ salah operasi adalah Pasien yang
dalam tindakan/ operasi sedang menjalankan
mata operasi, tidak terjadi
kesalahan
identifikasi tempat
operasi/ tidak ada
salah posisi pasca
operasi.
3. Tidak adanya pasien Yang dimaksud 90% 2

yang tidak dilakukan adalah Setiap pasien
pemeriksaan tonometri dengan kelainan
pada pasien curiga curiga
glaukoma / usia tua/usia glaukoma/usia
> 40 tahun / minus tinggi tua/usia >40
> -6 tahun/minus tinggi >
-6
II. KOMPETENSI SDM

mengikuti pelatihan
patient safety dan
masih berlaku.

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
berlaku di RS
masing-masing.
atasan langsung 0
kegiatan pelayanan
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.

adalah Survey yg
dilakukan oleh tim
survey kepuasan
pelanggan (humas
RS) sehubungan
dengan pelayanan
yg diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan < 24
jam ke instalasi
rekam medik
setelah pasien
pulang rawat.
resep obat kepada
pasien di RS yg ada
di Formularium
Nasional. Dihitung
per R/.
VI. PROFESIONALISME
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.
12.00 WIB.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
keterlambatan /
lebih cepat pulang
5-6 jam sebulan)

masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 : istimewa
sering
memprakarsai
kerjasama dan
menerima
masukkan dan kritik
dengan baik
mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
i) Saraf
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM SARAF
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
Target disesuaikan
Rasio ideal
pemeriksaan dokter
25-30 pasien.
Target disesuaikan
dilakukan melakukan
dosen/DPJP pada Saraf dibagi jumlah
(termasuk bedside
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan
logbook dosen.

medis) sejak pasien SMF Saraf.
dirawat sampai
pulang oleh DPJP.
Kelengkapan rekam
medis sesuai dengan
ceklist KARS
maupun JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
keterlambatan deteksi adalah pasien yang
dini pada peningkatan dicurugai dari
tekanan intra kranial anamnnesa terdapat
tekanan intra kranial
meningkat, maka
dilakukan
pemeriksaan
Funduscopi untuk
melihat adanya
papil edema
bilateral
(Funduscopi > +3 D))
2. Tidak adanya Yang dimaksud 90% 2
keterlambatan deteksi adalah pasien yang
secara dini pada stroke dicurigai dari
haemorraghik pada anamnesa terdapat
pasien dengan kesadaran keluhan cephalgia
baik dengan keluhan hebat atau vertigo,
cefalgia hebat atau maka dilakukan
vertigo dalam waktu ≤ 24 skrining
jam pemeriksaan untuk
diagnosis stroke
haemorrhagik
3. Tidak ada Yang dimaksud 90% 2
keterlambatan adalah pada pasien
Pemberian terapi stroke non
trombolitik pada pasien haemorrhagik harus
stroke non hemoragik segera diberikan
akut ≤ 6 jam terapi trombolitik
sebelum 6 jam
II. KOMPETENSI SDM

mengikuti pelatihan
patient safety dan
masih berlaku.

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED
LEARNING
IMPROVEMENT
berlaku di RS
masing-masing.

atasan langsung 0
kegiatan pelayanan
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.
adalah Survey yg
dilakukan oleh tim
survey kepuasan
pelanggan (humas
RS) sehubungan
dengan pelayanan
yg diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan < 24
jam ke instalasi
rekam medik
setelah pasien
pulang rawat.
resep obat kepada
pasien di RS yg ada
di Formularium
Nasional. Dihitung
per R/.
VI. PROFESIONALISME
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.

12.00 WIB.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
keterlambatan /
lebih cepat pulang
5-6 jam sebulan)
masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 : istimewa

sering
memprakarsai
kerjasama dan
menerima
masukkan dan kritik
dengan baik
mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
j) Radiologi
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM RADIOLOGI
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1. Jumlah foto pasien Yang dimaksud adalah Target ditentukan 8
yang dilakukan ekspertise Jumlah rata-rata foto dengan cara
di rawat jalan pada jam pasien per hari yg menghitung jml
kerja dilakukan ekspertise di foto pasien per
rawat jalan dalam jam hari layanan dalam
kerja. jam kerja dibagi
jml dokter yang
melayani. Target
disesuaikan
dengan jumlah
pasien di RS
masing-masing.
2. Jumlah foto pasien Yang dimaksud adalah Target ditentukan 6
yang diekspertise di luar Jumlah rata-rata foto dengan cara
jam kerja (pemeriksaan pasien per hari yg menghitung jml
cito radiologi) dilakukan ekspertise di foto cito pasien per
luar jam kerja. hari dibagi jml
dokter yang
melayani. Target
disesuaikan
dengan jumlah
pasien di RS
masing-masing.
3. Jumlah pembimbingan Yang dimaksud adalah Target dihitung 5
Co-ass/PPDS per hari Jumlah rata-rata dari jumlah
kegiatan diskusi Co- kegiatan diskusi yg
ass/PPDS yang dilaksanakan Co-
dosen/DPJP pada hari kepaniteraan di
kerja per kali bagian Radiologi
pembimbingan dibagi jumlah
(termasuk bedside dosen yg
teaching, melakukan
pembimbingan di pembimbingan.
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan logbook
dosen.
4. Jumlah foto yang Yang dimaksud adalah Target dihitung 6
dilakukan ekspertise Jumlah foto yg dari jumlah
ditulis lengkap dan jelas, dilakukan ekspertise keseluruhan foto
dengan komputer. yang tertulis lengkap yg diekspertise
dan jelas dengan dalam 1 bulan
menggunakan dibagi jumlah
komputer. Data di dokter di SMF
komputer tersimpan Radiologi.
dengan baik dan dapat
diakses oleh para
pihak yg
membutuhkan.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tidak adanya Yang dimaksud adalah 80% 3
kesalahan dalam Setiap pemeriksaan
pembacaan Foto/ hasil radiologi diekspertise
radiologi pada oleh dokter Spesialis
pemeriksaan Radiologi sesuai
radiodiagnostik dengan diagnosis
klinisnya.
2. tidak adanya Hasil Yang dimaksud adalah 80% 2
ekspertise radiologi kritis Setiap pemeriksaan
yang tidak dilaporkan ke radiologi kritis (cito)
DPJP pengirim ≤ 1 jam harus sudah
diekspertise oleh
radiolog dan
dilaporkan ke DPJP
pengirim ≤ 1 jam
3. Tidak adanya Yang dimaksud adalah 100% 2
keterlambatan Pasien disuntik
penanganan anafilaktik kontras akan
syok akibat pemeriksaan dilakukan
radiologi dengan pemeriksaan radiologi,
kontras/fluorescence mengalami anafilaktik
syok, ditangani secara
cepat 2-5 menit
II. KOMPETENSI SDM
1. Pelatihan patient Yang dimaksud adalah 100% 4
safety DPJP telah mengikuti
pelatihan patient
safety dan memiliki
sertifikat yg masih
berlaku.
2. Pelatihan hand hygiene Yang dimaksud adalah 100% 4

DPJP telah mengikuti
pelatihan hand
hygiene dan memiliki
sertifikat yg masih
berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
masing.
diharapkan DPJP melaporkan Laporan > 3
kepada atasan : 100
langsung kegiatan Laporan 1 - 3
pelayanan medis yg : 50
terjadi kejadian tidak Tidak ada laporan :
diharapkan secara 0
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
1. Komplain tertulis dari Yang dimaksud < 2 komplain / 4
pasien atau keluarga Keluhan bulan (persentase
pasien pasien/keluarga gradasi disesuaikan
pasien terkait masing-masing RS)
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.

Survey yg dilakukan
oleh tim survey
kepuasan pelanggan
(humas RS)
sehubungan dengan
pelayanan yg
diberikan oleh dokter.
Survey dilakukan 1
bulan sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
1. Hasil ekspertise ditulis Yang dimaksud adalah 100% 4
lengkap dengan semua hasil ekspertise
komputer oleh Dokter pemeriksaan radiologi
Spesialis radiologi ditulis lengkap dengan
komputer oleh Dokter
Spesialis radiologi
sebelum diserahkan
kepada DPJP
pengirim/pasien
2. Melakukan Informed Yang dimaksud adalah 100% 4
Concent pada setiap pasien yang
pemeriksaan intervensi akan dilakukan
radiodiagnostik pemeriksaan
intervensi
radiodiagnostik, maka
terlebih dahulu harus
diberikan Informed
Concent
VI. PROFESIONALISME
1. Menghadiri morning Yang dimaksud adalah Target dihitung 3
report Kegiatan ilmiah dengan jumlah
medik/pelayanan/laporan menyangkut kegiatan yg ada di
kematian multidisiplin yg RS, diberikan
bermanfaat utk toleransi
peningkatan ketidakhadiran
kompetensi DPJP. berdasarkan
Termasuk konsensus.
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
saat mendapatkan
pelayanan medis di
RS.
2. Menghadiri Rapat Tim Yang dimaksud adalah Target dihitung 3

dalam penatalaksanaan dokter spesialis dengan jumlah
pasien secara radiologi menghadiri kegiatan yg ada di
komprehensif bersama Rapat Tim dalam RS, diberikan
DPJP terkait penatalaksanaan toleransi
pasien secara ketidakhadiran
komprehensif berdasarkan
bersama DPJP terkait konsensus.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
1. Kehadiran yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang 15
Kehadiran staf di > 60 -70 : di
lingkungan / di tempat bawah harapan
kerja 40 jam dalam > 70 - 80 : sesuai
seminggu dan ada harapan
bukti keberadaan > 80 - 90 : di atas
keterlambatan / lebih > 90 - 100 :
cepat pulang 5-6 jam istimewa
sebulan)

masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
4. Kepatuhan yang dimaksud adalah > 50 - 60 : kurang 3
Kepatuhan adalah taat > 60 -70 : di
pada aturan RS dan bawah harapan
tata tertib > 70 - 80 : sesuai
kepegawaian harapan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 :
istimewa
memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
mau membantu,
mampu dan aktif
pelanggan
Jumlah Perilaku 30
……………………………………
…………………………………………. …….
NIP.
NIP. …………………………………. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
k) THT
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM THT
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
Target disesuaikan
Rasio ideal
pemeriksaan dokter
25-30 pasien.

dioperasi elektif adalah Jumlah rata- dengan cara
melayani. Target
disesuaikan dengan
jumlah pasien di RS
masing-masing.
Co-ass/PPDS yang ass/PPDS yg
dilakukan melakukan
dosen/DPJP pada THT dibagi jumlah
(termasuk bedside
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan
logbook dosen.

medis) sejak pasien SMF THT.
dirawat sampai
pulang oleh DPJP.
Kelengkapan rekam
medis sesuai dengan
ceklist KARS maupun
JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
pasien diatas meja adalah Pasien yang
operasi pada operasi THT sedang menjalankan
operasi bedah, tidak
ada yang meninggal
salah posisi/salah operasi adalah Pasien yang
dalam tindakan/ operasi sedang menjalankan
THT operasi, tidak terjadi
kesalahan
identifikasi tempat
operasi/ tidak terjadi
salah operasi.
3. tidak adanya pasien Yang dimaksud 100% 2
yang tidak dilakukan adalah setiap pasien
pemeriksaan Telinga, yang datang ke
Hidung dan tenggorokan rawat jalan/IGD
yang datang ke poliklinik maupun di rawat
THT dan yang inap harus dilakukan
dikonsulkan di rawat pemeriksaan
inap/IGD Telinga, Hidung dan
Tenggorokan
II. KOMPETENSI SDM
mengikuti pelatihan
patient safety dan
masih berlaku.

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
berlaku di RS
masing-masing.
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.

adalah Survey yg
dilakukan oleh tim
survey kepuasan
pelanggan (humas
RS) sehubungan
dengan pelayanan yg
diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
akreditasi KARS
maupun JCI
dikembalikan < 24
jam ke instalasi
rekam medik setelah

resep obat kepada
pasien di RS yg ada
di Formularium
Nasional. Dihitung
per R/.
VI. PROFESIONALISME
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.

kerja ≤ jam 12.00 WIB melaksanakan visite di RS, diberikan
/ jawab konsul toleransi
12.00 WIB.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
keterlambatan /
6 jam sebulan)
masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
90 - 100 : istimewa
sering memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
dan kritik dengan
baik

mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
l) Gigi
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM GIGI
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
Target disesuaikan
Rasio ideal
pemeriksaan dokter
25-30 pasien.

Target disesuaikan
hari kerja per kali Gigi dibagi jumlah
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan
logbook dosen.

(termasuk resume dibagi jumlah dokter
medis) sejak pasien di SMF Gigi.
dirawat sampai
pulang oleh DPJP.
Kelengkapan rekam
medis sesuai
dengan ceklist KARS
maupun JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tidak adanya Yang dimaksud 100% 3
tertinggalnya sisa akar adalah pasien yang
pada ekstraksi gigi dilakukan ekstraksi
gigi, tidak ada akar
gigi yang tertinggal
2. Tidak adanya kejadian Yang dimaksud 100%
salah cabut pada adalah pasien
tindakan ekstraksi gigi dilakukan ekstraksi
gigi tidak ada
kesalahan dalam
penentuan lokasi
gigi yang akan
dicabut
Yang dimaksud 100%
adalah pasien yang
dilakukan tindakan
dimulut ( cabut gigi,
3. Tidak adanya infeksi
pemasangan beckel,
mulut/gigi/ginggiva 1 hari
pemasangan gigi
pasca tindakan oral
palsu, dll) tidak ada
infeksi 1-3 hari
pasca tindakan
II. KOMPETENSI SDM

mengikuti pelatihan
patient safety dan
memiliki sertifikat
yg masih berlaku.

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
memiliki sertifikat
yg masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
berlaku di RS
masing-masing.
medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.

adalah Survey yg
dilakukan oleh tim
survey kepuasan
pelanggan (humas
RS) sehubungan
dengan pelayanan
yg diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
medik rawat inap dan adalah Rekam
rawat jalan dalam 24 jam medik dianggap
setelah pasien lengkap sesuai
dipulangkan dengan standar
ceklist akreditasi
KARS maupun JCI
dikembalikan < 24
jam ke instalasi
rekam medik
setelah pasien
pulang rawat.
resep obat kepada
pasien di RS yg ada
di Formularium
Nasional. Dihitung
per R/.
VI. PROFESIONALISME
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.
12.00 WIB.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
jam dalam harapan
seminggu dan ada > 80 - 90 : di atas
bukti keberadaan harapan
(dengan maksimal > 90 - 100 : istimewa
keterlambatan /
lebih cepat pulang
5-6 jam sebulan)

masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 : istimewa

sering
memprakarsai
kerjasama dan
menerima
masukkan dan
kritik dengan baik
tugasnya,
senantiasa mau
membantu, mampu
dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
m) Patologi Klinik
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM PATOLOGI KLINIK
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1. Jumlah pemeriksaan Jumlah rata-rata Target ditentukan 8
specimen pasien yang pemeriksaan dengan cara
dikerjakan di spesimen per hari menghitung jml pasien
laboratorium Patologi dalam 1 bulan yg per hari layanan dalam
Klinik dan di dikerjakan/divalidasi jam kerja dibagi jml
ekspertise/divalidasi oleh oleh dokter Patologi dokter yang melayani.
dokter Spesialis Patologi Klinik dalam jam Target disesuaikan
Klinik pada jam kerja kerja. dengan jumlah
pemeriksaan spesimen
2. Jumlah pemeriksaan Yang dimaksud Target ditentukan 6

specimen pasien yang adalah Jumlah rata- dengan cara
dikerjakan di rata pemeriksaan menghitung jumlah
laboratorium Patologi specimen pasien pemeriksaan spesimen
Klinik dan di ekspertise perhari dalam 1 per hari dalam 1 bulan
oleh dokter Specialis bulan yang dibagi jumlah dokter
Patologi Klinik diluar jam dikerjakan di yang melayani. Target
kerja laboratorium disesuaikan dengan
Patologi Klinik dan di jumlah pemeriksaan
validasi oleh dokter spesimen di RS
Specialis Patologi masing-masing.
Klinik diluar jam kerja
hari kerja per kali Psikiatri dibagi jumlah
Dibuktikan dengan pembimbingan.
tanda tangan
logbook dosen.
4. Jumlah hasil ekspertise Yang dimaksud Target dihitung dari 6

yang ditulis lengkap oleh adalah Jumlah rata- jumlah keseluruhan
dokter Spesialis Patologi rata perhari hasil spesimen yg divalidasi
Klinik pemeriksaan oleh dokter Spesialis
spesimen di Patologi Klinik dalam 1
laboraatorium bulan dibagi jumlah
Patologi Klinik yang dokter di SMF Patologi
diekspertise ditulis Klinik
lengkap dengan
menggunakan
komputer dan
divalidasi oleh dokter
Spesialis Patologi
Klinik
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tidak adanya yang dimaksud 100% 3
kesalahan pembacaan adalah pembacaan
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
specimen di laboratorium laboratorium
Patologi Klinik setelah Patologi Klinik oleh
divalidasi oleh dokter dokter spesialis
Spesialis Patologi Klinik Patologi Klinik tidak
ada yang salah.
2. Tidak adanya yang dimaksud 90%
keterlambatan hasil adalah hasil
ekspertise pemeriksaan ekspertise
specimen laboratorium pemeriksaan
Patologi klinik yang laboratorium
divalidasi oleh dokter Patologi Klinik oleh
Spesialis Patologi klinik dokter spesialis
Patologi Klinik harus
≤ 2 jam
Yang dimaksud 80%

adalah hasil
3. Tidak adanya ekspertise kritis
keterlambatan pelaporan pemeriksaan
hasil ekspertise kritis laboratorium
pemeriksaan specimen Patologi Klinikyang
Laboratorium Patologi dilaporkan oleh DPJP
Klinik oleh dokter Patologi Klinik ke
Spesialis Patologi Klinik ke DPJP pengirim harus
DPJP Pengirim ≤ 30 menit
II. KOMPETENSI SDM

mengikuti pelatihan
patient safety dan
masih berlaku.

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
masing.

medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pasien pasien/keluarga ditentukan masing-
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.

adalah Survey yg
dilakukan oleh tim
survey kepuasan
pelanggan (humas
RS) sehubungan
dengan pelayanan yg
diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
1. Hasil ekspertise Yang dimaksud 100% 4
pemeriksaan adalah semua hasil
laboratorium Patologi ekspertise
Klinik di tulis lengkap pemeriksaan
dengan komputer dan laboratorium
divalidasi oleh dokter Patologi Klinik di tulis
Spesialis Patologi Klinik lengkap dalam
formulir dengan
komputer dan
sebelum diserahkan
kepada DPJP
pengirim/pasien,
sudah divalidasi oleh
dokter Spesialis
Patologi Klinik
2. Pemeriksaan Yang dimaksud 100% 5
mikroskopis dilakukan adalah semua
oleh dokter Spesialis pemeriksaan
Patologi Klinik hapusan spesimen
secara mikroskopis
dilakukan oleh dokter
spesialis patologi
klinik
VI. PROFESIONALISME
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.
2. Menghadiri Rapat Tim Yang dimaksud Target dihitung 5
dalam penatalaksanaan adalah doter spesialis dengan jumlah
pasien secara patologi klinik kegiatan yg ada di RS,
komprehensif bersama menghadiri Rapat diberikan toleransi
DPJP terkait Tim dalam ketidakhadiran
penatalaksanaan berdasarkan
pasien secara konsensus.
komprehensif
bersama DPJP terkait
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
adalah Kehadiran staf > 60 -70 : di bawah
di lingkungan / di harapan
tempat kerja 40 jam > 70 - 80 : sesuai
dalam seminggu dan harapan
ada bukti keberadaan > 80 - 90 : di atas
sebulan)

masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
90 - 100 : istimewa
memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
dan kritik dengan
baik

mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
n) Rehabilitasi Medik
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA : KSM REHABILITASI MEDIK
NILAI
BOBOT
(%)
KINERJA
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1. Jumlah pasien yang yang dimaksud Target ditentukan 8
Target disesuaikan

Target disesuaikan
dilakukan melakukan
dosen/DPJP pada Psikiatri dibagi jumlah
(termasuk bedside
teaching,
pembimbingan di
poliklinik,
pembimbingan di
rawat inap).
Dibuktikan dengan
tanda tangan
logbook dosen.

yang ditulis lengkap adalah Jumlah jumlah keseluruhan
rekam medis yg pasien yg dikerjakan
sejak pasien dirawat dibagi jumlah dokter di
dilakukan SMF rehab medik.
pengkajian
perencanaan
Rehabilitasi Medik
sampai
pulang/berobat
jalan oleh dokter
Spesialis Fisik dan
Rehabilitasi Medik.
Kelengkapan rekam
medis sesuai dengan
ceklist KARS maupun
JCI.
Jumlah Kuantitas 25
B KUALITAS
I. PATIENT CARE
1. Tidak adanya kulit Yang dimaksud 100% 3
pasien yang terbakar adalah pasien yang
akibat terapi termal dilakukan terapi
termal tidak
terdapat keadaan
kulit kemerahan,
melepuh, karena
kesalahan dosis atau
jarak penyinaran
2. Tidak adanya pasien Yang dimaksud 100%
yang akan menjalani adalah pasien yang
terapi rehabilitasi medik dilakukan terapi
yang tidak dilakukan rehabilitasi medik
pengkajian dulu oleh dilakukan
dokter Spesialis pengkajian dulu oleh
Rehabilitasi Medik dokter spesialis
rehabilitasi medik
3. Ketepatan pengkajian Yang dimaksud 100%

awal dengan tindakan adalah kesuaian
rehabilitasi Medik anatara pengkajian
awal oleh dokter
spesialis rehabilitasi
medik dengan
tindakan rehabilitasi
medik yang
dilakukan oleh fisio
terapis.
II. KOMPETENSI SDM
mengikuti pelatihan
patient safety dan
masih berlaku.

adalah DPJP telah
mengikuti pelatihan
hand hygiene dan
masih berlaku.
III. PRACTICE BASED

LEARNING
IMPROVEMENT
1. Pelayanan sesuai yang dimaksud 100% 4
berlaku di RS
masing-masing.

medis yg terjadi
kejadian tidak
diharapkan secara
tertulis berupa KNC
(Kejadian Nyaris
Cidera), adverse
event, sentinel.
IV. KETRAMPILAN
INTERPERSONAL DAN
KOMUNIKASI
pasien pasien/keluarga tergantung RS masing-
pasien terkait masing)
pelayanan dokter yg
disampaikan secara
tertulis kepada
manajemen RS.

adalah Survey yg
dilakukan oleh tim
survey kepuasan
pelanggan (humas
RS) sehubungan
dengan pelayanan
yg diberikan oleh
dokter. Survey
dilakukan 1 bulan
sekali.
V. PRAKTIK BERBASIS
SISTEM
1. Hasil pengkajian Yang dimaksud 100% 4
rencana terapi baik adalah dokter
jumlah tindakan dan spesialis rehabilitasi
waktu, ditulis lengkap di medik melakukan
Rekam Medik sebelum pengkajian tentang
pasien dilakukan perencanaan terapi,
rehabilitasi medik jumlah tindakan,
dosis dan waktu
tindakan yang akan
dilakukan oleh
fisioterpis ditulis
lengkap di rekam
medik, sebelum
pasien menjalani
terapi rehabilitasi
medik
2. Setiap pasien dilakukan yang dimaksud 100% 5
Informed Concent adalah setiap pasien
sebelum dilakukan yang dilakukan
tindakan rehabilitasi tindakan rehabilitasi
medik medik dilakukan
informed concent
dulu sebelum
dilakukan tindakan
rehabilitasi medik
VI. PROFESIONALISME
Termasuk
pembahasan
permasalahan pada
pasien (KTD) serta
kasus-kasus yg
menimbulkan
kematian pasien
pada saat
mendapatkan
pelayanan medis di
RS.
2. menjawab konsul di Yang dimaksud Target dihitung 5

ruang rawat inap setiap adalah DPJP wajib dengan jumlah
hari kerja ≤ jam 12.00 melaksanakan visite kegiatan yg ada di RS,
WIB / jawab konsul diberikan toleransi
12.00 WIB.
Jumlah Kualitas 45
C PERILAKU
keterlambatan /
6 jam sebulan)
masalah dan
memprakarsai
mengupayakan
tindakan dan saran
korektif

tepat waktu tanpa
kesalahan
> 80 - 90 : di atas
harapan
> 90 - 100 : istimewa

sering memprakarsai
kerjasama dan
menerima masukkan
dan kritik dengan
baik

mau membantu,
mampu dan aktif
berkomunikasi
dengan pelanggan
Jumlah Perilaku 30
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
3. PENILAIAN NURSE
a) Perawat Pelaksana (N1)
PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 1
NAMA :
NIP :
: Perawat Pelaksana (ascociate)
JABATAN (N1) – PK1
UNIT KERJA :
Nilai
Bobot
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian Hasil
(%)
Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 30 0.00%
dirawat/jumlah
pasien yang
dilayani/jumlah
pasien yang dilakukan
tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas 30 0.00%
B KUALITAS
1) Pengkajian : Melakukan pengkajian 100 5 0.00%
Mengumpulkan data secara lengkap dan sesuai
pasien target waktu
2) Menentukan masalah - Masalah Keperawatan 100 3 0.00%
keperawatan dan ditentukan berdasarkan
rencana keperawatan data yang didapat
berdasarkan prioritas - Membuat rumusan
masalah keperawatan dan
menentukan prioritas
masalah secara tepat
3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 100 2 0.00%

keperawatan keperawatan dengan
target waktu terukur
4) Implementasi - Melakukan tindakan 100 10 0.00%
keperawatan keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan
yang terdiri dari
kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan
serta kemampuan lain-
lain (2 tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan
pasien dan keluarga, tim
kesehatan lainnya
5) Mengevaluasi - Mengevaluasi respon 100 3 0.00%

keberhasilan tindakan pasien selama melakukan
tindakan keperawatan
- Melakukan evaluasi
secara komprehensif
6) Melakukan - Kejelasan tulisan dan 100 5 0.00%
pendokumentasian kelengkapan
keperawatan dokumentasi- Pencatatan
respon pasien-
Dokumentasi terapi
medikasi, tindakan medik
dan tindakan
keperawatan
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identifikasi 100 3 0.00%
Keselamatan Pasien pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi
dan Pasien yang akan
dilakukan pembedahan
atau prosedur lain yang
terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan
pasca tindakan
8) Menerapkan indikator - Meningkatkan 100 3 0.00%
mutu pelayanan Keamanan Pemakaian
keperawatan Obat yang Memerlukan
Kewaspadaan Tinggi
- Mengurangi risiko
terinfeksi oleh tenaga
kesehatan- hand hygiene,
pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko
pasien jatuh- assessment
dan reassessment,
implementasi
9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 100 3 0.00%

laporan insiden
10) Kepuasan pelanggan Prosentase tingkat 100 3 0.00%
kepuasan pasien terhadap
pelayanan keperawatan
Jumlah Kualitas 40 0.00%
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 #DIV/0!
2) Inisiatif 3 #DIV/0!
3) Kehandalan 3 #DIV/0!
4) KETAATAN TERHADAP 3 #DIV/0!
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN 3 #DIV/0!
PENGEMBANGAN 3 #DIV/0!
KOMPETENSI DIRI
KONTRIBUSI 3 #DIV/0!
PEMBELAJARAN
INTEGRITAS 3 #DIV/0!
5) Kerjasama 3 #DIV/0!
6) Sikap Perilaku 3 #DIV/0!
Jumlah Perilaku 42 #DIV/0!
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan 5 5.00%
Tambahan
Total
Nilai
117 #DIV/0!
Kinerja
Individu
Untuk Perawat lainnya disesuaikan
…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..
b) Perawa Pelaksana (N2) – PK2
PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 2
NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat Primer (N2)
UNIT KERJA :
Nilai
Bobot
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian Hasil
(%)
Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 30 0.00%
dirawat/jumlah
pasien yang
dilayani/jumlah
pasien yang
dilakukan
tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas 30 0.00%
B KUALITAS
1) Pengkajian : 100 5 0.00%
Mengumpulkan data
pasien
2) Menentukan 100 3 0.00%
masalah
keperawatan dan
rencana
keperawatan
berdasarkan prioritas
3) Menentukan tujuan 100 2 0.00%
keperawatan
4) Implementasi 100 10 0.00%
keperawatan
5) Mengevaluasi 100 3 0.00%
keberhasilan
tindakan
6) Melakukan 100 5 0.00%
pendokumentasian
keperawatan
7) Penerapan IPSG 100 3 0.00%
8) Menerapkan 100 3 0.00%
indikator mutu
pelayanan
keperawatan
9) Laporan insiden 100 3 0.00%
10) Kepuasan pelanggan 100 3 0.00%
Jumlah Kualitas 40 0.00%
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 #DIV/0!
2) Inisiatif 3 #DIV/0!
3) Kehandalan 3 #DIV/0!
4) Kepatuhan 3 #DIV/0!
5) Kerjasama 3 #DIV/0!
6) Sikap Perilaku 3 #DIV/0!
Jumlah Perilaku 30 #DIV/0!
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%
Total
Nilai
105 #DIV/0!
Kinerja
Individu
Untuk Perawat lainnya disesuaikan

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Direktur SDM
…………………………………..
NIP. …………………………..

Panduan Evaluasi Kinerja Unit Kerja Dan Indvidu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Evaluasi Kinerja Unit Kerja Dan Indvidu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN EVALUASI KINERJA UNIT KERJA DAN INDVIDU

RUMAH SAKIT UMUM....................

A. Dokumen Evaluasi Unit Kerja :

Mengacu pada penyusunan standar pelayanan minimum Rumah Sakit

B. Dokumen Evaluasi Individu :

PENILAIAN KINERJA DIREKTUR

1 Angka kematian di Angka kematian di IGD adalah ≤ 2,5 % 15

2 Infeksi Aliran Darah Infeksi Aliran Darah (IAD) < 3.5 10

(b) Kriteria 2: Terdapat

• Kontaminan kulit umum

• Kontaminan kulit umum

• Tanda dan gejala dengan

• Kontaminan kulit umum

• Kontaminan kulit umum

Inklusi : Semua pasien yang

Eksklusi : Pasien yang terpasang

3 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan 90 % 15

Jumlah Nilai Area Klinis 50

1 Emergency Respon Emergency Response Time II ≤ 120 15

2 Waktu Tunggu Rawat Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 15

4 Waktu Tunggu Elektif Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 x 24 10

5 Pengembalian Rekam Pengembalian Rekam Medik > 75 % 10

6 Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan ≥ 80 %

Total Nilai Area Klinis & Area Manajerial

Tim Penilai Kinerja Pegawai Direktur ………………………..

PENILAIAN KINERJA MEDIS

2. Jumlah pasien yang di- Yang dimaksud adalah Target ditentukan 6

4. Jumlah rekam medis Yang dimaksud adalah Target dihitung dari 6

3. Tidak ada Yang dimaksud adalah 100% 3

II. KOMPETENSI SDM

III. PRACTICE BASED

2. Kepuasan konsumen Yang dimaksud adalah > 70% 4

2. Peresepan obat sesuai Yang dimaksud adalah ≥ 90% 4

2. Visite DPJP di ruang Yang dimaksud adalah Target dihitung dengan 4

2. Inisiatif Cepat mengenali 3

3. Kehandalan Tugas rutin selesai 3

5. Kerjasama Selalu siap dan sering 3

PENILAIAN KINERJA MEDIS

2. Jumlah pasien yang di- Yang dimaksud Target ditentukan 6

4. Jumlah rekam medis Yang dimaksud Target dihitung dari 6

2. Pelatihan hand hygiene Yang dimaksud 100% 3

III. PRACTICE BASED

2. Kepuasan konsumen Survey yg dilakukan > 70% 4

2. Peresepan obat sesuai Yang dimaksud ≥ 90% 4

2. Visite DPJP di ruang Yang dimaksud Target dihitung dengan 4

3. Kehandalan Tugas rutin selesai 3

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ………………………

PENILAIAN KINERJA MEDIS

2. Jumlah pasien yang Yang dimaksud Target ditentukan 6

4. Jumlah rekam medis Yang dimaksud Target dihitung dari 6

2. Pelatihan hand hygiene Yang dimaksud 100% 3

III. PRACTICE BASED

2. Kepuasan konsumen Yang dimaksud > 70% 4

2. Visite DPJP di ruang Yang dimaksud Target dihitung dengan 4

2. Inisiatif Cepat mengenali 3

3. Kehandalan Tugas rutin selesai 3

5. Kerjasama Selalu siap dan sering 3

PENILAIAN KINERJA MEDIS

2. Jumlah pasien yang Yang dimaksud Target ditentukan dengan 6

5. Kerjasama Selalu siap dan 3

Atasan Lini Langsung

PENILAIAN KINERJA MEDIS

2. Jumlah pasien yang di- Yang dimaksud Target ditentukan 6