Form Permintaan Dana *Puskesmas

AL-KAHFI PH
BEM KM FKM UNAND 2019
Jalan Perintis Kemerdekaan No.94, Jati, Padang

MEMORANDUM KEUANGAN
Nomor : 001/I/Kestari/Al-Kahfi/IV/2019

Kepada : Bendahara Umum

Dari : Bendahara Biro Kestari
Perihal : NOTA KEUANGAN
Lampiran : 1 Lembar

Sehubungan dengan pelaksanaan program yang telah disetujui pada Rapat Kerja Al-
Kahfi PH BEM KM FKM UNAND 2019 mohon kiranya dapat dikeluarkan biaya sebesar
Rp75.000,00 (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut:

Surplus/de Total
Besarnya
No Kegiatan fisit bulan Anggaran yang Jumlah
Anggaran
lalu dibutuhkan
1. Puskesmas Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00

Jumlah Rp75.000,00

Atas persetujuan Saudari kami ucapkan terimakasih.

Padang, 23 April 2019

Koordinator Biro Kestari Bendahara Biro Kestari

(Ghaiyaratul Hali) (Yessi Andara Reza)

Lampiran
Rincian Pengeluaran untuk Proker Puskesmas

Jumlah
no. Barang Harga Barang Total
Barang
1 Kertas Jilid Rp500,00 31 Rp16.500,00

2 Plastik Kokarde 76 Rp46.500,00

3 Print kartu tanda anggota Rp500,00 26 Rp13.000,00

Jumlah Rp75.000,00