Kasus :

Pada tanggal nganu 3 mei 2018 pukul 14.00 WIB Nn. X usia 60 tahun datang ke RSU
dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan tidak mampu berdiri sehingga mengganggu
aktivitasnya. Klien mengatakan bahwa keadaan ini dialami sejak 5 hari yang lalu pada saat
klien jatuh terpeleset di kamar mandi. Dan klien juga mengatakan bahwa 3 tahun terakhir
klien mengonsumsi obat-obatan jantung dan rematik. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik
didapat TD : 120/80 mmHg, N : 80 kali/menit, S : 37℃, BB : 50 kg.

1. Identitas Klien
Nama Klien : Nn. X
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 3 Mei 2018
Sumber Informasi : Klien
2. Analisis Data dan Diagnosa Keperawatan

Tanggal Data Etiologi Masalah Diagnosa

Kamis, 03 Mei DS : Agen Resiko jatuh Resiko jatuh b.d

2018  Klien farmasetika penurunan
mengeluh kekuatan
tidak ekstremitas
mampu bawah d.d klien
berdiri Osteoporosis mengeluh tidak
 Klien mampu berdiri,
mengatak jatuh terpeleset
an bahwa di kamar mandi,
5 hari Penurunan riwayat
yang lalu kekuatan konsumsi obat-
jatuh ekstremitas obatan jantung
terpeleset bawah dan rematik
di kamar
mandi,
serta
mengons Risiko jatuh
umsi
obat-
obatan
jantung
dan
 rematik
sejak 3
tahun
terakhir
DO :
 TD :
120/80
mmHg, N
: 80
kali/menit
,S:3
7℃, BB :
50 kg
3. Intervensi Keperawatan
No. Hari/ta Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf dan
nggal/j Keperawatan nama
am
1. Kamis, Resiko jatuh Tujuan: setelah dilakukan asuhan 1. Inspeksi 1. Meningkatkan
3 Mei b.d keperawatan 1 kali 24 jam resiko jatuh adanya keseimbangan
2018 penurunan mengalami penurunan edema dan kontrol
kekuatan KH pada otot klien
ekstremitas Resiko jatuh ekstremit 2. Mendukung
bawah Indikator Skala Keterang as bawah kekuatan,
Awal Akhir an skala 2. Dapatkan daya tahan,
Menggu 1 4 1: Tidak data dan
nakan pernah mengenai fleksibilitas
batanag menunju perubaha tubuh klien
peganga kkan n pada 3. Memudahkan
n seperti 2: jarang kaki dan aktivitas
yang menunju riwayat sehari-hari
diperluk kkan ulser kaki klien
an 3: sebelumn
Menggu 1 4 kadang- ya
nakan kadang maupun
alat menunju saat ini
bantu kkan atau
dengan 4: Sering riwayat
benar menunju amputasi
kkan 3. Tentukan
5: Secara status
konsiste mobilisasi
n (misalnya
menunju , mampu Kelompok
kkan berjalan 11
tanpa
 bantuan,
berjalan
dengan
bantuan
alat
bantu,
atau tidak
dapat
berjalan
menggun
akan kursi
roda)
4. Monitor
kekuatan
otot pada
pergelang
an kaki
dan tumit
kaki
5. Inspeksi
kaki
apakah
terdapat
tekanan
(misalnya
, adanya
kemeraha
n yang
terlokalisi
r,
peningkat
an suhu,
 lepuh,
katimumu
l, atau
pembentu
kan kalus)
6. Kaji
apakah
terjadi
parathesia
s(misalny
a, baal,
kesemuta
n, atau
terbakar)
7. Monitar
cara
berjalan
dan
distribusi
berat pada
kaki
(misalnya
,
observasi
cara
berjalan
dan
tentukan
bagaiman
a
kebiasaan
pemakaia
 an sepatu)
8. Monitor
mobilisasi
sendi
(misalnya
, dorso
fleksi
pergelang
an kaki
dan
gerakan
sendi
subtalar)
9. Lakukan
surveillan
s/pengece
kan
berkelanj
utan pada
ekstremit
as bawa
untuk
mentukan
perlu
tidaknya
rujukan,
paling
tidak 4
tahun
sekali