....................., ................................................2017
A. Identitas Pasien
Nama : No. RM :
Umur : Tgl MRS :
Jenis Kelamin : Dx Medis :
Alamat :
B. Data Fokus
o S: (Data Subjektif Pasien)
o P: (Rencana Keperawatan)
o I: (Implementasi)
o E: (Evaluasi)
S :
O :
A :
P :
Kajen ,
Mahasiswa
(...............................................)
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan
(.............................................................) (.............................................................)