8

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BANGKALAN

NOMOR :
TANGGAL :

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN PADA PUSKESMAS JADDIH

Penanggung
Jenis Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
I II III IV V
1 Pelayanan 1. Kemampuan 100 % 80% 100% 100% 100% 100% 100% Pj.UKP
Gawat Darurat menangani life
saving
2. Pemberi 100 % 33% 50% 70% 80% 90% 100% Pj. UKP - ATLS =
pelayanan Advance
kegawat- Trauma Life
daruratan Support
bersertifikas - BTLS = Basic
(ATLS/ BTLS/ Trauma Life
ACLS/ PPGD/ Support
GELS) yang - ACLS =
masih berlaku Advance
Cardiac Life
Support
- PPGD =
Pertolongan
Pertama
Gawat
 9

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
Darurat
- GELS =
General
Emergency
Life Support
3. Jam buka 24 Jam 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. UKP
pelayanan gawat
darurat
4. Waktu tanggap ≤ 5 menit dilayani 60% 100% 100% 100% 100% 100% Pj.UKP
pelayanan dokter setelah pasien datang
di Gawat Darurat
5. Tidak adanya 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj.UKP
keharusan
membayar uang
muka
6. Kepuasan pasien ≥ 70 % 60% 75% 80% 80% 80% 80% Tim Mutu
2 Pelayanan 1. Pemberi 100 % Dokter 60% 100% 100% 100% 100% 100% Pj.UKP
Rawat Jalan Pelayanan di
Poliklinik
2. Pemberi 100 % Bidan terlatih 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. KIA
Pelayanan di KIA
3. Jam buka 08.00 s/d 13.00 setiap 80% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. UKP
pelayanan dengan hari kerja
ketentuan Kecuali Jum’at : 08.00
– 11.00
4. Kepatuhan hand 100 % 60% 80% 80% 80% 90% 100% Pj. UKP
hygiene
5. Waktu tunggu ≤15 menit 85% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. UKP
rawat jalan
6. Penanganan 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj .TB - TBC =
 10

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
Diagnosis TB Tuberkulosis
melalui
pemeriksaan
mikroskopis
7. Pasien Rawat 100 % 70% 100% 100% 100% 100% 100% Pj.TB - DOTS =
Jalan TB yang Directly
ditangani dengan Observed
strategi DOTS Treatment
Shortcourse
 Pengobatan
TBC yang
diawasi secara
langsung
dalam jangka
“pendek”
8. Peresepan obat 90 % 55.9% 90% 90% 90% 90% 90% Pj. Farmasi
sesuai
formularium
9. Pencatatan dan 100 % 85% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. TB
pelaporan TB di
Puskesmas
10. Kepuasan pasien ≥ 90 % 75% 90% 90% 90% 90% 90% Pj. UKP
3 Pelayanan 1. Pemberi 100 % Dokter 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. Rawat Inap
Rawat Inap pelayanan
2. Tempat tidur 100 % 60% 75% 90% 100% 100% 100% Pj.Rawat Inap
dengan pengaman
3. Kamar mandi 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. Rawat Inap
dengan pengaman
pegangan tangan
 11

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
4. Dokter 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. Rawat Inap
penanggung
jawab pasien
rawat inap
5. Jam visite dokter 08.00 s/d 14.00 90% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. Rawat Inap
6. Kepatuhan hand 100 % 60% 80% 80% 80% 90% 100% Pj. Rawat Inap
hygiene
7. Tidak adanya 100 % 1% 100% 100% 100% 100% 100% Pj. Rawat Inap
kejadian pasien
jatuh
8. Kejadian pulang ≤5% 9% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% Pj. Rawat Inap
sebelum
dinyatakan
sembuh
9. Kematian pasien ≤ 0,24 % 0% ≤ 0,24 % ≤ 0,24 % ≤ 0,24 % ≤ 0,24 % ≤ 0,24 % Pj. Rawat Inap
≥ 48 jam
10. Kepuasan Pasien ≥ 90 % 65% 75% 90% 90% 90% 90% Pj. Rawat Inap
4 Pelayanan 1. Fasilitas dan Tersedianya ruang, 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj laboratorium
Laboratorium peralatan mesin, dan peralatan
Sederhana 2. Waktu tunggu ≤ 120 menit 70% 80% 80% 90% 100% 100% Pj Laboratorium
hasil pelayanan
laboratorium
3. Tidak adanya 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj Laboratorium
kejadian tertukar
specimen
4. Kemampuan Elisa Tes 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj Laboratorium
memeriksa HIV-
AIDS
5. Kemampuan Tersedianya tenaga, 100% 100% 100% 100% 100% 100% PJ laboratorium
 12

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
Mikroskopis TB peralatan, dan reagen
Paru
6. Tidak adanya 100 % 98% 100% 100% 100% 100% 100% PJ mutu
kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium
7. Kesesuaian hasil 100 % 0% 50% 60% 70% 80% 100% PJ LAboratorium
pemeriksaan
baku mutu
eksternal
8. Kepuasan pasien ≥ 80 % 60% 70% 80% 80% 80% 80% PJ Laboratorium
6 Pelayanan 1. Pemberi Tersedia Tenaga 0% 100% 100% 100% 100% 100% Pj Obat
Farmasi pelayanan Apoteker
farmasi
2. Fasilitas dan Tersedia ruang dan 80% 90% 90% 90% 90% 100% PJ Obat
peralatan peralatan
pelayanan
farmasi
3. Ketersediaan Tersedia dan updated 100% 100% 100% 100% 100% 100% PJ Obat
formularium paling lama 3 tahun
4. Waktu tunggu ≤ 15 menit 80% 90% 95% 100% 100% 100% PJ Obat
pelayanan obat
jadi
5. Waktu tunggu ≤ 30 menit 80% 90% 95% 100% 100% 100% PJ Obat
pelayanan obat
racikan
6. Tidak adanya 100 % 98% 100% 100% 100% 100% 100% PJ Obat
kejadian salah
 13

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
pemberian obat
7. Kepuasan pasien ≥ 80 % 60% 70% 75% 80% 80% 80% PJ Laboraturium
7 Pelayanan Gizi 1. Pemberi 100 % ahli gizi 0% 100% 100% 100% 100% 100% PJ gizi
pelayanan gizi
2. Ketersediaan Tersedia 0% 100% 100% 100% 100% 100% PJ Gizi
pelayanan
konsultasi gizi
3. Kepuasan ≥ 80 % 60% 70% 75% 80% 80% 80% PJ Gizi
pelanggan
8 Pelayanan 1. Pemberi Tersedia tenaga ahli 0% 100% 100% 100% 100% 100% Pj RM
rekam medik pelayanan rekam rekam medis
medis
2. Waktu ≤ 10 menit 90% 100% 100% 100% 100% 100% PJ RM
penyediaan
dokumen rekam
medis rawat jalan
3. Waktu ≤ 15 menit 80% 100% 100% 100% 100% 100% PJ RM
penyediaan
dokumen rekam
medik pelayanan
rawat inap
4. Kelengkapan 100 % 70% 100% 100% 100% 100% 100% PJ RM
pengisian rekam
medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
5. Kelengkapan 100 % 60% 100% 100% 100% 100% 100% PJ RM
Informed
Concent setelah
 14

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
mendapatkan
informasi yang
jelas
6. Kepuasan ≥ 80 % 60% 70% 80% 80% 80% 80% PJ RM
pelanggan
10 Pengelolaan 1. Adanya Ada 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pj kesling
limbah penanggung
jawab pengelola
limbah
Puskesmas
11 Administrasi 1. Kelengkapan ≥ 90 % 50% 90% 90% 90% 50% 50% Kapus
dan Manajemen pengisian jabatan
sesuai
persyaratan
jabatan dalam
struktur
organisasi
2. Adanya peraturan Ada 0 100% 100% 100% 100% 100% Kapus
internal
3. Adanya peraturan Ada 0 Kapus
karyawan
4. Adanya daftar Ada 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kapus
urutan
kepangkatan
karyawan
5. Adanya Ada 0 80% 100% 100% 100% 100% Kapus
perencanaan
strategi bisnis
6. Adanya Ada 0% 100% 100% 100% 100% 100% Kapus
 15

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
perencanaan
pengembangan
SDM
7. Tindak lanjut 100 % 50% 80% 80% 80% 80% 100% Kapus
penyelesaian
hasil pertemuan
8. Ketepatan waktu 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kapus
pengusulan
kenaikan pangkat
9. Ketepatan waktu 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kapus
pengurusan gaji
berkala
10. Pelaksanaan ≥ 90 % 60% 80% 80% 80% 80% 80% Kapus
rencana
pengembangan
SDM
11. Ketepatan waktu ≤ 2 jam 80% 80% 80% 80% 80% 80% Kapus
pemberian
informasi tagihan
pasien rawat inap
12. Cost recovery ≥ 60 % 0% 60% 60% 60% 60% 60% Kapus
13. Kelengkapan 100 % 50% 100% 100% 100% 100% 100% Kapus
pelaporan
akuntabilitas
kinerja
14. Karyawan ≥ 60 % 40% 60% 60% 60% 60% 60% Kapus
mendapat
pelatihan minimal
20 jam/ tahun
 16

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
15. Ketepatan waktu 100 % 0% 80% 80% 80% 80% 100% Kapus
pemberian
insentif sesuai
kesepakatan
waktu
12 Pelayanan 1. Ketersediaan 24 jam 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ka TU
ambulans dan pelayanan
mobil jenazah ambulans dan
mobil jenazah
2. Penyedia Supir ambulans terlatih 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ka TU
pelayanan
ambulans dan
mobil jenazah
3. Ketersediaan Mobil ambulans dan 50% 100% 100% 100% 100% 100% Ka TU
mobil ambulans mobil jenazah terpisah
dan mobil
jenazah
4. Kecepatan ≤ 30 menit 75% 100% 100% 100% 100% 100% KaTU
memberikan
pelayanan
ambulans/ mobil
jenazah
5. Waktu tanggap ≤ 30 menit 75% 100% 100% 100% 100% 100% Ka TU
pelayanan
ambulans kepada
masyarakat yang
membutuhkan
6. Tidak terjadinya 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ka TU
kecelakaan
 17

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
ambulans/ mobil
jenazah yang
menyebabkan
kecacatan/
kematian
7. Kepuasan ≥ 80 % 60% 70% 70% 70% 70% 70% Ka TU
pelanggan
14 Pemeliharaan 1. Adanya SK Kepala Puskesmas 100% 100% 100% 100% 100% 100% PJ Sarpras
penanggung
jawab sarana
pelayanan
2. Ketersediaan Tersedia 0 100% 100% 100% 100% 100% PJ Sarpras
bengkel kerja
3. Waktu tanggap ≥ 80 % 40% 80% 80% 80% 80% 80% PJ Sarpras
kerusakan alat ≤
15 menit
4. Ketepatan waktu 100 % 50% 100% 100% 100% 100% 100% PJ Sarpras
pemeliharaan alat
sesuai jadwal
pemeliharaan
5. Ketepatan waktu 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% PJ Sarpras
kalibrasi alat
6. Alat ukur dan alat 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% PJ sarpras
laboratorium
yang di kalibrasi
tepat waktu
 18

Jenis Pencapaian Penanggung

No Indikator Standar Rencana Pencapaian Tahun Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
15 Pencegahan dan 1. Adanya anggota Anggota Tim PPI yang 0% 40% 60% 60% 60% 60% Tim PPI - PPI =
pengendalian tim PPI yang terlatih 75 % Pencegahan &
infeksi terlatih penanggulang
an infeksi

2. Ketersediaan ≥ 60 % 40 % 60% 60% 60% 60% 60% Tim PPI - APD = Alat
APD Pelindung
Diri
3. Rencana program Ada 0% 100% 100% 100% 100% 100% Tim PPI
PPI
4. Pelaksanaan 100 % 0% 100% 100% 100% 100% 100% Tim Ppi
program PPI
sesuai rencana
5. Penggunaan APD 100 % 50% 100% 100% 100% 100% 100% Tim PPI
saat
melaksanakan
tugas
6. Kegiatan ≥ 75 % 0% 75% 75% 75% 75% 75% Tim PPI
pencatatan dan
pelaporan infeksi
nosokomial/
health care
associated
infection (HAI) di
Puskesmas

Bupati Bangkalan

ttd
19

R.ABDUL LATIF AMIN IMRON