Perihal : Surat Permohonan Malang, ……………………2013

Kepada

Yth. Kepala Madrasah …………..

Di Malang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di dawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………..

Bersama ini kami mohon kepada Kepala Madrasah ……………………..untuk dapatnya Melegalisir Ijazah
SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA atas nama :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Nama Orang Tua :

Nomor Induk :

Nomor Seri Ijazah :

Tanggal Ijazah :

Asal Sekolah :

Alamat :

Dengan adanya Peraturan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 1 Tahun 2012 yang tertera dalam
Pasal 2 mencantumkan tentang legalisir Ijazah ke Madrasah asal, sedang kami membutuhkan segera
untuk keperluan …………………………………………………di ………………………………………………………….......................

Maka apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul, kami secara pribadi akan bertanggung
jawab sesuai dengan Peraturan dan Undang-Undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian atas perhatian disampaikan terima kasih.

Pemohon
MATERAI

6000

…………………………………..
Perihal : Surat Permohonan Malang, ………………………….2013

Kepada

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Malang

Di Malang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di dawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………..

Bersama ini kami mohon kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Malang ……………………..untuk
dapatnya Melegalisir Ijazah SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA atas nama :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Nama Orang Tua :

Nomor Induk :

Nomor Seri Ijazah :

Tanggal Ijazah :

Asal Sekolah :

Alamat :

Dengan adanya Peraturan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 1 Tahun 2012 yang tertera dalam
Pasal 2 mencantumkan tentang legalisir Ijazah ke Madrasah asal, sedang kami membutuhkan segera
untuk keperluan …………………………………………………di ………………………………………………………….......................

Maka apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul, kami secara pribadi akan bertanggung
jawab sesuai dengan Peraturan dan Undang-Undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian atas perhatian disampaikan terima kasih.

Pemohon
MATERAI

6000

…………………………………..