CEKLIST FORM PERMINTAAN DARAH

1 kesesuaian identitas ktp kk Tindakan

KTP dan KK
nomor NIK di KTP dan KK sesuai Tidak Sesuai
Cap Jelas Tidak Jelas
Alamat sesuai tidak sesuai
Cap Stempel RT Jelas Tidak Jelas
Cap Stempel Lurah/Camat Jelas Tidak Jelas

2 Pengisian Form
Nama , Tgl Lahir, alamat Pasien Sesuai KTP+KK Tidak Sesuai KTP+KK
Diagnosa Sudah Diisi Belum Diisi
Alasan Transfusi Sudah Diisi Belum Diisi
Jumlah Hb (dibawah 10 g %), kec pre op Sudah Diisi Belum Diisi
Jumlah Trombosit (permintaan TC)
Nama ,ttd, No HP Keluarga (yang 1 KK) sesuai tidak sesuai (mencantumkan nomor Hp yang bersangku
Cap Dokter Ada dan Jelas Tidak Ada
Stempel Rumah Sakit Jelas tidak Jelas
Tidak ada coretan, penebalan tulisan , tip ex pada form
jumlah kantong sesuai dan rasional sesuai instruksi DPJP
3 Tanggal Pengambilan Sampel, Nama dan Tanda Tangan Petugas yang Mengambil Sampel
4 Nama dan Tanda Tangan yang mengambil darah harus ada
5 Penambahan permintaan darah dengan form berbeda
6 permintaan komponen berbeda , form juga berbeda
7
8
9
10

Jam Keluar PMI

Jam datang di RS
umkan nomor Hp yang bersangkutan)