Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PEMERIKSAAN LINGKUNGAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

HARI/TANGGAL :
TEMPAT PELAKSANAAN :

JUMLAH AK
NO KEPALA KELUARGA ALAMAT PENDERITA DIARE SANITASI KET
L P

Nama Pemeriksa
1. ............................

2. ............................

Anda mungkin juga menyukai