Anda di halaman 1dari 2

D

FORMULIR KEANGGOTAAN IBI


RANTING / CABANG IBI KABUPATEN / KOTA :……………..
PROVINSI :…………………………………………………

NAMA :

TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

ALAMAT RUMAH :

Telp :………………………………………….NIK………………………………….

NO.KTA / NO ID : ………………………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN BIDAN :l
JENIS DI TAHUN LULUS
 SEKOLAH BIDAN
 SPR
JUR.KEBIDANAN
 PBB A
 PPB B
 PPB C
 D III
 D IV
 S1 / S2
 LAIN - LAIN
 GOL. DARAH  O  A  B  AB

…………………….,…………………………………
NAMA KOTA , TANGGAL, BLN, TAHUN

NAMA ANGGOTA

CATATAN :

1) ISI SEGERA UNTUK KTA IBI BARU II

MOHON DI TULIS DENGAN HURUP CETAK


2) CORET YANG TIDAK PERLU