DATA CABANG OLAHRAGA PRESTASI

KONI KABUPATEN PACITAN

TAHUN 2016

AKTA
NO CABOR ALAMAT BENTUK STATUS TELP/HP/FAX NPWP NOTARIS/A EMAIL/WEB/BLOG REK
D/ART

JL. BASUKI RAHMAT

NO 7 PACITAN
1 PASI RT/RW. 002/005 PENGKAB AKTIV 82330310323 ADA WWW.PASI.COM 70535948611321
BANGUNSARI
PACITAN
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KONI
KABUPATEN PACITAN
Jl. MT. Haryono No 60 Ploso Pacitan telp/fax. 0357 884750

Form Penggalian data Cabang olahraga

1 BENTUK DAN STATUS

a Nama :
b Alamat :

c Bentuk :
d Status : Aktiv Tidak aktiv

e Telp/Hp/Fax :

f NPWP :
g Akta Notaris :

h AD/ART : Ada Tidak Ada

Email/FB/Bl
i
og/Web :
j Rek Bank :

2 GAMBARAN UMUM
a Visi :

b Misi:

Page 2
 *CORET YANG TIDAK PERLU

Page 3
3 SUSUNAN PENGURUS
a Pelindung :
b Pembina :
c Ketua Umum :
d Ketua Harian :
e Wakil Ketua :
f Wakil Ketua :
g Sekretaris : 1

2
h Bendahara : 1

2
i Bidang Pembinaan Prestasi : 1

3
j Bidang Organisasi : 1

2
k Bidang Pertandingan : 1.

2
l Bidang Kepelatihan PA : 1

2
m Bidang Kepelatihan PI : 1

2
n Bidang Humas : 1

2
o Bidang Umum : 1

2
p Bidang Teknisi : 1

2
q Bidang Lainya....... :

Page 4
 *fotocopy SK Pengprov

4 DAFTAR CLUB BINAAN

Juml
Jumlah
No Nama Club Alamat No HP/Telp ah Ket
Pelatih
Atlit
1 2 3 5 6 7

10

Jumlah

5 DAFTAR WASIT
Tingkat
No Nama Alamat No HP/Telp Nasi
Prov Licensi
onal
1 2 3 5 6 7 8

3
Page 5
 4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
6 DATA SARANA DAN PRASARANA

No GOR TERBUKA GOR TERTUTUP ALAMAT JML

1 2 3 4 5

Page 6
 7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH

7 DATA ATLET BERPRESTASI

GOR TERBUKA
No GOR TERTUTUP ALAMAT JML

1 2 3 4 5

Page 7
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH

Page 8
Cabang olahraga

Page 9
7 DATA ATLET BERPRESTASI
KEJURDA KEJURPROV
No NAMA
EMAS PERAK PERUNGGEMAS PERAK PERUNGG
1 2 3 3

3
Page 10
4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH

Page 11
 NASIONAL ASEAN/DUNIA
JML
EMAS PERAK PERUNGGEMAS PERAK PERUNGG
3 3 5

Page 12
Page 13
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KONI
KABUPATEN PACITAN
Jl. MT. Haryono No 60 Ploso Pacitan telp/fax. 0357 884750

Form Penggalian data Cabang olahraga

4 DAFTAR CLUB BINAAN

No Nama Club Alamat No HP/Telp Jumlah Pelatih Jumlah Atlit Ket

1 2 3 5 6 7 8

10

11

12

Page 14 file:///conversion/tmp/scratch/457573272.xlsx
5 DAFTAR WASIT
Tingkat
No Nama Alamat No HP/Telp
Prov Nasional Licensi
1 2 3 5 6 7 8

10

11

12

13

14

15

Page 15 file:///conversion/tmp/scratch/457573272.xlsx
 16
Jumlah
6 DATA SARANA DAN PRASARANA

No GOR TERBUKA GOR TERTUTUP ALAMAT JML

1 2 3 4 5

10

11

12

13

14

15

Page 16 file:///conversion/tmp/scratch/457573272.xlsx
JUMLAH

Page 17 file:///conversion/tmp/scratch/457573272.xlsx
7 DATA ATLET BERPRESTASI
KEJURDA KEJURPROV NASIONAL ASIA/DUNIA
No NAMA CLUB JML
EMAS PERAK PERUNGGU EMAS PERAK PERUNGGU EMAS PERAK PERUNGGU EMAS PERAK PERUNGGU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

10

11

12

13

14

15

JUMLAH