Laporan Kasus

Oleh:
dr.Sonya Siahaan
 1. Identitas
Nama : Winton D Siburian
Umur : 56 tahun
Alamat : Siatas Barita
Pekerjaan : Pendeta
Agama : Kristen
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : S1
Tanggal masuk : 13 Januari 2020 pkl 08.45

2. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Januari 2020
Keluhan utama : nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS. Riwayat
Terjatuh dari motor kurang lebih 2 tahun yang lalu.Nyeri menjalar di kaki
(+).Kelumpuhan tidak ada.Riwayat hipertensi tidak ada

Pasien masuk ruangan Dahlia tgl 13 Januari 2020 pkl 09.15 WIB

Riwayat Penyakit Dahulu

 DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada riwayat penyakit Jantung, DM, hipertensi dan asma

3. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum
Tgl 01 Januari 2012
Kesan sakit: Tampak sakit sedang,
Kesadaran: CM
Status gizi : obesitas
Cara berbaring: posisi tertidur
Sikap pasien : kooperatif
Cara bicara : lancar

Tanda-tanda vital
Tgl 13 Januari 2020
IGD
Pkl 18.00
TD:120/80 mmHg
T : 36,60C, di axilla
Nadi: 84x/menit, reguler, cukup, equal.
RR : 20x/menit,
Saturasi : 98 %

GCS 15 (Compos Mentis)

Kulit
Warna : sawo matang
Suhu raba : hangat
Thorax : Dalam batas normal

Abdomen
Dalam batas normal,soepel
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl 13 Januari 2020 : Hasil DR dan KGD
Hb : 16,4 gr/dl
Lekosit : 7300/mm3
Trombosit 155 /mm3
Hematokrit 47,7 %
KGD : 117 mg/dl

Tgl 15 Januari 2020

EKG : Normal Sinus Rhytme
 Cek Profil Lipid dan Asam urat :
Asam Urat : 7,71
Kolesterol total 111 mg/dl
HDL : 23 mg/dl
LDL : 37
Trigliserida : 253 mg/dl
USG Upper – Lower abdomen : Mild Ascites
Tgl 16 Januari 2020 Rontgen : Mild Wedge Frakture pada VL 1 dan Spondylosis
Lumbalis

DIAGNOSA KERJA
LBP

TERAPI

Tgl 13 Januari 2020 Tgl 14 Januari 2020 Tgl 15 Januari 2020

IGD Ruang Dahlia Asering 20 gtt/menit

Pkl 09.00 Asering 20 gtt/menit Ketorolac 1 amp
Rl 20 gtt/menit Ketorolac 1 amp Dexametason 1 amp/8 jam
Metilprednison 1 amp /iv Dexametason 1 amp/8 jam Mecobolamin 1 amp/8 jam
Ketorolac inj Mecobolamin 1 amp/8 jam Omeorazol 1 amp /12 jam
Tramadol drip /iv Omeorazol 1 amp /12 jam Provelyn 2x 75 mg
Omeprazol tab 2 dd 1 Provelyn 2x 75 mg Meloxicam tab
Mecobolamin inj Meloxicam tab Epireson 2 x 500 mg
Epireson 2 x 500 mg USG Abdomen
Melapor ke DPJP
Konsul IPD
Fisiotherapi
Jawaban konsul : dx tambahan
Readback
dyspepsia tipe ulkus
Asering 20 gtt/menit
EKG
Ketorolac 1 amp
Dexametason 1 amp/8 jam Th/ - Omeprazol 40 mg/12 jam
Mecobolamin 1 amp/8 jam - Sukralfat syrp 3x2 cth
- Domperidon 3x1
Omeorazol 1 amp /12 jam
Provelyn 2x 75 mg
Meloxicam tab
Epireson HCL 2 x 500 mg

Tgl 16 Januari 2020 Tgl 17 Januari 2020

Asering 20 gtt/menit Asering 20 gtt/menit
Ketorolac 1 amp Ketorolac 1 amp
Dexametason 1 amp/8 jam Dexametason 1 amp/8 jam
Mecobolamin 1 amp/8 jam Mecobolamin 1 amp/8 jam
Omeorazol 1 amp /12 jam Omeorazol 1 amp /12 jam
Provelyn 2x 75 mg Provelyn 2x 75 mg
Meloxicam tab Meloxicam tab
Epireson HCL 2 x 500 mg Epireson HCL 2 x 500 mg
Diazepam 2x1 Diazepam 2x1 aff
Dulcolax sup Dulcolax sup

Permintaan foto Ro Lumbosakral AP/L Fisiotherapi

Besok PBJ
IPD
Saran : IPD
USG abdomen,cek lipd profil dan asam urat Th/ - Omeprazol 40 mg/12 jam
- Sukralfat syrp 3x2 cth
Th/ - Omeprazol 40 mg/12 jam - Domperidon 3x1
- Sukralfat syrp 3x2 cth
- Domperidon 3x1
Pkl 17.20 WIB

Pasien mengalami henti nafas dan jantung

Dilakukan RJP selama 10 menit
Efinefrin 1 ampul
Sulfas Atropin 1 amp
Pasien dinyatakan meninggal pkl 17.30