A.

Power (kekuatan)
Kekuatan yang disadari dan tidak disadari menyatu untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari
uterus. Yang tidak disadari adalah kekuatan primer, penanda permulaan persalinan (his). Usaha
mengejan adalah kekuatan sekunder.
Masalah pada power :
1. Distosia adalah kelambatan/kesulitan persalinan normal
Penyebab : innefective contractions
- innefective contractions disebabkan oleh :
a. Kelelahan ibu (ketika rasa takut muncul, katekolanin yang berfungsi untuk membantu
kontraksi dihasilkan bersamaan dengan epinefrin yang berfungsi untuk menurunkan kontraksi,
hal ini menyebabkan proses kontraksi tidak efektif)
b. Maternal inactivity
c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
d. Hipoglikemi
e. Excessive analgesic
f. Sekresi katekolanin
g. Disproporsi pelvic-cephal
h. Overdistensi uterus
2. Usaha mengejan ibu yang tidak efektif
a. Teknik dan posisi mengejan salah
b. Rasa takut cedera
c. Kelelahan
d. Analgesik
e. Ketidaksiapan psikologis

B. Passenger
1. Makrosomia
Janin yang lahir beratnya lebih dari 4000 gram
Faktor yang mempengaruhi :
a. Obesitas
b. Diabetes gestasional kedua
c. Orang tua bertubuh besar
d. Usia maternal lanjut
e. Kehamilan lebih bulan
f. Multiparitas
g. Riwayat bayi makrosomia sebelumnya
h. Ras dan etnik
Ketika kepala bayi memasuki panggul, terjadi molase (tumpeng tindih sutura mayor) yang
menyebabkan tentorial dan hemoragi intracranial
Komplikasi :
1. Distosia bahu : bahu janin tertahan baik pada pinggir panggul atau pintu bawah panggul
2. Nilai APGAR rendah

2. Anomali Janin
Meningkatnya ukuran satu/beberapa bagian janin dapat menjadi penyebab distosia. Kadang
kala hal ini terjadi sebagai akibat abdomen janin yang besar karena kandung kemih yang sangat
kembung/pembesaran ginjal/hati. Penyebab masalah lainnya yang jarang terjadi adalah kembar
yang tidak kompleyt, yang menyebabkan kembar dempet.
Hidrosefalus. Anomali janin yang paling sering menyebabkan distosia adalah hidrosefalus,
atau penumpukan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak yang berlebihan yang
mengakibatkan pembesaran kranium. Kondisi ini ditemukan pada sekitar 1 dari 2000 janin dan
diaporkan sebagai oenyebab sekitar 12% kasus malformasi pada saat lahir. Defek yang terkait,
misalnya spina bifida merupakan hal yang umum terjadi. Berbagai derajat pembesaran kranial
terjadi, dan seringkali lingkar kepala melebihi 50cm, kadang kala dapat mencapai 80 cm.
Jumlah cairan yang terbentuk umumnya antara 500 dan 1500 mL, tetapi cairan sebnyak 5 L
pernah dilaporkan terjadi. Karena kranium yang menggembung terlalu besar untuk dapat
masuk ke pintu atas panggul, presentasi bokong sangat umum terjadi dan dilaporkan pada
sepertiga kasus.
Apapun presentasi janin, terdapat ketidaksesuaian antara ukuran kepala dan panggul yang sngat
nyata. Distosia berat merupakan konsekuensi yang umum terjadi.

C. Passage Way
Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau
menyebabkan kemacetan.
1. Diproporsi Fetopelvik adalah ketidakmapuan janin untuk melewai panggul secara absolut
dimana janin sama sekali tidak akan selaat dengan melewati jalan lahir dan secara relatif
apabila dipengaruhi oleh faktor-faktor lain.
Kesempitan panggul dibagi menjadi 4 macam :
a) Kesempitan pintu atas panggul
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran :

- Diameter antero-posterior terpendek

- Diameter tranversal terbesar

Perkiraan Diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata

Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu
atas panggul sering ditegakkan bila ukuran CD

Pengukuran Conjugata Diagonalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga
kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas
Panggul
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun
anak dalam kandungannya biasanya juga kecil.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan
hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan
langsung bagian terendah janin terhadap servik.
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul,
semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium
uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus
kesempitan Pintu Atas Panggul.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan
Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya
persalinan.
Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang
meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

b) Kesempitan tengah panggul

Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul.
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” ( LETAK MALANG
MELINTANG RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior
( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul ).
Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui
spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian
anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah
tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian
posterior Bidang Tengah Panggul adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum
sacrospinosum.

Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :

- Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm

- Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm

- Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan

pertemuan S4 – S5) 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP.
Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter
Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian
maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous <>
Dugaan klinik adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya
penonjolan spina ischiadica yang menyolok.

c) Kesempitan pintu bawah panggul

PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).
Terjadi kesempitan pada Pintu Bawah Panggul bila diameter intertuberosa <>.
Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga
pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi pada persalinan terjadi
robekan perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.

D. Psikologi
Problem psikologi ibu persalinan
Persalinan adalah kejian yang memicu stress bagi sebagian besar ibu.
Menurut sondakh (2013) persalinan kala II mengungkapkan bahwa perubahan emosional atau
psikologi antara lain :
A. Emosional distress
B. Nyeri , takut karena tidak ada support psikologis yang buruk dapat meningkatkan stress
menghambat kemajuan persalinan dan dapat memicu respon fight or flight
C. Lemah
D. Takut
E. Kecemasan

Respon fight or flight

●beralihnha glukosa uterus ke organ lain yang dianggao tubuh lebih penting - jantung, paruparu,
otak dan otot rangka
●penurunan aliran darah ke rahim dan plasenta - memperlambambat kontraksi dan mengurangi
pasokan oksigen janin
●ketakutan dan kecemasan - menurunkan kemampuab ibu menerima secara positif arahan dan
asuhan yang diberukan perawat, membuag ibu pesimis akan proses persalinan
●meningkatkan tekanan otot otot panggul - menghambat penurunan janin
●meningkatkan persepsi nyeri - peningkatan perasaan cemas dan stres

▪︎ tingkat kecemasan ibu hamil dipengaruhi oleh pengetahuan ibu hamil tentang persalinan dan
pengalaman persalinan ibu tersebut
▪︎dukungan keluarga, suami dapat menurunkan tingkat kecemasan ibu hamil, selain hal tersebut
yang dapat meningkatkan kenyaman ibu hamil yaitu kamar bersalin yang dibuat senyaman
mungkin, memberikan sentuhan dan dukungan kepada ibu hamil, memberikan penanganan
nyeri yang tepat, dan selalu berada di sisi pasien.

□ persiapan psikologis sangat penting dalam proses persalinan semakin siap ibu dan
memahami proses persalinan maka ibu akan dengan mudah bekerja sama dengan pethgas
kesehatan yang membantu proses persalinannya. Kegiatan yang bisa dilakukan untuk
meingkatkan persiapan psikologi ibu hamil dengan melakukan konseling dengan kegiatan
sebagai berikut :
1.Menjalin hubungan yang mengenakan (rapport) dengan klien
2. Bidan menerima klien apa adanya dan memberikan dukungan yang positif
3. Kehadiran merupakan bentuk tindakan aktif keterampilan yang meliputi mengatasi semua
kekacauan/kebingungan, memberikan perhatian total kepada klien
4. Petugas selalu mendengarkan keluhan ibu hamil
5. Sentuhan bidan kepada klien memberikan rasa nyaman dan membantu perasaan relaksasi
Misalnya: ketika kontraksi pasien merasakan kesakitan, bidan memberikan sentuhan pada
daerah pinggang, sehingga klien akan merasa nyaman.
6. Memberikan informasi tentang kemajuan persalinan merupakan upaya untuk memberikan
rasa percaya diri pada klieb bahwa klien dapat menyelesaikan persalinanya.
7. Memandu persalinan. Misalnya dengan bidan menganjurkan klien meneran pasa saat his
berlangsung.
8. Mengadakan kontak fisik dengan klien. Misalnya: mengelap keringat, mengipasi, memeluk
pasien, menggosok klien.
9. Memberikan pujian kepada klien atas usaha yang telah dilakukannya. Misalnya : bidan
mengatakan: “bagus ibu, pintar sekali mengerannya "
10. Memberikan ucapan selamat kepada klien atas kelahiran anaknya dan mengatakan ikut
berbahagia.
- Bila diperlukan alternatif pilihan yaitu melahirkan tanpa rasa sakit dengan metode relaksasi
Hypnobrithing.
 Hypnobrithing adalah suatu hipnoterapi yang dilakukan dengan melakukan kontak langsung
dengan alam bawah sadar sehingga mencapai kondisi rileks yang mendalam dan stabil, kita
akan mampu menanamkan suatu program atau konsep baru yang secara otomatis akan
mempengaruhi kehidupan dan tindakan kita sehari-hari.

E. Posisi pada persalinan

a. Miring
Posisi ini mengharuskan si ibu berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Salah satu kaki diangkat,
sedangkan kaki lainnya dalam keadaan lurus. Posisi yang akrab disebut posisi lateral ini,
umumnya dilakukan bila posisi kepala bayi belum tepat.
Menurut Dr. Dwi Rahmiati Hasyar posisi miring ini di Indonesia terjadi sekitar < 40%
Normalnya, posisi ubun-ubun bayi berada di depan jalan lahir. Posisi kepala bayi dikatakan
tidak normal jika posisi ubun-ubunnya berada di belakang atau di samping.
Nah, dalam kondisi tersebut biasanya dokter akan mengarahkan ibu untuk mengambil posisi
miring. Ke arah mana posisi miring si ibu tergantung pada di mana letak ubunubun bayi. Jika
berada di kiri, maka ibu dianjurkan mengambil posisi miring ke kiri sehingga bayi diharapkan
bisa memutar. Demikian pula sebaliknya.Ibu berbaring miring ke kiri atau ke kanan dengan
salah satu kaki diangkat,
Kelebihan: Selain peredaran darah balik ibu bisa mengalir lancar, pengiriman oksigen dalam
darah dari ibu ke janin melalui plasenta juga tidak terganggu. Sehingga proses pembukaan akan
berlangsung secara perlahan-lahan sehingga persalinan berlangsung lebih nyaman.
Kelemahan: Posisi miring ini menyulitkan dokter untuk membantu proses persalinan karena
letal kepala bayi susah dimonitor, dipegang, maupun diarahkan. Dokter pun akan mengalami
kesulitan saat melakukan tindakan episiotomi.
b. Jongkok
Posisi ini sudah dikenal sebagai posisi bersalin yang alami. Beberapa suku di Papua dan daerah
lain memiliki kebiasaan melakukan persalinan dengan cara berjongkok seperti ini. Oleh karena
memanfaatkan gravitasi tubuh, ibu tidak usah terlalu kuat mengejan. Sementara bayi pun lebih
cepat keluar lewat jalan lahir. Tak heran karena berbagai keunggulan tersebut, beberapa
RS/RSB di Jakarta menerapkan posisi persalinan ini untuk membantu pasiennya. Di indonesia
< 10% posisi miring ini terjadi menurut Dr. Dwi Rahmiati Hasyar. Sedangkan kelemahannya,
melahirkan dengan posisi jongkok amat berpeluang membuat kepala bayi cedera. Soalnya,
tubuh bayi yang berada di jalan lahir bisa meluncur sedemikian cepat. Untuk menghindari
cedera, biasanya ibu berjongkok di atasbbantalan empuk yang berguna menahan kepala dan
tubuh bayi.
Bagi para dokter, posisi ini dinilai kurang menguntungkan karena menyulitkan pemantauan
perkembangan pembukaan dan tindakan-tindakan persalinan lainnya, semisal
episiotomi.Biasanya ibu berjongkok di atas bantalan empuk yang berguna menahan kepala dan
tubuh bayi.
Kelebihan: Merupakan posisi melahirkan yang alami karena memanfaatkan gaya gravitasi
bumi, sehingga ibu tidak usah terlalu kuat mengejan.
Kekurangan: Selain berpeluang membuat cedera kepala bayi, posisi ini dinilai kurang
menguntungkan karena menyulitkan pemantauan perkembangan pembukaan dan tindakan-
tindakan persalinan lainnya, semisal episiotomi.
c. Setengah Duduk
Diakui atau tidak, posisi ini merupakan posisi yang paling umum diterapkan di berbagai
RS/RSB di segenap penjuru tanah air. Pada posisi ini, pasien duduk dengan punggung
bersandar bantal, kaki ditekuk dan paha dibuka ke arah samping. Posisi ini cukup membuat ibu
nyaman. Kelebihannya, sumbu jalan lahir yang perlu ditempuh janin untuk bisa keluar jadi
lebih pendek. Suplai oksigen dari ibu ke janin pun berlangsung optimal.
Dari hasil penelitian menurut Dr. Dwi Rahmiati Hasyar terdapat >50% kejadian pada posisi
setengah duduk Kendati begitu, posisi persalinan ini bisa memunculkan kelelahan dan keluhan
punggung pegal. Apalagi jika proses persalinan tersebut berlangsung lama.
Pada posisi ini, ibu duduk dengan punggung bersandar bantal, kaki ditekuk dan paha dibuka
ke arah samping. Posisi ini cukup membuat ibu nyaman.
Kelebihannya: Sumbu jalan lahir yang perlu ditempuh janin untuk bisa keluar jadi lebih pendek.
Suplai oksigen dari ibu ke janin pun juga dapat berlangsung secara maksimal.
Kelemahan: Posisi dapat menimbulkan rasa lelah dan keluhan punggung pegal. Apalagi jika
proses persalinan tersebut berlangsung lama.

F. Kegawatdaruratan Persalinan
1. Perdarahan akibat trauma
Ruptur Uterus : terjadi robekan komplet seluruh lapisan uterus non bedah. Faktor risiko
terjadinya rupture uterus yaitu induksi persalinan, kelahiran cesar multiple sebelumnya,
atau jenis operasi uterus lainnya, multiparitas, dan trauma (Francois & Foley).
Tanda dan gejalanya yaitu DJJ tidak pasti, bradikardi, variabilitas minimal atau tidak
ada, ibu dapat mengalami nyeri abdomen menetap, nyeri uterus, perubahan pada bentuk
uterus, dan berhentinya kontraksi. Juga dapat menunjukkan tanda-tanda syok
hipovolemik yang disebabkan karena perdarahan.
Etiologi
1. Disproporsio janin dan panggul, partus macet atau traumatic.
2. Persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah diikuti dengan syok dan
perdarahan pervaginaan
3. Syok yang terjadi seringkali tidak sesuai dengan jumlah darah yang sesuai karena
pendarahan hebat dapat terjadi ke dalam cavum abdomen

Penanganan
1. Berikan segera cairan isotonic (RL atau garam fisiologis) 500 ml dalam 15 sampai
20 menit dan siapkan laparotomi
2. Lakukan laparotomi untuk melahirkan anak dan plasenta
3. bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan,
lakukan reparasi uterus
 4. Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan koondisi ibu menghawatirkan, lakukan
histerektomi
5. Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen
6. bila terdapat tanda-tanda infeksi segera berikan antibiotic K spektrum luas
7. Bila terdapat tanda-tanda trauma alat genetalia atau luka yang kotor, tanyakan saat
terakhir mendapatkan tetanus toksoid. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti tetanus

2. Plasenta Previa
 Definisi
Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi plasenta terletak pada garis miring
atau disekat ostium interi intrenum
 Faktor risiko
Usia >35 tahun, multipara, pernah D/C
 Klasifikasi
- Plasenta previa totalis : seluruh ostea ditutupi uri
- Plasenta previa partialis : sevagian ditutupi uri
- Plasenta letak rendah, pinggir plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir
 pembukaan Pada periksa dalam tak teraba.Tanda dan gejala
- Perdarahan per vaginam tanpa nyeri, berulangulang, banyak, tanpa jar plasenta
- Terjadi pada minggu ke 28-30
- Tidak ada kontraksi uterus
 Pemeriksaan diagnostik
- Ht, Hb, trombosit, waktu pembekuan darah, elektrolit plasenta
- Kardiotopografi (CTG)
- Pemeriksaan DJJ : Laenec, dopler
- USG : nilai letak implantasi, usia gestasi, kesejahteraan janin
 Masalah kepewatanan
- Risiko (defisit cairan)
- Risiko cedera pada janin
- Ansietas
 Penatalaksanaan
- USG : tentukan lokasi plasenta
- Bedrest total : observasi, sampai dengan kehamilan lebih dari 36 minggu,
mobilisasi bertahap
- Monitor TTV, DJJ, kontraksi uterus, karakteristik perdarahan
- Jika perdarahan banyak : resusitasi cairan, atasi abemia /transfusi
- Tidak boleh VT,dan seksual sexual intercourse
- Operasi caesarean, jika kehamilan lebih dari 37 minggu dan plasenta previa
totalis
- Jika bukan totalis -> partus pervaginam (amniotomi, infus oksitosin)

G. Ketuban pecah dini

Ketuban pecah dini/premature rupture of the membrane (PROM) → pecahnya ketuban sebelum
onset persalinan sejati atau bilapembukaan pada multipara < 3 cm dan primipara < 5 cm.

Penyebab

1.Serviks inkompeten (ukuran serviks yang terlalu pendek)

2.Ketegangan rahim berlebihan, kehamilan ganda, hidramnion

3. Abnormalitas dan malpresentasi janin dlm rahim; letak sungsang, letak lintang

4.Kelainan bawaan dari selaput ketuban

5. Infeksi vagina atau serviks oleh chlamydia, GO, streptococcus grup B

6.Struktur selaput ketuban yang lemah

7.Riwayat prosedur amniosintesis

8.Riwayat berhubungan seksual sebelumnya

9. Defisiensi nutrisi

10.Kelahiran prematur sebelumnya yang b.d PROM

Tanda-tanda:

keluar cairan ketuban, tidak ada his dalam 1 jam

Permasalahan KPD:

1. Risiko infeksi karena terhubung langsungnya bayi dengan dunia luar

Penanganan:

1. Konfirmasi usia kehamilan

2. Lakukan pemeriksaan inspekulo: warna, jumlah, dan bau

3. tentukan adanya tanda-tanda inpartu

4. tentukan adanya tanda infeksi