Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I DENGAN DIAGNOSA
VERTIGO DI RUANGAN MARJAN BAWAH
RSUD dr Slamet Garut

1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Suku Bangsa : Sunda, Indonesia
Tanggal Masuk : 13 Januari 2020, Pukul 00:10 WIB
Tanggal Dikaji : 16 Janurai 2020, Pukul 08:30 WIB
No. Register : 1217xxx
Diagnosa Medis : Vertigo
Alamat : Kp.Dangder, Suci Karang, Garut
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama/Pendidikan : Islam/SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Kp.Dangder, Suci Karang, Garut

1
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah sakit
1 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri kepala
dan pusing berdenyut. kemudian keluarga langsung membawa
klien ke IGD RSUD dr Slamet Garut untuk di periksa. Di IGD
klien di observasi TTV dengan hasil, Tekanan Darah : 130/80
mmHg, Nadi : 93x/menit, Respirasi : 20x/menit, SpO2 : 99.
Lalu di lakukan tindakan pemasangan infus RL 20tpm dan
diberikan obat Cefotaxime 1 vial, Omeprazole 1 ampul, Ondan
Sentron 1 ampul dan PCT infus 500 mg. setelah itu pasien di
rawat sementara di ruangan IGD sebelum masuk ke Ruang
Perawatan Marjan Bawah.
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Pada saat dikaji klien mengeluh pusing dan sakit kepala,
keluhan dirasakan seperti berputar-putar, rasa pusing datang
hilang timbul. Dan klien mengatakan susah tidur pada malam
hari karena pusing, keluhan pusing bertambah apabila klien
melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi, keluhan
pusing berkurang apabila klien beristirahat seperti tidur
terlentang. Pusing dan nyeri kepala menyebar ke daerah
pundak/leher. Jika diukur dengan skala nyeri 1-10 pusing dan
nyeri kepala klien dikategorikan ke dalam skala 4 (nyeri
sedang)
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mempunyai penyakit Maag sejak dulu, dan
penyakit maag yang di deritanya sangat berpengaruh pada penyakit
Vertigo yang sedang di alaminya sekarang.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit seperti klien dan tidak ada yang memiliki

2
riwayat penyakit keturunan seperti maag, hipertensi dan diabetes
melitus serta penyakit menular seperti TBC, dll.
4) Pola Aktivitas Sehari-hari
NO POLA AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 2 3 4
1 Pola Nutrisi
a. Makanan
 Frekuensi 3x 1 sehari 3x 1 sehari
 Jenis Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk,
 Porsi/jumlah 1 porsi habis 1/2 porsi habis
 Pantangan Tidak ada Tinggi garam, pedas,
merangsang
b. Minum
 Jumlah 1400-1600 cc 1200-1400 cc
 Jenis Air putih, air the manis Air putih
 Pantangan Tidak ada Kopi, soda
 Keluhan Tidak ada Klien sering merasa mual

2 Pola Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1-2 x/hari Belum pernah BAB
 Kosistensi Lembek berbentuk Lembek
 Warna Kuning Kuning

b. BAK
 Frekuensi 3-4x/hari + 3x/hari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Pola Istirahat Tidur


a. Siang Kadang-kadang + 1-2 jam/hari
b. Malam + 6-7 jam/hari + 5-6 jam/hari
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada

4 Personal Hygiene
a. Mandi 2x/hari Belum pernah selama
dirawat
b. Gosok gigi 2x/hari 1x sehari

c. Keramas 2x/seminggu Belum pernah keramas

d. Gunting kuku 1x/minggu Sudah Potong Kuku

5 Aktivitas Klien dapat beraktivitas secara Aktifitas berat klien

3
mandiri setiap harinya. selama di RS dibantu oleh
keluarga dan perawat
klien tampak hati-hati saat
melakukan aktivitas

5) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : Lemah
2) Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 37,80 C
3) Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Panca Indera
a. Penglihatan
Kedua mata simetris, kedua sudut mata sejajar dengan pinna,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Tidak ada nyeri
tekan disekitar bola mata. Klien dapat membaca papan nama
perawat pada jarak + 25 cm. Pergerakan bola mata klien dapat
mengikuti ke 8 arah tahapan mata. Lapang pandang klien baik
terbukti dengan klien dapat melihat jari pemeriksa dengan
pandangan perifer dengan sudut 900C klien dapat mengangkat
alis kiri dan kanan secara simetris.
b. Pendengaran
Bentuk Telinga kanan dan kiri simetris, telinga tampak bersih,
tidak ada nyeri tekan pada tragus. Pinna elastis, gendang
telinga tampak mengkilat saat terkena cahaya. Tidak ada nodul,
oedem dan tumor. Klien dapat mendengar gesekan rambut.
Fungsi pendengaran baik, dibuktikan dengan tes garpu tala
yaitu tes rinne : hantaran udara klien lebih panjang dari pada

4
hantaran tulang. Tes webber : tidak ada lateralisasi bunyi pada
telinga kiri dan kanan (kedua telinga mendengar bunyi garpu
tala dengan seimbang) tes swabach : hantaran tulang dan
hantaran udara klien dengan perawat sama.
2. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung dan kedua hgidung simetris, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, mucosa hidung lembab dan
berwarna merah muda. Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
sinus frontalis dan sinus maxilaris, fungsi penciuman baik
dibuktikan dengan klien bisa membedakan bau minyak kayu
putih dengan bau kopi. Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan. Trakea berada ditengah. Bentuk dada simetris tidak
ada nyeri tekan pada setiap interkostalis pada perkusi
interkotalis terdengar resonan di paru-paru, dullnes di daerah
jantung. Saat auskultasi, di trakea terdengar suara bronkial, di
bronkus terdengar bronkovesikuler dan alveolus/paru-paru
terdengar vesikuler. Frekuensi pernapasan 20x/menit. Ekspansi
dada sama pada paru-paru kanan dan kiri.
3. Sistem Pencernaan
Bibir klien simetris, agak pucat. Klien dapat tersenyum dan
memperlihatkan gigi, gigi klien bersih, gusi berwarna merah
muda, mukosa mulut lembab dan berwarna merah muda. Lidah
berwarna merah muda, dapat digerakan ke kiri-kanan, atas dan
bawah. Ketika lidah ditekan dengan tounge spatel terdapat
tahanan pada lidah dengan mendorong tounge spatel ke atas.
Uvula berada di tengah dan bergerak ke atas saat mengatakan
“ah” palatum berwarna merah muda, tidak terdapat pembesaran
tonsil palatina. Klien dapat membedakan rasa kopi dan gula,
klien dapat menelan dengan baik. Bentuk abdomen datar,
bising usus terdengar di 4 kuadran abdomen dengan frekuensi
10x/menit. Tidak ada distensi abdomen perkusi pada hepar

5
terdengar dulness, pada lambung timpani. Tidak ada nyeri
tekan pada setiap kuadran, tidak teraba pembesaran hepar.
Anus tidak dilakukan pemeriksaan namun menurut klien tidak
ada kelainan dan keluhan saat BAB.
4. Sistem Cardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugolaris, conjungtiva tidak
anemis, akral hangat, tidak ada pembesaran jantung, bunyi
jantung S1 dan S2 reguler, tidak terdengar suara jantung
tambahan. Tekanan darah 120/80 mmHg capilary revil lime
kembali setelah 1 detik, denyut nadi 80x/menit.
5. Sistem Perkemihan dan Genetalia
Tidak teraba distansi kandung kemih, tidak teraba pembesaran
ginjal dan nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan, klien
mengatakan tidak ada keluhan saat BAK.
6. Sistem Endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid.
7. Sistem Integumen
Kulit klien berwarna sawo matang, teraba hangat, tekstur kulit
halus, kuku jari tangan dan kiki tidak sianosis, sitribusi rambut
merata dan terdapat uban. Turgor kulit baik, terbukti dengan
dapat kembalinya lipatan kulit, setelah ditekan dalam waktu
kurang dari 2 detik. Tercium bau badan klien karena belum
mandi selama di rawat di RS , kulit kepala klien berminyak.
8. Sistem Muskuloskeletal
a. Ekstremitas atas
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, klien dapat melakukan
gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi secara
mandiri, reflek biceps positif, reflek triceps positif, reflek
brachioradialis positif.
Kekuatan otot klien : + 5 +5

6
b. Ektremitas bawah
Bentuk kedua kaki simetris, klien dapat melakukan fleksi,
ekstensi, abduksi, adduksi secara mandiri, reflek patella positif
(ekstensi), reflek achiles positif (ekstensi), refleks babinski
negatif, reflek chadok negatif, kekuatan otot.
+5 +5
9. Sistem Persyarafan
a. Fungsi cerebral/kortikal
 Tingkat kesadaran menurut GCS
E : 4  Klien dapat spontan membuka mata
M : 6  Klien dapat bergerak menurut perintah
V : 5  Klien dapat berbicara dengan baik, tidak ada
disorientasi tempat, waktu dan orang.
GCS : 15
Kesadaran penuh/compos mentis
 Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
Klien merespon ketika dipanggil namanya, klien bisa
menyebutkan nama masing-masing anaknya. Klien
mengetahui bahwa ia sedang dirawat di RSUD dr Slamet
Grut di Ruang Marjan Bawah, klien mengetahui kapan dia
dibawa ke RSUD dr Slamet Garut untuk berobat oleh
keluarganya.
 Daya ingat/memori
- Klien dapat mengingat sebelum dilakukan pemeriksaan
fisik oleh perawat klien dibantu keluarga berjalan ke
WC untuk buang air kecil.
 Bicara
Klien dapat berbicara dengan baik dan berkomunikasi
dengan perawat dan keluarganya dengan bahasa Indonesia
dan bahasa Sunda. Klien dapat mengulang kata-kata yang
diucapkan perawat dan mengerti apa yang diucapkan
perawat.

7
b. Sistem saraf Kranial
i. N.I : Klien mampu membedakan bau tidak enak dari
kopi dan kayu putih.
ii. N. II : Klien dapat membaca papan nama perawat
dengan benar pada jarak + 25 cm, lapang
pandang klien baik, klien dapat melihat jari
tangan perawat dengan pandangan perifer pada
sudut 900C.
iii. N. III : Reaksi pupil terhadap cahaya miosis, bola mata
dapat digerakan ke dalam dan ke atas, klien
dapat mengangkat alis dengan simetris.
iv. N. IV : Bola mata dapat bergerak ke bawah dan ke luar
v. N. V : Otot messeter dapat diraba saat mengunyah,
terasa pergerakan tangan pada kulit kepala, klien
dapat merasakan rangsangan halus dari tissue
pada kulit wajah.
vi. N. VI : Bola mata klien dapat digerakan ke arah lateral
vii. N. VII : Klien dapat merasakan rasa kopi dan gula, klien
bisa tersenyum dan mengerutkan dahi.
viii. N.VIII : Klien mampu mendengarkan gesekan rambut,
dari hasil tes rinne, webber dan swabach tidak
ada kelainan.
ix. N. IX : Klien dapat menelan dengan baik
x. N. X : Klien dapat berbicara dengan baik, uvula
terangkat ke atas saat klien mengatan “ah”.
xi. N. XI : Pergerakan rotasi kepala klien baik dapat
menahan tekanan pada kepala, klien dapat
menahan tekanan pada bahu dan dapat
mengangkat bahu ke atas dengan baik.
xii. N. XII : Klien dapat menggerakan lidah ke kiri, kanan,
atas dan bawah.

8
c. Sistem sensorik
Klien dapat merasakan gerakan dari pemeriksa di kakinya, dan
dapat mengatakan dengan benar apa yang pemeriksa tulis
dikulit kakinya.

6) Data Psikologis
1. Status Emosi : Saat berinteraksi dengan perawat, emosi
klien
stabil, wajah klien ramah saat ditanya
perawat.
2. Konsep diri :
- Body image
Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya, klien juga tahu
bahwa sakit yang dialaminya sekarang dapat menyebabkan
kelemahan pada tubuhnya.
- Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaan sakitnya sekarang
- Ideal diri
Klien berharap dirinya lekas sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya di rumah.
- Peran
Sejak dirawat di RS, klien tidak dapat melakukan peran dan
kegatan sehari-harinya sebagai Kepala rumah tangga.
- Idenititas diri
Klien mempunyai suami dan 2 orang anak.
3. Gaya Komunikasi : Klien menggunakan komunikasi verbal
saat berhubungan dengan perawat, klien
kurang fasih berbahasa Indonesia karena
sehari-harinya klien menggunakan
bahasa Sunda.

9
4. Kecemasan : Klien merasa cemas sedikit karena
Penyakit yang di alaminya lumayan
menganggu aktivitasnya.
5. Pola Koping : Pola koping positif, klien menerima
penjelasan dari Dokter, Perawat dan
Mahasiswa.
7) Data Sosial : Klien dapat bersosialisasi dengan baik didalam
keluarga, kepada klien lainnya dan dengan perawat
ruangan.
8) Data spiritual : Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk
kesembuhan klien.

9) Data Penunjang
Laboratorium, Tanggal : 13/01/2020, Pukul 00:42 WIB
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1.HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 13.4 g/dL 13.0 – 18.0
Hematokrit 43 % 40 – 52
Lekosit 5,540 /mm3 3,800 – 10,600
Trombosit 254,000 /mm3 150,000 – 440,000
Eritrosit 6.43 juta/mm3 3.5 – 6.3
2. KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 30 U/L s/d 37
ALT (SGPT) 1.9 U/L s/d 40
Glukosa Darah Sewaktu 89 mg/dL ˂140

10) Program dan Rencana Pengobatan


Jenis Terapi Dosis Cara Pemberian Waktu
Infus RL 20 tpm

10
Cefotaxime 2 x 1 ampul Intra Vena 06.00 & 18.00 WIB
Ondan Sentron 2 x 1 ampul Intra Vena 06.00 & 18.00 WIB
Dexamethasone 2 x 1 ampul Intra Vena 08.00 & 16.00 WIB
Ketorolac 2 x 1 ampul Intra Vena 08.00 & 16.00 WIB
PCT infus 2 x 1 Botol Drip 08.00 & 16.00 WIB

2. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1. DS : - Klien mengeluh Manifestasi dari vertigo akibat Perubahan pola
pusing dan lemas. kurang darah aktivitas
- Klien mengeluh 
seperti berputar-putar Menurunnya aliran darah ke
ketika berjalan. cerebrum dan cerebellum

DO : - Klien tampak Penurunan suplai O2 dan nutrisi
dibantu keluarga saat ke neuron di otak
melakukan aktivitas 
- Klien tampak hati- Merangsang pusat reseptor
hati saat melakukan keseimbangan dan koordinasi
aktivitas gerak di cerebellum
- Kekuatan otot 
+5 +5 Sensasi pusing berkunang-
+5 +5
kunang
- TD : 120/80 mmHg 
Ketidakseimbangan dalam
pergerakan

11

Ketidakmampuan beraktifitas
secara mandiri

Perubahan pola aktivitas
2 DS : - Klien mengeluh Manifestasi dari vertigo akibat Gangguan rasa
pusing dan nyeri kurang darah nyaman : Nyeri
kepala  kepala
DO : - Klien tampak lemah Penurunan suplai O2 dan nutrisi
- Nyeri yang ke otak
dirasakan klien 
seperti berputar Proses metabolisme di otak
dengan skala 3 terganggu
(nyeri sedang) 
- TD : 120/80 mmHg Merangsang reseptor nyeri
disusunan saraf pusat

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman nyeri

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas


1. Perubahan pola aktifitas sehubungan dengan ketidakseimbangan
pergerakan akibat vertigo.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan penurunan suplai
darah ke otak.
III. Perencanaan

12
DIAGNOSA
No TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa nyaman Rasa nyaman  Kaji tingkat  Mengetahui
: Nyeri sehubungan terpenuhi dengan nyeri klien sejauh mana
dengan penurunan kriteria :  Anjurkan nyeri
suplai darah ke otak  Jangka untuk mengganggu
ditandai dengan : Pendek istirahat aktivitas klien.
DS : - Klien 3x24 jam adequat.  Memberi
mengeluh nyeri  Ajarkan perasaan
pusing dan berkurang teknik nyaman pada
nyeri kepala dari skala 3 relaksasi : klien
DO : - Klien tampak ke 2. nafas dalam.  Menenangkan
lemah  Jangka  Kolaborasi pasien, salah
- Nyeri yang Panjang pemberian satu teknik
dirasakan 5x24 jam obat, mengurangi
klien seperti Nyeri hilang, penurunan rasa nyeri.
berputar klien segar, pusing dan  Obat analgetik
dengan skala 3 klien tampak analgetik. dapat
(nyeri sedang) bersemangat mengurangi
- TD : 120/80 nyeri yang
mmHg diharapkan
mempercepat
penyembuhan
klien.
2 Perubahan pola Pola aktifitas  Kaji  Mengidentifika
aktivitas sehubungan klien kembali ke kebutuhan si sejauh mana
dengan semula dengan dan aktivitas klien bisa
ketidakseimbangan kriteria: klien melakukan
pergerakan akibat  Jangka  Anjurkan aktivitas secara
vertigo ditandai dengan Pendek keluarga mandiri.
: 3x24 jam membantu  Mengurangi
DS : - Klien pusing aktivitas klien resiko cidera
mengeluh berkurang,  Anjurkan  Mengurangi
pusing dan klien tidak klien untuk rasa pusing
nyeri kepala lemas. tidak yang
DO : - Klien tampak  Jangka langsung mengakibatkan
lemah Panjang turun dari ketidakseimban
- Nyeri yang 1 minggu tempat tidur gan dalam
dirasakan pusing hilang melainkan pergerakan
klien seperti secara
berputar perlahan yaitu
dengan skala 3 duduk dulu
(nyeri sedang) baru berdiri
- TD : 120/80
mmHg

13
IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF
Tanggal : Kamis, 16 Januari 2020
DX WAKTU TINDAKAN Nama & TTD
I Jam 08.15  mengukur tanda-tanda vital
 Melakukan dan membantu klien
memenuhi kebutuhan personal hygiene
keramas.
 Menganjurkan untuk istirahat yang
adekuat

II Jam 08.30  Mengkaji tingkat nyeri klien


 Mengajarkan teknik napas dalam
 Menganjurkan keluarga membantu
aktivitas klien
 Mengajarkan posisi yang sesuai untuk
menurunkan rasa nyeri/pusing.

I Jam 08.40  Menyajikan makan dalam keadaan


hangat dan tertutup.
 Menganjurkan kepada klien agar makan
dalam porsi sedikit tapi sering,
menyelingi makan dengan minum.

II Jam 08.45  Memberikan obat kepada klien :


PCT 500 ml (drip)
Ketorolac 1 ampul
Dexamethasone 1ampul

V. EVALUASI SUMATIF
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama & TTD
Kamis
16/01./2020
13.15 I S : - Klien mengatakan sudah tidak
pusing lagi
O : - Klien bias kekamar mandi
sendiri tanpa bantuan
keluarganya
T : 120/80 mmHg

14
N : 78x/menit
R : 20x/menit
S : 36.50C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
II S : - Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O : - Klien melakukan teknik nafas
dalam
- Posisi tidur klien sesuai
dengan yang diajarkan.
- Klien tampak lebih tenang
- Nyeri berkurang dari skala 3
ke skala 1
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

15