BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Anak. M
Umur : 1 tahun 5 bulan
Agama : Islam
Alamat : Jl. KKN pusri, Kertapati, Palembang

3.1. Anamnesis
1. Keluhan utama
Keluar cairan kekuningan dari telinga kanan dan kiri

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 1 tahun lalu, orang tua os mengaku sering keluar cairan dari
telinga kanan dan kiri yang hilang timbul. Ibunya mengatakan cairan
berwarna kekuningan, agak kental, sedikit berbau, tidak becampur
darah dan keluar pada siang dan malam hari.
Sejak umur 3 bulan os memang sering mengalami batuk, pilek yang
disertai demam. Orang tuanya mengatakan os sudah dibawa ke
puskesmas sejak keluhan tersebut pertama kali timbul dan sudah
diberikan obat, keluhan kemudian berkurang tetapi kambuh kembali.
Sejak ± 2 minggu yang lalu, Telinga kiri dan kanan juga masih
mengeluarkan cairan, dan gatal. Keluhan batuk dan pilek Os juga tidak
kunjung sembuh. Akhirnya Os dirujuk berobat ke Poli THT RSUD
Palembang BARI.
Pada saat kontrol, Os tidak sedang demam, keluhan batuk ataupun
pilek masih ada tetapi sudah berkurang dari sebelumnya. Os sering
mengorek telinga dengan jari tangan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Infeksi saluran pernafasan

4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada riwayat gejala penyakit telinga yang serupa pada anggota
keluarga pasien.

22
3.3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,9C
Berat badan : 8 Kg
Tinggi badan :-

B. Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula T.A.K T.A.K
- Abses (-) (-)
- Sikatrik (-) (-)
- Pembengkakan (-) (-)
- Fistula (-) (-)
- Jaringan Granulasi (-) (-)
Regio Zigomatikus T.A.K T.A.K
- Kista Brankial Klep (-) (-)
- Fistula (-) (-)
- Lobulus Aksesorius (-) (-)
Aurikula T.A.K T.A.K
- Mikrotia (-) (-)
- Efusi Perikondrium (-) (-)
- Keloid (-) (-)
- Nyeri tarik aurikula (-) (-)
- Nyeri tekan tragus (-) (-)
Meatus Akustikus Eksternus T.A.K T.A.K
- Lapang/sempit Lapang Lapang
- Odeme (-) (-)
- Hiperemis (-) (-)
- Pembengkakan (-) (-)
- Erosi (-) (-)
- Krusta (-) (-)

23
 - sekret (+) (+)
(serous/seromukous/mukopus/pus) serous serous
- Perdarahan (-) (-)
- Bekuan darah (-) (-)
- Cerumen plug (-) (-)
- Epithelial plug (-) (-)
- Jaringan Granulasi (-) (-)
- Debris (-) (-)
- Benda asing (-) (-)
- Sagging (-) (-)
- Exostosis (-) (-)
II. Membran timpani
- Warna
(putih/suram/hiperemis/hematoma) Suram Suram
- Bentuk (oval/bulat) (-) (-)
- Reflek cahaya (-) (-)
- Retraksi (-) (-)
- Bulging (-) (-)
- Bulla (-) (-)
- Rupture (-) (-)
- Perforasi
(sentral/perifer/marginal/attic) Sentral Sentral
- Pulsasi (-) (-)
- Sekret
(serous/seromukous/mukopus/pus) Mukopus Mukopus
(kecil/besar/subtotal/total)
- Tulang pendengaran Sulit dinilai Sulit dinilai
- Kolesteatoma (-) (-)
- Polip (-) (-)
- Jaringan granulasi (-) (-)

Gambar Membran Timpani

Kanan Kiri

24
 III. Tes khusus Kanan Kiri
1. Tes garpu tala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. Tes Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung
I. Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
- Tes aliran udara (+) (+)
- Tes penciuman Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Teh Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tembakau Tidak dilakukan Tidak dilakukan
II. Hidung luar Kanan Kiri
- Dosum nasi TAK TAK
- Akar hidung TAK TAK
- Puncak hidung TAK TAK
- Sisi hidung TAK TAK
- Ala nasi TAK TAK
- Deformitas (-) (-)
- Hematoma (-) (-)
- Pembengkakan (-) (-)
- Krepitasi (-) (-)
- Hiperemis (-) (-)
- Erosi kulit (-) (-)
- Vulnus (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Tumor (-) (-)

25
 - Duktus nasolakrimalis TAK TAK
(Tersumat/tidak tersumbat) Tidak tersumbat Tidak tersumbat
III. Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a. Vestibulum nasi TAK TAK
- Sikatrik (-) (-)
- Stenosis (-) (-)
- Atresia (-) (-)
- Furunkel (-) (-)
- Krustas (-) (-)
- Sekret (-) (-)
(serous/seromukus/mukopus/pus) (-) (-)
b. Kolumela TAK TAK
- Utuh/tidak utuh Utuh Utuh
- Sikatrik (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
c. Cavum nasi TAK TAK
- Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Lapang
- Sekret (-) (-)
(serous/seromukus/mukopus/
Pus)
- Krusta (-) (-)
- Bekuan darah (-) (-)
- Perdarahan (-) (-)
- Benda asing (-) (-)
- Rinolit (-) (-)
- Polip (-) (-)
- Tumor (-) (-)
d. Konka Inferior TAK TAK
- Mukosa
(erutropi/hipertrofi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
( licin/tak licin) Licin Licin
- Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor (-) (-)
e. Konka media TAK TAK
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
( basah/kering) Basah Basah

26
 (licin/tak licin)\ Licin Licin
- Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor (-) (-)
f. Konka Superior TAK TAK
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
( basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin)\ Licin Licin
- Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor (-) (-)
g. Meatus medius TAK TAK
- lapang/sempit Lapang Lapang
- Sekret (-) (-)
(serous/seromukus/mukopus/
Pus )
- Polip (-) (-)
- Tumor (-) (-)
h. Meatus inferior TAK TAK
- lapang/sempit Lapang Lapang
- Sekret (-) (-)
(serous/seromukus/mukopus/
Pus )
- Polip (-) (-)
- Tumor (-) (-)
i. Septum nasi TAK TAK
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
( basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin)\ Licin Licin
- Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor (-) (-)
- Deviasi ( ringan/sedang/berat) (-) (-)
(kanan/kiri)
(Superior/inferior) (-) (-)
(Anterior/Posterior) (-) (-)
(bentuk C/bentuk S) (-) (-)
- Krista (-) (-)

27
 - Spina (-) (-)
- Abses (-) (-)
- Hematoma (-) (-)
- Perforasi (-) (-)
- Erosi Septum Anterior (-) (-)
(-) (-)

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

28
Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2. Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

- Postnasal drip Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Mukosa (licin/tak licin) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(merah
muda/hiperemis) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Adenoid Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Koana (sempit/lapang) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Fossa Russenmullery Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(tumor/tidak)
- Torus tobarius (licin/tak licin) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Muara tuba (tertutup/terbuka) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(secret/tuba)

Gambaran Hidung Bagian Posterior

29
 IV. Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri
- Nyeri tekan/ketok (-) (-)
- Infraorbitalis (-) (-)
- Frontalis (-) (-)
- Kantus medialis (-) (-)
- Pembengkakan (-) (-)
- Transluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Region infraorbitalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Region palatum durum Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tenggorok

I. Rongga Mulut Kanan Kiri

- Lidah
(hiperemis/edema/ulkus/fissure Tidak dilakukan Tidak dilakukan
( mikroglosia/makroglosia) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
( leukoplakia/gumma) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
( papiloma/kista/ulkus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Gusi (hiperemis/edema/ulkus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Bukal (hiperemis/edema) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(vesikel/ulkus/mukolel) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Palatum durum Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(utuh/terbelah/pistel) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(hiperemis/ulkus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(pembengkakan/abses/tumor) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(rata/tonus palatinus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Kelenjar ludah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

30
 (pembengkakan/litiasisi) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(striktur/ranula)
- Gigi –geligi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(mikrodontia/makrodontia)

(anadontia/supernumeri) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(kalkulus/karies) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

II. Faring Kanan Kiri

- Pallatum molle
(hiperemis/edema/asimetris/ulkus) TAK TAK
- Uvula (edema/asimetris/bifida/elongating) simetris simetris
- Pilar anterior ( hiperemis/edema/perlengketan)
( pembengkakan/ulkus) TAK TAK
- Pilar posterior
(hiperemis/edema/perlengketan) TAK TAK
(pembengkakan/ulkus)
- Dinding belakang faring ( hiperemis/edema)
( granuler/ulkus) TAK TAK
( secret/membrane)
- Lateral band ( menebal/tidak) T1/T1 T1/T1
- Tonsil palatina ( derajat pembesaran) TAK TAK
( permukaan rata/tidak) TAK TAK
( konsistensi kenyal/tidak)
( lekat/tidak)
( kripta lebar/tidak)
( detritus/membrane)
( hiperemis/edema)
( ulkus/tumor)
Gambar Rongga Mulut dan Faring

3.4. Diagnosis Banding

- Otitis Media Supuratif Kronik Benigna Sinistra-Dextra
- Otitis Media Supuratif Kronik Maligna Sinistra-Dextra

3.5. Diagnosis Kerja

Otitis Media Supuratif Kronik Benigna Sinistra-Dextra

31
3.6. Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa
 Hindari air masuk ke telinga ketika mandi
 Jangan melakukan aktivitas yang memungkinkan air masuk ke telinga
seperti berenang, berendam.
 Pasien harus menjaga agar telinganya selalu kering dan diingatkan agar
tidak menggaruk/membersihkan telinga dengan cotton bud terlalu
sering.
 Makan makanan cukup nutrisi dan seimbang
 Kontrol secara teratur ke dokter

2. Medikamentosa
 Ear toilet dilakukan dengan secara pelan dan hati-hati dengan
mengunakan cotton aplicator dan cairan antiseptik povidone iodine
 Larutan pencuci telinga : H2O2 3% dengan dosis pemberian 3-5 tetes
diberikan sebanyak 3-4x/hari selama 3-5 hari
 Diberikan ofloxacin ( tarivid ) 2x gtt 5
 Sistemik :
- Antibiotik : Cefixime 2x ½ cth
- Anti histamin : cetirizin 1 x ¼ cth

3. Operatif
Operasi diindikasikan jika perforasi masih menetap selama 3 bulan
pengobatan medikamentosa, yaitu timpanoplasti dengan atau tanpa
mastoidektomi.

3.7. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam

32