ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN TUMOR OTAK (BRAIN METASE) DI RUANG HCU
ANGGREK 2 RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun Oleh:

ADI BUYU PRAKOSO

NIM.SN181002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN
TUMOR OTAK (BRAIN METASE) EMBOLI
DI RUANG HCU ANGGREK 2 RSUD Dr. MOEWARDI

Tanggal masuk HCU : 23-07-2019 Jam : 13:00 WIB

Tanggal Pengkajian : 23-07-2019 Jam : 14.00 WIB
Metode Pengkajian : Anamnesa, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 69 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Alamat : Ngosem, Colomadu, Karanganyar
g. Diagnosa Medis : Tumor Otak
h. No. Registrasi : 14687xx

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn.W
b. Umur : 30 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Alamat : Ngosem, Colomadu, Karanganyar
e. Hubungan dengan Klien : Anak

2
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien tampak sesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan 3 bulan SMRS pasien mengalami pusing seperti ditusuk-
tusuk. Pasien mengeluh mual-mual dan mengalami penurunan nafsu makan, pasien
juga mengalami peurunan berat badan dari 65 kg menjadi 55 kg. Pasien pernah pernah
rawat jalan di RS Panti Waluyo. Kemudian pada awal juli pasien dibawa keluarga ke
RS UNS dan dirujuk ke RSUD Dr Moewardi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami :
Pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan DM sebelumnya
b. Alergi :
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan.
c. Imunisasi :
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang riwayat imunisasi pasien.
d. Kebiasaan :
Keluarga mengatakan pasien memiliki kebiasaan merokok
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
pasien.

3
 Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan :Tinggal Serumah

: Pasien

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Lingkungan rumah pasien bersih dan jauh dari jalan raya.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing :
pasien menggunakan OPA, Tidak ada oedema pada mulut, faring, laring. Terdapat
suara nafas tambahan ronkhi, terkadang pasien batuk. Pasien tampak dyspnea
(kesulitan bernapas), RR pasien 34x/menit. Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan. SPO2 98%
2. Blood :
Heart rate :117x/menit, kekuatan nadi kuat, dan regular. TD : 130/90mmHg. CRT <
2 detik, akral dingin, suhu 35.8ºc, kulit kering dan terkelupas. Tidak terdapat
perdarahan eksternal
3. Brain :
GCS : E3V2M5 Ukuran pupil 3/3, reaksi pupil +/-
4. Bladder :
Pasien menggunakan kateter urine.
5. Bowel :
pasien BAB 1x/hari, konsistensi cair, berwarna hitam, ±300cc

4
 6. Bone :
Fungsi muskuloskeletas ekstermias atas 5/5
Fungsi muskuloskeletas ekstermitas bawah 5/5

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
Kesadaran :
a. Tanta-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 130/90 mmHg :
2) Nadi : 117x/menit, irama reguler
3) Respirasi
i. Frekuensi : 30x/menit
ii. Irama : reguler
4) Suhu : 35.8ºc
2. Kepala
a. Bentuk kepala : mesocephal
b. Kulit kepala : bersih
c. Rambut : putih
d. Muka : oval
1) Mata
i. Konjungtiva : anemis
ii. Sclera : anikterik
iii. Pupil : isokor
iv. Diameter ka/ki : 3/3
v. Reflek terhadap cahaya : +/-
vi. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
2) Hidung : terpasang NRM 8 lpm, terdapat penggunaan NGT,
dialirkan dengan residu warna hitam
3) Mulut : terdapat penggunaan OPA, bibir tampak kering
4) Telinga : tidak ada serumen
3. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : pergerakan retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada benjolan

5
 Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronkhi
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi :lup dup
4. Abdomen
a) Inspeksi : dinding dada dengan abdomen tidak simetris, lebih rendah
dibandingkan dengan dinding dada
b) Auskultasi : bising usus 18x/menit
c) Perkusi : tympani
d) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
5. Genetalia dan rektum : tidak ada kelainan atau penyakit kelamin,
pasien tampak BAB dengan konsistensi cair, berwarna hitam, sebanyak ±300cc
6. Balance cairan :
cairan masuk : 2390 ml
cairan keluar+ IWL : 2240 ml
balance : 140

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
23-07- KIMIA KLINIK
2019 ANALISA GAS
DARAH
PH 7.400 7.310-7.420
BE -2.3 mmol/L -2-+3
PCO 2 36.0 mmHg 27.0-41.0
PO 2 111.0 mmHg 80.0-100.0
Hematocrit 61 37-50
HCO 3 22.4 mmol/L 21.0-28.0
Total CO 2 23.4 mmol/L 19.0-24.0
02 saturasi 98.0 % 94.0-98.0
LAKTAT
Arteri 1.50 mmol/L 0.36-0.75

6
23-07- KIMIA KLINIK
2019 HB 10.1 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 29 % 33-45
Leukosit 0.7 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 104 ribu/ul 15-450
KIMIA KLINIK
Natrium darah 131 mmol/L 136-145
Kalium darah 2.1 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium ion 1.15 mmol/L 1.17-1.29

F. TERAPI MEDIS
Tanggal/jam :
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
NaCL 60cc/jam Kristaloid obat yang biasa digunakan untuk
mengganti cairan tubuh yang hilang
karena beberapa factor

Omeplazole 40mg/12 Penghambat Mengurangi produksi asam lambung,

jam pompa proton mencegah dan mengobati gangguan
pencernaan yatu nyeri ulu hati, tukak
lambung,dll.
Metoclopramid 20 mg/ Antiemetik Untuk meredakan mual dan muntah
12 jam yang disebabkan karena migran atau
sakit kepala

Betahistin 6gr/8jam Antihistamin Digunakan untuk mengobati gejala

vertigo, gangguan pendengaran dan
telinga mendenging

Allopurinol 100gr/8j Febuxostat Untuk mencegah peningkatan kadar

am asam urat pada pasien yang menerima
kemoterapi

7
 II. ANALISA DATA
Nama :Tn. M No. CM : 014678xxx
Umur : 65 th Diagnosa Medis : Tumor otak,hematomelena
Hari/Tgll Data Fokus Problem Etiologi
Jam
Rabu, 23 DS :- Ketidakefektian pola Penekanan saraf
Juli 2019 DO : nafas (00032)
14.30 WIB - Terdapat otot bantu
pernafasan
- terdapat retraksi dinding
dada
- Pasien tampak dyspnea
- RR 34x/menit
- Napas pasien cepat dan
dangkal
rabu, 23 DS :- Ketidakefektian Obstruksi jalan napas
Juli 2018 DO : bersihan jalan napas (sekresi yang tertahan)
14.35 WIB - Terdapat benda asing (00031)
(secret yang tertahan) pada
jalan napas
- Terdapat suara nafas
tambahan ronkhi
- Terkadang pasien tampak
batuk
- Pasien tampak dyspnea
- RR 34x/menit
- Napas pasien cepat dan
dangkal
- Terdapat perubahan
frekuensi dan irama napas.
Rabu, 23 DS : keluarga mengataka Resiko Perdarahan aktif
Juli 2019 pasien sebelumnya mengeluh ketidakseimbangan
14.40 WIB pusing disertai mual dan volume cairan (00025)
muntah
DO :
- NGT tampak muntah
dialirkan, cairan residu
berwarna hitam
- BAB pasien berwarna
hitam, konsistensi cair,
±300cc
- Mukosa bibir tampak
kering

8
 - .Pemeriksaan kimia klinik
Natrium darah 131 (136-145)
Kalium darah 2.1 (3.3-5.1)
Kalsium ion 1.15 (1.17-1.29)

Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola nafas (00032) b/d penekanan saraf
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) b/d obtruksi jalan nafas
(secret yang tertahan)
3. Resiko ketidakseimbangan volume cairan (00025) b/d perdarahan aktif

9
 III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. M No. CM : 014678xxx
Umur : 65 th Diagnosa Medis : Tumor otak
Hari/tgl/jam No.Dx Tujuan Intervensi TTD
Rabu, 23 1 Setelah dilakukan tindakan - Monitor status respirasi dan
Juli 2019 keperawatan selama 3x24 oksigenasi, yang tepat
14.45 WIB jam, diharapkan masalah - Monitor kecepatan, irama,
teratasi dengan kriteria kedalaman dan upaya
hasil : pernafasan
Status respirasi : ventilasi - Monitor pola pernapasan
- Frekuensi napas normal - Monitor tingkat saturasi
ditingkatkan dari 4 ke 2 oksigen dalam klien yang
- Tidak didapatkan tenang
penggunaan otot-bantu - Auskultasi suara napas,
pernapasan mencatat area penurunan
- Tidak ada retraksi ketiadaan ventilasi dan
dinding dada keberadaan suara tambahan
Rabu, 23 2 Setelah dilakukan tindakan - Monitor status pernapasan
Juli 2018 keperawatan selama 3x24 - Posisikan pasien pada
14.47 WIB jam, diharapkan masalah fentilasi yang maksimal
teratasi dengan kriteria - Kaji kebutuhan untuk suction
hasil : bila perlu
Status respirasi : ventilasi - Informasikan kepada
- Pengeluaran sputum keluarga mengenai tindakan
ditingkat dari 4 ke 2 suction
- Tidak didapatkan suara - Auskultasi suara napas
nafas tambahan sebelum dan sesudah suction
- Tidak ada batuk - Kolaborasikan dalam
pemberian 02
Rabu, 23 3 Setelah dilakukan tindakan - Catat karakteristik muntah/
Juli 2019 keperawatan selama 3x24 drainase
14.50 WIB jam, diharapkan masalah - Awasi tanda-tanda vital
teratasi dengan kriteria - Catat adanya respon
hasil : fisiologis perdarahan
Status sirkulasi (gelisah, pucat, berkeringat,
- Tanda tanda vital dalam takipnea, takikardi)
rentan normal - Monitor keadaan kulit
- Akral hangat, turgor (turgor dan mukosa bibir)
kulit baik, mukosa bibir - Pertahankan tirah baring
lembab dan tinggikan kepala
- Muntah darah dan BAB - Monitor hasil pemeriksaan
darah berhenti laboratorium

10
 IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE 1
Nama : Tn. M No. CM : 014678xxx
Umur : 65 th Diagnosa Medis : Tumor paru
Hr/Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon Klien Ttd
Rabu, 1 Memonitor status S : -
respirasi dan oksigenasi,
23/07/2019 O : RR 34x/menit, pasien tampak
yang tepat
15.00 WIB sesak nafas, terpasang NRM 8 lpm

15.02 WIB 1 Memonitor kecepatan, S :

irama, kedalaman dan
O : RR 34x/menit, pasien tampak
upaya pernafasan
bernafas cepat dan dangkal, terdapat
retraksi dinding dada
15.03 WIB 1 Memonitor tingkat S ;
saturasi oksigen
O : saturasi oksigen pasien 98%

15.04IB 2 Mengauskultasi suara S ;

napas sebelum dan
O : terdapat suara tambahan ronkhi
sesudah suction
sebelum dilakukan suction
kemudian suara ronkhi sudah tidak
ada setelah dilakukan suction
15.08WIB 3 Mencatat karakteristik S :
muntah/ drainase
O : NGT pasien tampak dialirkan
karena masih produksi residu,
berwarna hiram, sebanyak 400cc
15.10 WIB 1 Mengauskultasi suara S:
napas, mencatat area
O : tidak ada suara nafas tambahan
penurunan ketiadaan
ventilasi dan keberadaan pada pasien
suara tambahan
16.0 IB 1 Menentukan faktor yang S:
mempengaruhi intake
O : terdapat mual pada pasien
nutrisi klien
sehingga makanan tidak dapat
dicerna oleh pasien

11
20.00 WIB 1 Memonitor status S : -
respirasi dan oksigenasi,
O : RR 35x/menit, pasien tampak
yang tepat
sesak nafas, terpasang NRM 8 lpm

20.02 WIB 1 Memonitor kecepatan, S :

irama, kedalaman dan
O : RR 35x/menit, pasien tampak
upaya pernafasan
bernafas cepat dan dangkal, terdapat
retraksi dinding dada
20.03 WIB 1 Memonitor tingkat S ;
saturasi oksigen
O : saturasi oksigen pasien 98%

20.10 WIB 3 Mencatat adanya respon S :

fisiologis perdarahan
O : pasien tampak gelisah E3V2M5
(gelisah, pucat,
berkeringat, takipnea, (delirium), Takikardi (N =
takikardi)
117x/menit), pasien tampak puvat
dan berkeringat
20.15 WIB 3 Memonitor keadaan S :
kulit (turgor dan mukosa
O ; turgor kulit pasien tampak
bibir)
kering, mukosa bibir tampak kering

20.20IB 3 Mempertahankan tirah S :

baring dan tinggikan
O : pasien tampak tirah baring
kepala
dengan posisi semi fowler, dengan
restrain di kedua tangan karena
pasien gelisah

12
 V. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE II
Nama : Tn. M No. CM : 014678xxx
Umur : 65 th Diagnosa Medis : Tumor paru
Hr/Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon Klien Ttd
Kamis, 1 Memonitor status S : -
respirasi dan oksigenasi,
24/07/2019 O : RR 30x/menit, pasien tampak
yang tepat
21.00 WIB sesak nafas, terpasang NRM 8 lpm

21.02 WIB 1 Memonitor kecepatan, S :

irama, kedalaman dan
O : RR 30x/menit, pasien tampak
upaya pernafasan
bernafas cepat dan dangkal, terdapat
retraksi dinding dada
21.03 WIB 1 Memonitor tingkat S ;
saturasi oksigen
O : saturasi oksigen pasien 99%

21.05WIB 3 Mencatat karakteristik S :

muntah/ drainase
O : NGT pasien tampak dialirkan
karena masih produksi residu,
berwarna hiram, sebanyak 100cc
21.05WIB 3 Memonitor kalori dan S :
intake diet klien
O : NGT pasien tampak dialirkan
karena masih produksi residu

21.10 WIB 1 Mengauskultasi suara S:

napas, mencatat area
O : tidak ada suara nafas tambahan
penurunan ketiadaan
ventilasi dan keberadaan pada pasien
suara tambahan
23.00 WIB 3 Mencatat adanya respon S:
fisiologis perdarahan
O : pasien tampak gelisah E3V2M5
(gelisah, pucat,
berkeringat, takipnea, (delirium), Takikardi (N =
takikardi)
110x/menit), pasien tampak pucat
dan berkeringat

13
23.35 WIB 3 Memonitor keadaan S :
kulit (turgor dan mukosa
O ; turgor kulit pasien tampak
bibir)
kering, mukosa bibir tampak kering

23.40 WIB 3 Mempertahankan tirah S :

baring dan tinggikan
O : pasien tampak tirah baring
kepala
dengan posisi semi fowler, dengan
restrain di kedua tangan masih
terpasang karena pasien masih
gelisah
23.45IB 2 Mengauskultasi suara S :
napas sebelum dan
O ; terdapat suara tambahan ronkhi
sesudah suction
sebelum dilakukan suction
kemudian suara ronkhi sudah tidak
ada setelah dilakukan suction

14
 VI. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE III
Nama : Tn. S No. CM : 01445xxx
Umur : 61 th Diagnosa Medis : CVA emboli
Hr/Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon Klien Ttd
Jumat/ 25 1 Memonitor status S : -
respirasi dan oksigenasi,
Juli 2019 O : RR 31x/menit, pasien tampak
yang tepat
WIB sesak nafas, terpasang NRM 8 lpm

07.00 WIB 1 Memonitor kecepatan, S :

irama, kedalaman dan
O : RR 31x/menit, pasien tampak
upaya pernafasan
bernafas cepat dan dangkal, terdapat
retraksi dinding dada
07.02 WIB 1 Memonitor tingkat S ;
saturasi oksigen
O : saturasi oksigen pasien 99%

07.04 WIB 3 Mencatat adanya respon S :

fisiologis perdarahan
O : pasien tampak gelisah E3V2M5
(gelisah, pucat,
berkeringat, takipnea, (delirium), Takikardi (N =
takikardi)
107x/menit), pasien tampak puvat
dan berkeringat
07.05 WIB 3 Memonitor keadaan S :
kulit (turgor dan mukosa
O ; turgor kulit pasien tampak
bibir)
kering, mukosa bibir tampak kering

07.10WIB 3 Mempertahankan tirah S :

baring dan tinggikan
O : pasien tampak tirah baring
kepala
dengan posisi semi fowler, dengan
restrain di kedua tangan masih
terpasang karena pasien gelisah

15
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : Tn. S No. CM : 01445xxx
Umur : 61 th Diagnosa Medis : CVA emboli
Hari/tgl/jam No.DX Evaluasi TTD
Rabu/ 23 1 S:-
Juli 2019 O:
21.00 WIB RR 34x/menit, tidak ada suara nafas tambahan,
terpasang OPA, terdapat otot bantu pernafasan,
retraksi dinding dada, saturasi oksigen 98%
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor status respirasi dan oksigenasi, yang
tepat
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan upaya
pernafasan
- Monitor pola pernapasan
- Monitor tingkat saturasi oksigen
Rabu/ 23 2 S:
Juli 2019 O ; terdapat suara tambahan ronkhi sebelum
21.05 WIB dilakukan suction kemudian suara ronkhi sudah tidak
ada setelah dilakukan suction
A : masalah teratasi
P : hetikan intervensi
Rabu/ 23 3 S :-
Juli 2019 O:
21.10 WIB NGT pasien tampak dialirkan karena masih produksi
residu, berwarna hiram, sebanyak 400cc, pasien
tampak gelisah E3V2M5 (delirium), Takikardi (N =

16
 117x/menit), pasien tampak puvat dan berkeringat,
mukosa bibir pasien tampak kering,
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Catat karakteristik muntah/ drainase
- Catat adanya respon fisiologis perdarahan
(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardi)
- Monitor keadaan kulit (turgor dan mukosa bibir)
- Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala
Jumat/ 25 1 S:-
Juli 2019 O:
07.00 WIB RR 31x/menit, tidak ada suara nafas tambahan,
terpasang OPA, terdapat otot bantu pernafasan,
retraksi dinding dada, saturasi oksigen 99%
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor status respirasi dan oksigenasi, yang
tepat
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan upaya
pernafasan
- Monitor pola pernapasan
Monitor tingkat saturasi oksigen
07.03 WIB 2 S:
O ; terdapat suara tambahan ronkhi sebelum
dilakukan suction kemudian suara ronkhi sudah tidak
ada setelah dilakukan suction

17
 A : masalah teratasi
P : hetikan intervensi
07.05 WIB 3 S :-
O:
NGT pasien tampak dialirkan karena masih produksi
residu, berwarna hiram, sebanyak 100cc, pasien
tampak gelisah E3V2M5 (delirium), Takikardi (N =
107x/menit), pasien tampak puvat dan berkeringat, A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Catat karakteristik muntah/ drainase
- Catat adanya respon fisiologis perdarahan
(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardi)
- Monitor keadaan kulit (turgor dan mukosa bibir)

18