RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang Interne Pria

Diagnosa Criteria Hasil/outcomes

No. Hari/Tanggal Interventions (NICs) Aktifitas
Keperawatan (NOCs

1. Rabu/18 Nyeri akut 1. Kontrol nyeri 1. Manajemen nyeri 1. Manajemen nyeri

September berhubungan Indikator: 2. Terapi relaksasi Aktifitas:
2013 dengan agen o Mampu mengetahui 3. Pemberian analgetik  Melakukan penilaian terhadap
cedera faktor penyebab nyeri seperti : lokasi,
o Serangan nyeri karakteristik, lama/durasi,
berkurang/hilang, frekuensi, kualitas, intensitas, dan
o Mampu faktor yang meningkatkan nyeri.
menggunakan teknik  Kaji ketidaknyamanan secara non
nonfarmakologi verbal, seperti ketidakmampuan
untuk mengurangi pasien untuk berkomunikasi
nyeri dengan efektif
1. 2. Tingkatan Nyeri  Tentukan pengaruh pengalaman
2. Indikator: nyeri terhadap kualitas hidup
o Melaporkan yeri sehari-hari ( seperti : tidur,nafsu
berkurang makan, aktivitas, kesadaran,
o Ekspresi wajah perasaan, hubungan sosial,
rileks penampilan kerja,dan melakukan
o Gelisah (-), tanggung jawab sehari-hari)

60
 Diaphoresis ( ̶ ),  Menggali factor yang
o Vital sigs dalam meningkatkan nyeri
batas normal,  Tentukan tingkat kebutuhan
Respirate Rate 16- pasien yang dapat memberikan
24x/menit, Pulse kenyamanan pada pasien dan
x
Rate: 60-90 /menit rencana keperawatan
 Menyediakan informasi tentang
3. Tingkatan Kenyamanan nyeri,contoh : penyebab nyeri,
Indikator: bagaimana kejadiannya,
o Melaporkan mengantisipasi ketidaknyamanan
kenyaman terhadap prosedur
o Nyeri berkurang,  Mengontrol factor lingkungan
o Melakukan tindakan yang dapat mempengaruhi respon
untuk mengurangi pasien terhadap ketidaknyamanan
nyeri) (suhu ruangan, pencahayaan,
o Mampu mengontrol keributan)
nyeri  Mempertimbangkan kesediaan
pasien dalam berpartisipasi,
kemampuannya dalam
berpartisipasi, pilihan yang
digunakan, dukungan lain dalam
metoda dan kontraindikasi dalam
pemilihan strategi mengurangi
nyeri
 Ajarkan pasien mengenai prinsip
manajemen nyeri
 Anjurkan pasien untuk
istirahat/tidur untuk mengurangi

61
 nyeri
 Mengajarkan pasien
menggunakan teknik
nonfarmakologi (seperti :
biofeddback, hipnosis, relaksasi,
terapi music, distraksi, terapi
bermain, acupressure, aplikasi
hangat/dingin, dan pijatan)
 Dorong pasien untuk
menggunakan pengobatan nyeri
yang adekuat
 Kolaborasikan dengan pasien dan
tenaga kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan metoda
dalam mengatasi nyeri secara non
farmakologi.
 Gunakan cara mengontrol nyeri
sebelum menjadi menyakitkan
 Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri yang diberikan
dalam interval yang ditetapkan

2. Terapi relaksasi
Aktifitas:
 Gambarkan rasional dari relaksasi
dan kegunaanya, keterbatasan,

62
 dan tipe relaksasi yang tersedia
(music, mediasi, irama nafas,
relaksasi otot)
 Tentukan apakah ada teknik
relaksasi yang sebelumnya pernah
digunakan
 Berikan gambaran detail dalam
memilih intervensi relaksasi
 Anjurkan untuk posisi yang
nyaman bagi klien
 Anjurkan pasien untuk relax
 Demonstrasikan dan praktekkan
teknik relaksasi pada pasien
 Gunakan suara yang halus apabila
berbicara dengan klien
 Berikan lengkungan yang
nyaman, dan tidak gaduh agar
pasien bisa tidur

3. Pemberian Analgetik
Aktifitas:
 Cek order medis mengenai obat,
dosis dan frekuensi analgesic
yang diberikan
 Cek riwayat alergi obat
 Monitor tanda-tanda vital

63
 sebelum dan sesudah pemberian
obat analgesic dengan dosis
pertama, atau catat jika ada tanda
yang tidak biasa muncul
 Berikan perawatan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas lain
untuk menimbulkan relaksasi
untuk memfasilitasi respon pasien
terhadap analgesik
 Berikan pengobatan analgesic
untuk pencegahan puncak dan
selama kerja analgesia khususnya
untuk nyeri yang hebat.
Evaluasi keefektifan analgesik
dan efek samping obat pada
interval yang sering dan teratur
setelah masing-masing
pemberian.
2. Rabu/18 Resiko Infeksi 1. Integritas jaringan:  Perawatan luka 1. Perawatan luka
September Berhubungan membran kulit dan  Kontrol Infeksi Aktivitas:
2013 dengan mukosa  Perlindungan terhadap  Mengganti balutan.
Pertahanan Indikator: infeksi  Cukur / bersihkan rambut
primer tidak a. Suhu jaringan dalam  Menentukan pengobatan disekeliling daerah yang
adekuat: batas normal  Edukasi personal terluka jika perlu.
kerusakan kulit, b. Sensasi dalam skala  Catat karakteristik dari luka.
normal  Catat karakteristik dari
c. Elastisitas kulit beberapa pengeluaran.
dalam batas normal  Cuci /bersihkan dengan sabun

64
 d. Hidrasi dalam batas antibiotic, sebagai tambahan.
normal  Cuci daerah yang luka dengan
e. Pewarnaan dalam air kran jika perlu.
batas normal  Rendam dalam cairan saline
f. Tekstur dalam batas jika perlu.
normal  Lakukan perawatan IV jika
g. Perfusi jaringan perlu.
normal  Memberikan perawatan garis
h. Keutuhan kulit hickman dengan tepat.
 Memberikan perawatan pada
daerah pusat pembuluh darah.
2. Penyembuhan luka :  Lakukan perawatan pada kulit
langkah pertama yang lecet jika perlu.
Indikator
 Pijat daerah disekeliling luka
a. Pengeluaran nanah untuk merangsang sirkulasi.
dari luka
 Perban / balut dengan tepat.
b. Eritema disekitar
 Gunakan pembalut yang
kulit tidak ada
oklusive.
c. Oedeme tidak ada
d. Peningkatan suhu  Kuatkan ikatan pembalut jika
kulit tidak ada perlu.
e. Bau busuk tidak ada  Membalut luka yang
berbentuk lubang dengan
3. Status imun tepat.
Indikator:  Pakai / gunakan tekhnik
a. Tidak adanya infeksi membalut steril ketika sedang
berulang merawat luka.
b. Status pencernaan  Periksa luka pada setiap

65
 dari skala yang pergantian / penggantian
diharapkan perban / balutan.
c. Status pernapasan  Bandingkan dan catat
dari skala yang perubahan pada luka.
diharapkan  Letakkan / posisikan untuk
d. Status genitourinary menghindari terjadi
Berada dalam skala ketegangan pada luka jika
yang diharapkan perlu.
e. Suhu tubuh dari  Ajarkan pada pasien /
skala yang keluarga prosedur perawatan
diharapkan luka.
f. Integritas kulit
g. Integritas mukosa 2. Kontrol infeksi
h. Tidak adanya Aktivitas :
kelelahan secara  Bersihkan lingkungan sekitar
terus menerus setelah digunakan pasien.
4. Status nutrisi  Ganti peralatan pengobatan
Indikator: pasien setiap
 Pemasukan Nutrisi protocol/pemeriksaan.
 Pemasukan  Letakkan di tempat isolasi
makanan dan cairan yang sudah dirancang sesuai
 Energi aturan dengan benar.
 Massa tubuh  Atur teknik isolasi dengan
 Berat tepat.
 Ukuran-ukuran  Batasi jumlah
biokimia pengunjung/pembezuk.
 Ajarkan mencuci tangan
untuk memperbaiki kesehatan

66
 pribadi.
 Ajarkan teknik mencuci
tangan yang benar.
 Ajarkan pengunjung untuk
mencuci tangan saat masuk
dan meninggalkan kamar
pasien.
 Gunakan sabun anti mikroba
untuk mencuci tangan dengan
benar.
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan perawatan
pada pasien.
 Gunakan aturan umum.
 Gunakan sarung tangan
sebagai pengaman yang
umum.
 Gunakan sarung tangan yang
bersih.
 Gosok kulit pasien dengan
alat anti bakteri dengan tepat.
 Bersihkan dan siapkan tempat
sebagai persiapan untuk
prosedur infasi/pembedahan.
 Jaga lingkungan agar tetap
steril selama insersi di tempat
tidur.
 Jaga lingkungan agar tetap

67
 steril ketika mengganti
saluran dan botol TPN.
 Pastikan teknik perawatan
luka yang tepat.
 Dorong/ajarkan cara nafas
dalam dan batuk yang benar.
 Tingkatkan pemasukkan
nutrisi yang tepat.
 Tingkatkan pemasukan cairan
yang tepat.
 Banyak istirahat.
 Lakukan terapi antibiotic yang
tepat.
 Ajarkan pasien untuk
memakan antibiotic sesuai
resep.
 Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda-tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya pada tim
kesehatan.

3. Perlindungan terhadap infeksi

Aktivitas :
 Memeriksa system dan tanda-
tanda dan gejala-gejala
infeksi.

68
  Mengontrol mudahnya
terserang infeksi.
 Mengontrol jumlah granulosit,
WBC, dan hasil yang berbeda.
 Mengikuti pencegahan
dengan neutropenic.
 Membatasi jumlah
pengunjung/pembezuk.
 Membersihkan pengunjung
dari penyakit yang dapat
menular.
 Menjaga kebersihan pasien
yang beresiko.
 Melakukan teknik isolasi.

4. Menetukan pengobatan
Aktivitas :
 Mengevaluasi tanda-tanda dan
gejala-gejala masalah
kesehatan yang terbaru.
 Memutuskan riwayat
kesehatan sebelumnya dan
obat apa yang dipakai.
 Mengidentifikasi pengetahuan
tentang alergi.
 Memutuskan kemampuan
pasien/keluarga dalam

69
 melakukan pengobatan.
 Mengidentifikasi indikasi
pengobatan terhadap
permasalahan terbaru.
 Menetukan pengobatan
menurut petunjuk ahli atau
protocol.
 Tulis petunjuka menggunakan
nama obat termasuk dosis dan
petunjuk pemakaian.
 Ikuti saran penggunaan dosis
obat (ex : milligram per
kilogram berat badan, area
permuakaan tubuh, atau
keefektifan dosis lambat).
 Konsultasikan pada
dokter/apoteker dengan tepat.
 Konsultasikan referensi
dokter dab referensi lainnya
sesuai kebutuhan.
 Konsultasi dengan anggota
dari perusahaan obat-obatan ,
dengan tepat.

5. Edukasi personal
Aktifitas:
a. Gali pengetahuan pasien dan
keluarga tentang pencegahan

70
 infeksi
b. Gali pengetahuan pasien dan
keluarga tentang cara-cara
pencegahan infeksi
c. Jelaskan pada keluarga tentang
cuci tangan 6 langkah sebelum
dan sesudah melakukan kegiatan
d. Jelaskan pada keluarga tentang
nutrisi khusus untuk pasien DM
e. Berikan reinforcement psitif
f. Sediakan informasi pada pasien
tentang perawatan di rumah
berupa dien, hygene, obat
Rabu/18 Resiko 1. Tingkat glukosa darah 1. Managemen 1.Manajemen Hiperglikemia
September Ketidakstabilan Indikator : Hiperglikemia Aktivitas:
2013 Kadar Glukosa a. Glukosa darah 2. Managemen a. Memantau peningkatan gula
Darah dalam batas normal( Hipoglikemia darah
berhubungan 0-200 mg/dl) b. Memantau gejala
dengan b. Glukosa urin dalam hiperglikemia, poliuria,
Kurangnya batas normal polidipsi, poliphagi, dan
Ketaatan Dalam c. Urin keton kelelahan.
Manajemen c. Memantau urin keton
Diabetes 2. Manajemen Diabetes d. Memberikan insulin yang
secara mandiri sesuai
Indikator : e. Memantau status cairan
a. Memantau glukosa f. Antisipasi situasi dalam
darah dalam batas persyaratan pemberian insulin
normal g. Membatasi gerakan ketika

71
b. Mengobati gejala dari
hiperglikemia
c. Mengobati gejala dari
hipoglikemia
d. memantau gula darah
e. Pengetahuan diet 3.Manajemen Hipoglikemia
Aktivitas:
gula darah diatas 250 mg/dl,
terutama apabila terdapat urin
keton
h. Mendorong pasien untuk
memantau gula darah
a. Mengenali pasien dengan
resiko hipoglikemia
b. Memantau gejala
hipoglikemia seperti:tremor,
berkeringat, gugup, tacikardi,
palpitasi, mengigil, perubahan
perilaku, coma.
c. Memberikan karbohidrat
sederhana yang sesuai
d. Memberikan glukosa yang
sesuai
e. Melaporkan segera pada
dokter
f. Memberikan glukosa melalui
IV
g. Memperhatikan jalan nafas
h. Mempertahankan akses IV
i. Lindungi jangan sampai
cedera
j. Meninjau peristiwa terjadinya
hipoglikemia dan faktor

72
 penyebabnya
k. Memberikan umpan balik
mengenai manajemen
hipoglikemia
l. Mengajarkan pasien dan
keluarga mengenai gejala,
faktor resiko, pencegahan
hipoglikemia, dan manajemen
diabetes.
m. Menganjurkan pasien
memakan karbohidrat yang
simple setiap waktu

73
 
3. 1.

74