Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN

Kami Dokter Internsip. Saat ini, kami sedang melakukan penelitian tentang
“Hubungan Faktor Risiko dengan Kejadian Sindrom Dispepsia pada Masyarakat
Di Wilayah Kerja Puskesmas Beteleme Periode Januari 2019”.
Untuk keperluan tersebut, kami memohon kesediaan anda untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Selanjutnya, kami mohon kesediaan anda untuk
mengisi kuesioner ini dengan jujur apa adanya. Jika bersedia, silakan
menandatangani lembar persetujuan sebagai bukti kesukarelaan anda.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga anda bebas
untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi
anda dan semua informasi yang anda berikan dirahasiakan dan hanya akan
digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi anda dalam penelitian ini.

Peneliti Beteleme, Januari 2019

Responden
 KUESIONER
HUBUNGAN FAKTOR RISIKO DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA
PADA MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BETELEME
JANUARI 2019

Petunjuk pengisian :
a. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi tanda chek list (√) pada
tempat yang telah disediakan.
b. Jawablah pertanyaa dibawah ini sejujurnya sesuai dengan apa yang anda alami
dan rasakan.
c. Setelah selesai mengisinya harap dikembalikan kepada peneliti.

No Urut :
1. Data Demografi
1. Kode (diisi peneliti) :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :

2. Kuesioner tentang Pola Makan dalam terjadinya Sindrom dispepsia

Kadang- Tidak
No Pernyataan Selalu Sering
kadang pernah
Jenis Makanan
Saya mengonsumsi makanan
1. 1 2 3 4
yang pedas.
Saya mengonsumsi makanan
2. 1 2 3 4
yang asam.
Saya mengonsumsi makanan
3. 1 2 3 4
yang digoreng
Saya mengonsumsi makanan
4. 1 2 3 4
yang menggunakan bahan
 penyedap.
Saya mengonsumsi makanan
5. 1 2 3 4
yang diawetkan
Saya mengonsumsi makanan
6. yang banyak mengandung 4 3 2 1
serat.
Saya mengonsumsi makanan
7. yang banyak mengandung 1 2 3 4
lemak
Frekuensi Makan
Saya makan 3 kali sehari
8. 4 3 2 1
(pagi, siang dan malam)
Saya mengonsumsi makanan
9. 4 3 2 1
selingan diantara waktu makan
Saya banyak mengonsumsi
10. 1 2 3 4
buah yang mengandung asam
Saya mengonsumsi daging dan
11. 1 2 3 4
jeroan 3 kali seminggu
Saya banyak mengonsumsi
12. buah yang mengandung gas 1 2 3 4
seperti durian.
Saya banyak makan sayuran
13. 1 2 3 4
yang disantan.
Jadwal Makan
Saya makan tepat waktu
14. 4 3 2 1
walaupun banyak tugas.
Saya terlambat makan bila
15. 1 2 3 4
banyak pekerjaan/tugas.
Saya sarapan pagi sebelum
16. 4 3 2 1
berangkat kerja.
 17. Saya makan di luar jam makan. 4 3 2 1
Saya sarapan pagi tidak tepat
18. 1 2 3 4
waktu.
Saya tidak lagi makan malam
19. 4 3 2 1
di atas jam 21.00 WIB.
Saya makan tidak teratur bila
20. 1 2 3 4
tugas banyak.
Jika terlambat makan, perut
21. terasa perih, gembung, dan 1 2 3 4
mual-mual.
Saya makan makanan siap saji
22. 1 2 3 4
bila waktu makan sudah lewat.
Saya tidak makan bila sudah
23. 1 2 3 4
lewat jam makan.
Porsi Makan
Saya hanya makan sedikit bila
24. 1 2 3 4
sudah capek.
Saya tidak selera makan bila
25. 1 2 3 4
pekerjaan banyak.
Saya makan siang hanya
26. 1 2 3 4
setengah porsi.
Saya makan makanan selingan
27. 4 3 2 1
secara teratur.
Saya hanya makan pada saat
28. 1 2 3 4
lapar saja.
Saya tidak membatasi makan
29. 1 2 3 4
buah musiman.
Setiap hari saya makan
30. 4 3 2 1
makanan yang beraneka ragam.
31. Saya makan sayur hanya 1 kali 1 2 3 4
 sehari.
Saya tidak makan bila tidak
32. 1 2 3 4
selera.

3. Riwayat Konsumsi Obat yang Mengiritasi Lambung

1. Apakah sebelum sakit, anda mengkonsumsi obat demam, penghilang rasa sakit, atau nyeri
termasuk obat rematik?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah obat tersebut anda minum sebelum makan?

a. Ya b. Tidak
3. Bila jawaban no.2 ya, berapa kali anda dalam sehari mengkonsumsi obat demam,
penghilang rasa sakit atau nyeri termasuk obat rematik?
a. > 3 kali sehari b. 1-3 kali sehari
4. Sudah berapa lama anda mengkonsumsi obat demam, sakit
kepala atau nyeri termasuk obat rematik?
......................................

4. Perilaku yang Berisiko Tertular Helicobacter pylori

1. Apakah anda sering makan/ jajan di luar rumah?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, berapa kali seminggu anda makan/jajan di luar rumah?
a.  3 kali b. 1-2 kali
3. Apakah di warung tempat anda makan ada lalat?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda mencuci tangan sebelum makan dengan sabun?

a. Tidak b. Ya
5. Apakah anda mencuci tangan setelah makan dengan sabun?
a. Tidak b. Ya
6. Apakah anda mencuci tangan setelah buang air besar dengan sabun?
a. Tidak b. Ya