LAPORAN KASUS

Tn/ Ny. P dengan Gangguan Sistem..............................

dengan diagnosa medis...........................................di
Ruang ...........
RS….

Nama : _____________________________________
NPM : _____________________________________

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI NERS
STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG

1
 2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn/Ny........ DENGAN GANGGUAN
SISTEM ............................................. ; ...........................................................
DI RUANG ................................ RS ……

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn/Ny ...................................
Tanggal Lahir : ............
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Agama : ..............................................
Pendidikan : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Suku Bangsa : ..............................................
Status : ..............................................
No. CM : ..............................................
Tanggal Masuk : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ..............................................
Umur : ............ Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Hubungan dengan Pasien : ..............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................

c. Keluhan Utama

d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang

2
 2) Riwayat Kesehatan Dahulu

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

e. Pola Aktifitas Sehari-hari

No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
 Jenis
 Frekwensi/Jumlah
 Pantangan
 Keluhan
b. Minum
 Jenis
 Frekwensi/Jumlah
 Pantangan

3
  Keluhan
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam
 Lama
 Kualitas
 Keluhan
b. Siang
 Lama
 Kualitas
 Keluhan
3. Eliminasi
a. BAK
 Frekwensi
 Warna
 Bau
 Kesulitan
b. BAB
 Frekwensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Kesulitan

4. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi
 Penggunaan sabun
 Gosok gigi
 Gangguan
b. Berpakaian
 Frekwensi

f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum :
 Kesadaran:
 GCS :
E :
M :
V :
 TTV : T : mmHg
N : x/mnt
R : x/mnt
O
S : C
2) Sistem Pernafasan

4
3) Sistem Kardiovakular

4) Sistem Pencernaan

5) Sistem Persarafan
a) Fungsi Serebral
 Kesadaran :
 Orientasi :
 Orang :
 Tempat :
 Waktu :
 Memori :
 Gaya Bicara :
b) Fungsi Nervus Cranial
 Nervus I (Olfaktorius)

 Nervus II (Optikus)

 Nervus III (Okulomotorius)

 Nervus IV (Trochlearis)

 Nervus V (Trigeminus)

 Nervus VI(Abdusen)

5
  Nervus VII(Fasialis)

 Nervus VIII(Vestibulo-Kokhlearis)

 Nervus IX(Glossofaringeus)

 Nervus X(Vagus)

 Nervus XI(Assesorius)

 Nervus XII(Hipoglossus)

6) Sistem Endokrin

7) Sistem Genitourinaria

8) Sistem Muskuloskeletal

Kekuatan Otot :

6
 9) Sistem Integumen dan Imun

10) Sistem Wicara dan THT

g. Data Psikologis
 Status Emosi :
 Kecemasan :
 Pola Koping :

 Konsep Diri :
 Body Image :

 Harga Diri :

 Ideal Diri :

 Peran Diri :

 Identitas Diri :

h. Data Sosial

i. Data Spiritual

7
j. Data Penunjang
1) Labortorium
Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

2) Pemeriksaan Penunjang lainnya :

k. Program dan Rencana Pengobatan

8
2. PATOFISIOLOGI KASUS

3. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4

B. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Nama & Paraf

9
1 2 3 4

10
 C. Perencanaan
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5

D. Pelaksanaan
Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf
1 2 3 4

11
12
E. Evaluasi
Nama : Diagnosa Medis :
Umur : No. CM :

Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf

1 2 3 4

13
14