BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. F

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 11 bulan 21 hari

Berat badan : 6,5 kg

Tinggi Badan : 72 cm

Nama Ayah / Umur : Tn. K / 39 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Nama Ibu / Umur : Ny. U / 33 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jalan Ejawan Putih Tambak XXI/10

MRS : 07 April 2016

Tanggal Pemeriksaan : 07 April 2016

II. PERJALANAN PENYAKIT

 Tanggal 07 April 2016

A. Anamnesis

1. Keluhan Utama : Mencret

2. Riwayat Perjalanan penyakit : Pasien datang ke RSU haji dengan

keluhan mencret, keluhan mencret dirasakan sejak 4 hari SMRS, awalnya

1
 hari selasa (4 April 2017) pasien mencret 1 kali dengan konsistensi cair,

berwarna kuning, sedikit berampas, jumlahnya banyak sampai

pampersnya tembus ± 2/3 gelas aqua, lendir (-), darah (-), bau (-). Pasien

juga muntah 2x, muntah sebanyak ± ½ gelas aqua setiap kali muntah.

Muntah berisi susu dan makanan, lendir (-), darah (-). Dan setelah itu

pasien tidak mencret lagi selama 2 hari. Namun pasien selalu rewel dan

susah tidur pada malam hari dan tidak pulas. Pasien banyak minum.

Namun pada hari jumat subuh (7 April 2017) pasien mencret kembali ±

2 kali, dengan konsisitensi cair, berwarna kuning, sedikit berampas,

jumlahnya banyak ± ½ gelas aqua setiap kali BAB, lendir (-), darah (-),

saat pasien datang ke RS pasien mencret 2 kali (1x di IGD dan 1x di

ruangan), dengan konsistensi sama dengan sebelumnya. Selain itu pasien

juga agak demam sejak pagi namun tidak di ukur suhu tubuhnya, demam

muncul mandadak, pasien tidak terlihat nyeri perut, sejak pagi pasien

nampak lemas, dan minum mulai sedikit, BAK (+) tapi sedikit. Dan ibu

pasien merasa bahwa ubun-ubun anaknya cekung. Pasien juga memiliki

keluhan batuk yang dirasakan sejak 5 hari SMRS (2 april 2017), batuk

dirasakan hilang timbul, munculnya jarang, kadang berdahak dan grok-

grok, namun dahak tidak dapat keluar, keluhan sesak (-), pilek (-).

Berat badan pasien tidak menurun.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien sering diare, mamun baru kali ini sampai MRS

 Riwayat batuk sejak usia 5 bulan, dan sering berulang

 Riwayat alergi obat dan makanan (-)

2
 Riwayat kejang (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

 Riwayat alergi obat dan makanan dalam keluarga disangkal

5. Riwayat Antenatal : Saat hamil ANC rutin di bidan dan dikatakan

normal, riw.tekanan darah tinggi saat hamil (-), konsumsi obat-obatan

selama hamil (-), konsumsi jamu (-).

6. Riwayat Persalinan : Penderita merupakan anak ke-4, Aterm / Spontan/

ditolong bidan / BBL 2500 g / Langsung menangis / asfiksia (-) / cyanosis

(-) / ikterik (-) / kel.kongenital (-)

7. Riwayat Imunisasi:

Pasien tidak imunisasi

8. Riwayat Tumbuh Kembang :

3 bulan  mengangkat kepala

4 bulan  tengkurap

10 bulan  merangkak + duduk

11 bulan  berdiri sendiri

9. Riwayat Gizi :

- Pasien minum ASI kemudian susu formula mulai usia 6 bulan

(dikarenakan ibu operasi FAM di mamma dextra). Susu formula cuma

± 1 bulan, kemudian pindah ke ASI lagi

- Pasien mulai makan makanan pendamping ASI umur 8 bulan sampai

sekarang pasien biasanya mengkonsumsi nasi, ayam, sayuran, tahu-

3
 tempe yang dipotong kecil-kecil. Dalam sehari pasien biasanya makan

2 – 3 kali. 1x makan biasaya ± ½ - 1 mangkok.

10. Riwayat Sosial

- Anak tinggal serumah bersama ayah, ibu dan kakak-kakakmya

- Pagi sampai siang hari pasien berada di rumah penitipan anak

- Sumber air sumur untuk mandi dan mencuci

- Sumber air minum berupa air galon

- WC ada di dalam rumah

- Disekitar rumah tidak terdapat kubangan (-), atau selokan (-).

B. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 7 April 2017)

Keadaan umum: Tampak lemas

Kesadaran: tampak sakit berat

TTV: N: 128 x/menit ; RR: 44x/menit ; T axila: 38oC

Berat badan : 6,5 kg

Panjang badan : 72 cm

Lingkar kepala : 42 cm

Kepala/leher: - Anemis/Icterus/Cyanosis/Dyspneu : - / - / - / -

- Kepala : normochepali, UUB datar, UUK cekung.

- Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut

- Mata: Mata cowong +/+, Sekret (-)

- Hidung: sekret (-), darah (-), Pernafasan Cuping Hidung (-), deviasi

septum (-)

- Mulut: Mukosa bibir kemerahan, Lidah kotor (-), Gusi berdarah (-),

Pharynx hyperemi (-), makroglosy (-)

4
 - Telinga: sekret (-), darah (-)

- Leher: Pembesaran kelenjar getah bening : - / - , deviasi trakea (-)

Thorax : normochest

- Pulmo I: Bentuk simetris, gerak dinding dada simetris, retraksi

subcostal (-)

P: Ekspansi dinding dada simetris

P: Sonor di semua lapang paru

A: suara nafas vesikuler, rh +/+ basah kasar di basal, wh-/-

- Cor : I: Ictus cordis tidak tampak

P: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)

P: Batas jantung dalam batas normal

A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : Flat, simetris, Distensi (-)

P : Supel, Nyeri tekan (-), H/L/R tak teraba, turgor kembali sangat

lambat

P : Tympani di seluruh lapang abdomen, meteorismus (-)

A : Bising Usus (+) meningkat

Ekstremitas :

Akral Hangat + + ; Cyanosis - - ; Oedem - -

+ + - - - -

CRT > 2 detik

Genetalia : dbn

5
 C. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Hb : 12,6 gr/dl

Leukosit : 13,050/ mm3

Hct : 22,5 %

Thrombosit : 364.000 / mm3

Elektrolit

Kalium : 3,1 mmol/L

Natrium : 141 mmol/L

Chlorida : 102 mmol/L

III. DAFTAR MASALAH

- Batuk, Rh basah kasar +/+

- Diare

- Dehidrasi Berat

- Febris

- Leukositosis

- Gizi kurang

- Tidak imunisasi

IV. DIAGNOSIS

 Diagnosis primer: Suspek Bonkopneumonia.

 Diagnosis sekunder : Diare akut, gizi kurang

 Komplikasi : Dehidrasi Berat

 Diagnosis banding: -

6
V. PLANNING

 Pemeriksaan penunjang

Feses lengkap, Urine Lengkap, Foto thorax

 Terapi

 Inf Kaen 3B :

o Dehidrasi berat : (< 1th)

 Kaen 3B : 200 cc/1 jam

 Kaen 3B : 500 cc/5 jam  evaluasi setelah 6 jam derajat

dehidrasi

o Dehidrasi sedang :

 Kaen 3B : 500 cc/ 1 jam

o Dehidrasi ringan :

 Kaen 3B : 350 cc/3 jam

o Maintanace :

 Kaen 3B : 650cc/24 jam

 Zink 1 x 20 mgselama 10 hari berturut-turut

 Probiotik : L-Bio 1 bungkus/hari

 Nebulezer salbutamol 1cc + PZ 1 cc : 3x/hari

 Antibiotik :

o Ampicillin 3 x 200 mg

o Cloxaline (Meixam) 3 x 125 mg

 Nutrisi: Diet tim kasar/BSTIK dengan kalori 950 Kkal dengan protein

13 gram

7
 Monitoring

- Vital sign (Tensi, Nadi, RR, Suhu, Produksi urine)

- Keluhan (mencret, batuk) dan gejala lainnya

- Input dan Output cairan (Jumlah cairan masuk, produksi urine,

IWL/Insensible Water Loss)

- Berat Badan

 Edukasi:

- Edukasikan mengenai penyakit yang dialami anak, penyebab,

pemeriksaan yang akan dilakukan, terapi yang akan dilakukan dan

prognosis penyakit.

- Edukasikan mengenai pentingnya peran orangtua dalam pertumbuhan

anak dan ketaatan mengikuti program gizi dan program tumbuh kembang

untuk kesehatan anak.

8
LAMPIRAN OBSERVASI SOAP

08/  Mencret 3x cair KU : tampak sakit Diare akut  Inf Kaen 3B

4  Sulit makan ringan + dehidrasi 500cc/1 jam
 Demam (–) GCS 456 ringan-  Inf Kaen 3B
 Minum >>>, makan Vital sign: sedang + 650cc/24 jam
sedikit N:120x/mnt, RR: BP + gizi  Zink syr 1 x 20
 Muntah (-) 35x/mnt, T:3,76oC kurang mg
 Batuk (+), dahak (-) K/L: a/i/c/d:-/-/-/-  L-Bio 1
 BAK + ganti Mata cowong (+/+) bungkus/hari
pampers 4-5 kali Nafascuping hdung  Antibiotik:
(-) ampicillin 3 x
Thorax: 200mg IV
Normochest, rh
 Meixam 3 x 125
basah kasar +/+
mg
Abdomen: turgor
 Nutrisi: Diet
menurun
Ekstremitas: dbn TKTP dengan
kalori 700 Kkal
Genitalia: dbn
dengan protein 13
g
 Nebulezer
salbutamol 1 cc +
PZ 1 cc: 3x/hari
09/  BAB 1x cair KU : tampak lemah BP + gizi  Inf Kaen 3B
4  Batuk (+), dahak (-) GCS 456 kurang 650cc/24 jam
 Minum >>>, makan Vital sign:  Zink syr 1 x 20
sedikit N:120x/mnt, RR: mg
 Demam (-) 32x/mnt, T:36,6oC  L-Bio 1
 BAK 3-4 kali K/L: a/i/c/d:-/-/-/- bungkus/hari
Mata cowong (-/-)  Antibiotik:
Nafascuping hdung ampicillin 3 x
(-) 200mg IV
Thorax:  Meixam 3 x 125
Normochest, rh mg
basah kasar +/+
 Nutrisi: Diet
Abdomen: dbn
TKTP dengan
Ekstremitas: dbn
kalori 700 Kkal
Genitalia: dbn
dengan protein 13
g
 Nebulezer
salbutamol 1 cc +
PZ 1 cc: 3x/hari

 PP (pulang paksa)