ASUHAN KEPERAWATAN GADAR DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PPOK PADA Tn. “G” DI RUANGAN ICU

RSUD UNGARAN KOTA SEMARANG

Disusun oleh :

1. Wanda Ardila (1603081)

2. Niken Hayu G B (1603059)
3. Resqi Amelia A P (1603063)
4. Dias Eka Safitri (1603022)
5. Nova Yunita H (1603060)
6. Nurul Kisna K (1603061)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1) IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn“G”
Usia : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Gedanganak Ungaran Timur
Suku/bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 17 Desember 2019 Jam:11.20
Tanggal pengkajian : 18 Desember 2019
Diagnose medik : PPOK
NO. CM : 5321XX
2) IDENTITAS PENGANGUNG JAWAB
Nama : Tn “P”
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Anak Pasien
B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM
Kesadaran pasien sopor GCS : 5, Td : 110/73 mmhg, spo2 : 91%, Hr :
87x/menit, rr : 24x/ menit, Suhu : 39 C.
C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS
Penurunan kesadaran
D. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY (Jalan nafas)
- Terdapat bunyi nafas weazing di kedua bagian paru
b. BREATHING (Pernapasan)
- RR : 24x/menit, SpO2 : 91 %
- Tampak menggunakan otot bantu pernafasan
 - Auskultasi terdengarbunyivesikuler menurun dan terdengar bunyi
wheezing
- Saat inspirasi terdapat retraksi intercoste saat bernafas
- Terpasang O2 4 l/mnt via nasal kanul
c. CIRCULATION (Sirkulasi)
- Nadi : 87 x/menit
- Akralhangat, tidak pucat
- Tekanandarah :110/70 mmHg
d. DISABILITY (Pemeriksaan neurologi singkat)
- Kesadaran Sopor, GCS 5, E1M3V1
- Pasien nampak sesak
- Keadaan umum lemah
e. EKSPOSURE
Tidak terdapat jejas pada dada dan perut
E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarganya jam 11.20, keluarga
pasien mengatakan tidak sadarkan diri lalu jam 22.20 masuk ICU,
GCS 5, dan batuk sebelunya.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat pernah jatuh posisi
terduduk 3 tahun yang lalu, dan semenjak itu kaki kanannya hanya bias
diangkat dan kiri bergeser.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada
 Genogram

? ?

Ket:
: Laki-Laki

: Perempua
: Klien
: Meninggal
? : Tidak diketahui
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Garis serumah
4. Pemeriksaan Head To Toe :
a. Keadaan Umum :lemah
b. Kesadaran :composmentis GCS 5, E1M3V1
Tekanan Darah : 110/73 mmhg
Nadi : 87 x/menit
Suhu :39,00c
Pernafasan :24 x/menit
SPO2 : 91%
c. Kepala : simetris, keadaan kulit kepala normal, tidak ada benjolan
d. Rambut : rambut berwarna hitam
e. Mata: simetris, bulu mata rata, scleraikterik, konjungtiva tidak
anemis
f. Hidung: simetris, tidak ada secret, tidak ada pendarahan,
terpasang NGT.
g. Mulut: simetris, mukosabibir kering, mulut tidak berbau, tidak ada
perdarahan, terdengar suara snoring dan adanya lender yang tidak
bisa keluar.
h. Telinga: simetris, bersih, tidak ada perdarahan
i. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j. Thorax (dada)
1) Pulmonal (paru-paru)
Inspeksi :Tampak menggunakan otot bantu pernafasan dan
terdengar bunyi nafas tambahan wheezing dikedua paru
Palpasi :Tactil fremitus tidak ada kelainan dan memiliki
getaran yang sama pada kedua sisi dan terdapat nyeri dada
sebelah kiri
Perkusi :sonor
Auskultasi: terdengar bunyi wheezing pada kedua paru
2) Kardio (jantung)
I : Ictus cordis tidak tampak
A: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Tidak terdapat bunyi murmur gallop pada jantung
k. Abdomen
Inspeksi : simetris, terdapat jejas
Auskultasi : terdapat suara peristaltic usus 15x/menit
Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya
bejolan/massa abnormal
Perkusi : timpani
l. Punggung : bersih dan simetris
m. Genetalia :Terpasang selang kateter (DC)
 1. Ekstremitas : :
1. Ekstremitas superior ( tangan )
Dextra ( kanan ) : oedema tidak ada, cappilary refile time <
3 detik,kekuatan otot grade 0, Terpasang
infus
Sinnistra ( kiri ) : oedema tidak ada, cappilary refile time <
3 detik,terpasang infus RL 20tpm,
kekuatan otot 0
2. Ekstremitas inferior ( kaki )
Dextra ( kanan ) : oedema tidak ada, cappilary refile time <
3 detik, kekuatan otot grade 0
Sinnistra ( kiri ) : oedema tidak ada, cappilary refile time <
3 detik, kekuatan otot 0
0 0

0 0
n. Kulit : teraba hangat, turgor kulit menurun, crt < 3 dtk
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Kimia Klinik :Tgl 29 – 08 – 2019
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Trigliserida H 238 mg/dL 35 140
Kolesterol Total H 346 mg/dL < 200
HDL – Kolesterol 42 mg/dL 37 - 92
LDL - Kolesterol H 347, 4 mg/dL < 130
Ureum 31 mg/dL < 42
Creatinin 0,68 mg/dL 0,45 – 1,00
Asam Urat H 8,8 mg/dL 2-7
Albumin L 3,18 g/dL 3,4 – 4,6
Elektrolit
Natrium L 131,3 mmol/L 135 – 147
Kalium 3,91 mmol/L 3,5 – 5,0
chlorida L 89,5 mmol/L 98 – 107
 2. Pemeriksaan radiologi :Tgl 17 – 12 – 2019
PNEUMONIA

G. TERAPI MEDIS (Obar, infus, transfuse dll)

Tanggal Dan Waktu

Pemberian Obat
No Nama Obat Dosis Indikasi
29 - 08 - 2019 30 - 08 - 2019
P S M P S M
Jenis : Per oral
1. Paracetamol 4 x 500 04. 11. 22. 04. 22. 19.
1 Obat penurun panas
mg 00 00 00 00 00 00

Meredakan batuk yang

disertai gejala flu
3x1 07. 19. 07. 19.
2. OBH seperti demam, sakit - -
tab 00 00 00 00
kepala bersin, dan
hidung tersumbat.
Meredakan gejala
alergi, seperti bersin,
07. 19. 07. 19.
3. Loratadin 2 x 1tab ruam kulit, pilek, - -
00 00 00 00
hidung tersumbat,
mata berair.
2. Jenis : Injeksi

1. Ceftriaxone 2 gram Untuk mengobati

18. 18.
/24 jam berbagai macam - - - -
00 00
infeksi bakteri
2. Methylprednis 62,5 Untuk mengurangi
olone mg / 12 gejala pembengkakan,
jam rasa nyeri, reaksi
alergi, mengobati
arthritis, kelainan 06. 18. 06. 18.
- -
darah, jenis – jenis 00 00 00 00
kanker tertentu,
penyakit mata,
penyakit kulit/
ginjal/usus/paru – paru
 dan kelainan sistem
imun

3. Nebul Ventolin 1/6 Untuk mengobati pada 12. 12.

jam saluran prnapasan, 00 00
06. 24. 06. 24.
terutama pada otot / /
00 00 00 00
bronkus 18. 18.
00 00

4. RL 20 tpm Larutan elektrolit

untuk mengembalikan
keseimbangannya

H. ANALISA DATA
NO TGL/JAM SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 18/12/2019 DS: penurunan Ketidakefektifan
- Keluarga pasien ekspansi paru pola nafas
mengatakan klien
tidak sadarkan diri .
- Kelurga klien
mengatakan batuk
batuk sebelumnya
DO :
- SpO2 : 91
- RR : 24 x/menit
- Td : 110/70 mmhg
- Hr: 87 x / menit
- Tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
- Auskultasi
terdengarbunyivesik
uler menurun dan
 terdengar bunyi
wheezing
- Saat inspirasi
terdapat retraksi
intercoste saat
bernafas
- Terpasang O2 4L
via nasal kanul
- Akral hangat (-)
- Perkusi :
hipersonor

2 18/12/2019 DS: penumpukan Ketidakefektifan

- Keluarga pasien secret bersihan jalan
mengatakan klien nafas
tidak sadarkan diri .
- Kelurga klien
mengatakan batuk
berdahak
sebelumnya
DO :
- SpO2 : 90
- RR : 24x/menit,
- Td : 100 / 70 mmhg
- Hr : 87x/menit
- Akral hangat
- Kesadaran sopor,
GCS 5, E1M3V1
- Terpasang O2 4L
via nasal kanul
- Terdapat bunyi
 nafas tambahan
wheezing pada
kedua bagian paru
- Nampak ada sekret
3 18/12/2019 DS: Dehidrasi Hipertermi
- Kelurga pasien
mengatakan tubuh
klien terasa panas
DO:
- Akaral hangat
- GCS 5, Sopor
- Suhu 39 ̊C
-

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS
1 18/12/2019 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan I
penurunan ekspansi paru
2 18/12/12019 Ketidakefektifan bersihan jalan nafa berhubungan II
dengan penumpukan secret

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
TUJUAN INTERVENSI
DX
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, klien 1. Monitor TD, Nadi,
dapat mencapai napas efektif, dengankriteria hasil: suhu, RR dan SPO2
Respiratory Status: Ventilation 2. Auskultasi suara
N Tujuan napas tambahan
Indikator Awal 3. Perhatikan
o 1 2 3 4 5
pergerakan dada
1 Auskultasisuara napassesuai 2 √ 4. Berikan posisi yang
nyaman
 2 Bernapasmudah 2 √ 5. Kolaborasi dengan
3 Tidakdidapatkanpenggunaan dokter tentang
2 √
otot tambahan pemberian terapi.

Vital sign Status

N Tujuan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5
1 Tanda Tandavital dalam rentang
normal (tekanan 2 √
darah,nadi,pernafasan)
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor TD, Nadi,
klien dapat mencapai bersihan jalan napas yangefektif, dengan suhu, RR dan SPO2
kriteria hasil: 2. Posisikan pasien
Respiratory Status: Airway patency untuk
N Tujuan memaksimalkan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 ventilasi.
1 Pengeluaran sputum pada jalan 3. Bantu pasien
2 √
napas mengeluarkan secret
2 Irama napas sesuai yang 4. Auskultasi suara
2 √ napas, catat bila ada
diharapkan
3 Frekuensi napas sesuai yang suara napas tambahan
2 √ 5. Kolaborasi dengan
diharapkan
Keterangan : dokter tentang
1. Keluhan ekstrim pemberian terapi
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI / TANDA
JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP TANGGAL TANGAN
I , II Rabu 22.35 1. Monitor TD, Nadi, DS : AFFIL
18/12/2019 suhu, RR dan DO :
SPO2  klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 110/73
mmHg
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 38,5c
Pernafasan : 24 x/menit
SPO2 : 91%

I, II 22.40 2. Mengauskultasi DS :
suara napas DO :
tambahan Ada suara napas tambahan
wheezing
I, II
23.15 3. Memperhatikan DS :
pergerakan dada DO:
- Klien nampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
- Saat inspirasi terdapat
retraksi dada saat
bernafas
I, II
23.20 4. Memposisikan DS :
pasien untuk DO: posisi klien
memaksimalkan semifowler
ventilasi.
I, II
23.50 5. Membantu pasien DS :
mengeluarkan DO:
secret/ suction - Secret Nampak keluar
I, II
23.55 6. Mengkolaborasi DS :
dengan dokter DO :
tentang pemberian Klien diberikan obat :
terapi Jenis : Per oral
1. Paracetamol 3 x 500
mg
 2. Allopurinol 1 x 100 mg
3. OBH syr
Jenis Injeksi
1. Ceftriaxone 2 gram/24
jam
2. Methylprednisalone
62,5 mg/12 jam
3. Infus RL 20 tpm
I , II Kamis 08.35 1. Monitor TD, Nadi, DS : AFFIL
19/12/2019 suhu, RR dan DO :
SPO2  klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 130/80
mmHg
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 37,5c
Pernafasan : 24 x/menit
SPO2 : 95%

I, II 08.40 2. Mengauskultasi DS :
suara napas DO :
tambahan Ada suara napas tambahan
wheezing
I, II
09.15 3. Memperhatikan DS :
pergerakan dada DO:
- Klien nampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
- Saat inspirasi terdapat
retraksi dada saat
bernafas
I, II
09.20 4. Memposisikan DS :
pasien untuk DO: posisi klien
memaksimalkan semifowler
ventilasi.
I, II
09.50 5. Membantu pasien DS :
mengeluarkan DO:
secret/ suction - Secret Nampak keluar
I, II
09.55 6. Mengkolaborasi DS :
dengan dokter DO :
 tentang pemberian Klien diberikan obat :
terapi Jenis : Per oral
1. Paracetamol 3 x 500
mg
2.Allopurinol 1 x 100 mg
3.OBH syr
4.Jenis Injeksi
5.Ceftriaxone 2 gram/24
jam
6. Methylprednisalone
62,5 mg/12 jam
7. Infus RL 20 tpm
I , II Jumat 22.35 7. Monitor TD, Nadi, DS : AFFIL
20/8/2019 suhu, RR dan DO :
SPO2  klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 110/73
mmHg
Nadi : 140 x/menit
Suhu : 38,5c
Pernafasan : 24 x/menit
SPO2 : 94%

I, II 22.40 8. Mengauskultasi DS :
suara napas DO :
tambahan Ada suara napas tambahan
wheezing
I, II
23.15 9. Memperhatikan DS :
pergerakan dada DO:
- Klien nampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
- Saat inspirasi terdapat
retraksi dada saat
bernafas
I, II
23.20 10. Memposisika DS :
n pasien untuk DO: posisi klien
memaksimalkan semifowler
ventilasi.
I, II
23.50 11. Membantu DS :
 pasien DO:
mengeluarkan - Secret Nampak keluar
I, II secret/ suction
23.55 DS :
12. Mengkolabor DO :
asi dengan dokter Klien diberikan obat :
tentang pemberian Jenis : Per oral
terapi 1. Paracetamol 3 x 500
mg
2. Allopurinol 1 x 100 mg
3. OBH syr
4. Jenis Injeksi
5. Ceftriaxone 2 gram/24
jam
6. Methylprednisalone
62,5 mg/12 jam
7. Infus RL 20 tpm

6. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI & RESPON PERKEMBANGAN TANDA
DP TANGGAL TANGAN
I, II Rabu , 18 S: Kelompok
Desember O:
2019
 TTV :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 38 c
Pernafasan : 25 x/menit
SPO2 : 91%
 Ada suara napas tambahan wheezing
- Klien nampak menggunakan otot bantu
pernafasan
- Saat inspirasi terdapat retraksi dada saat
bernafas
- posisi klien semifowler
- diberikan pemberian oksigen 3 – 4 Lpm
Via nasal kanul
- sampai obat habis
 - Klien diberikan obat :
Jenis : Per oral
1. Paracetamol 3 x 500 mg
2. Obh syr
3.
Jenis Injeksi
1. Ceftriaxone 2 gram/24 jam
2. Methylprednisalone 62,5 mg/12 jam
3. Infus RL 16 tpm
4.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I, II Kamis, 19 S: Kelompok
Desember O:
2019  klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 38oC
Pernafasan : 30 x/menit
SPO2 : 97%
 Masih terdapat suara napas wheezing
 Klien nampak menggunakan otot bantu
pernafasan
 Saat inspirasi masih terdapat retraksi dada
saat bernafas
 posisi klien semifowler
 klien diberikan oksigen via nasal kanul 3 –
4 Lpm
 Klien diberikan obat :
Jenis : Per oral
1. Paracetamol 3 x 500 mg
2. OBH syr
Jenis Injeksi
1. Ceftriaxone 2 gram/24 jam
2. Methylprednisalone 62,5 mg/12 jam
 Infus RL 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I.II Jumat, 20 S: Kelompok
Desember O:
2019  klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 110/73 mmHg
Nadi : 140 x/menit
Suhu : 38.5oC
Pernafasan : 30 x/menit
SPO2 : 94%
 Masih terdapat suara napas wheezing
 Klien nampak menggunakan otot bantu
pernafasan
 Saat inspirasi masih terdapat retraksi dada
saat bernafas
 posisi klien semifowler
 klien diberikan oksigen via nasal kanul 3 –
4 Lpm
 Klien diberikan obat :
Jenis : Per oral
1. Paracetamol 3 x 500 mg
2. OBH syr
Jenis Injeksi
1. Ceftriaxone 2 gram/24 jam
2. Methylprednisalone 62,5 mg/12
jam
 Infus RL 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi