STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, SpM

Disusun Oleh :

Evi Ria Tambunan (05-003)

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 18 MARET 2013 –30MARET 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA 2013

1
 STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Elvi Ria Tambunan

NIM : 05-003

Tanggal Pemeriksaan : 22 Maret 2013

Dokter Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, SpM

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A Pekerjaan : Wiraswasta

Jens Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen

Umur : 67 tahun Status : Menikah

Alamat : Jl. Rawa Bebek RT011/ RW 011 No.10, Jakarta Utara.

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Penglihatan kabur pada mata kiri sejak 1 tahun SMRS

Keluhan Tambahan

Seperti melihat asap dan kabut serta sering merasa silau terutama pada siang
hari.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

2
 Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
Hipertensi (-), Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat
Riwayat penggunaan steroid jangka lama (-), Riwayat trauma pada mata dan
pembedahan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada dalam keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Pernafaan : 20x/menit

Suhu : 36,5 ºC

IV. STATUS OPHTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum (Inspeksi dan Palpasi)

Pemeriksaan OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tenang Tenang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Normal Normal

B. Pemeriksaan Sistematik

Pemeriksaan OD OS
Axis Visus 6/6 1/300
Koreksi 6/6 Tidak dikoreksi
Supersilia Pertumbuhan baik Pertumbuhan baik

3
 Silia Pertumbuhan baik Pertumbuhan baik
Margo palpebra Tenang Tenang
Superior/inferior
Konjungtiva Tarsalis Tenang Tenang
superior/inferior
Konjungtiva forniks Tenang Tenang
superior/inferior
Konjungtiva Bulbi Tenang Tenang
Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Arcus Senilis - -
Infiltrat - -
Ulkus - -
Sikatriks - -
Neovaskularisasi - -
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
COA Normal Normal
Iris Coklat, Radier Coklat, Radier
Pupil Bulat, isokor, refleks cahaya Bulat, isokor, refleks
langsung (+), Reflek cahaya cahaya langsung (+),
tak langsung (+) Reflek cahaya tak
langsung (+)
Lensa Jernih, shadow test (+) Keruh (menyeluruh),
shadow test (-)
T.I.O Tidak dilakukan Tidak dilakukan

V. RESUME

Pasien Tn.A, laki – laki , 67 tahun datang ke Poli Mata RS UKI dengan
keluhan penglihatan pada mata kiri kabur. Keluhan dirasa sejak 1 tahun yang lalu dan
makin memperberat 2 bulan terakhir. Keluhan ini dirasakan makin lama makin
bertambah. Awalnya pasien masih dapat melihat jauh, namun lama kelamaan pasien
hanya dapat melihat pada jarak yang dekat. Pasien mengaku penglihatan kedua

4
 matanya seperti melihat asap dan kabut serta sering merasa silau pada siang hari
meskipun ia berada di ruangan tertutup dan apabila terkena cahaya lampu pasien juga
merasa silau. Awalnya pasien seperti melihat kabut, jika ditempat terang mata pasien
lebih tidak jelas. Sedangkan pada mata kanan penglihatan pasien tidak ada keluhan.
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Hasil Pemeriksaan

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 130/70 mmHg

B. Status Ophtalmologi

Pemeriksaan OD OS
Axis Visus 6/6 1/300
Koreksi 6/6 Tidak dikoreksi
Kornea Jernih, Jernih,
Arcus senilis (-) Arcus senilis (-)
Iris Coklat, Radier Coklat, Radier
Pupil Bulat, isokor, refleks cahaya Bulat, isokor, refleks
langsung (+), Reflek cahaya cahaya langsung (+),
tak langsung (+) Reflek cahaya tak
langsung (+)
Lensa Jernih, Shadow Test (+) Keruh (menyeluruh),
Shadow Test (-)

VI. DIAGNOSA KLINIK

Katarak Senilis Matur OS

VII. DIAGNOSA BANDING

5
 Katarak Senilis Imature OS

VIII. PEMERIKSAAAN PENUNJANG

 Slit Lamp
 Tonometri

IX. PENGOBATAN

Operasi ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) + Intra Occular Lens

(IOL) OS

X. PROGNOSIS

OD OS
AD VITAM Bonam Bonam
AD SANATIONUM Bonam Dubia ad bonam
AD FUNGSIONUM Bonam Dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI

 Katarak sekunder