KASUS UJIAN

POLIP NASAL BILATERAL REKUREN

Disusun Oleh :

Nur Hayani Binti Mohd Sukri

11.2018.206

Penguji :

dr. Irma Suryati, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUD KOJA – JAKARTA UTARA

PERIODE 23 SEPTEMBER – 26 OKTOBER 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

0
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Nur Hayani Binti Mohd Sukri Tanda Tangan

NIM : 112018206 ......................

Pembimbing / Penguji : dr. Irma Suryati, SpTHT-KL ......................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. AR Jenis kelamin : Laki laki

Umur : 26 tahun Agama : Islam

Pekerjaan : Cleaning Service Pendidikan : STM

Alamat : Jakarta Utara Status Menikah: Belum menikah

ANAMNESA

Diambil secara: Autoanamnesis

Pada tanggal : 22 Oktober 2019 Jam : 10.40 WIB

1
Keluhan Utama:

Kedua hidung semakin tersumbat sejak 2.5 bulan SMRS.

Keluhan Tambahan:

Pasien mengeluh tidak bisa mencium bau dan sering merasa ada lendir di tenggorok. Suara
pasien sengau. Pasien mengeluh nyeri kepala hilang timbul namun tidak ada nyeri kepala hebat.
Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek dan tidak sesak. Tidak ada keluhan bersin-bersin.
Tidak ada keringat dingin dan berat badan tidak menurun drastis. Tidak ada nyeri pada wajah.
Pasien tidak mengeluh ada benjolan di sekitar leher dan nafasnya tidak berbau. Pasien tidak
alergi pada cuaca dan debu. Tidak ada lendir yang keluar lewat hidung. Hidung tidak nyeri.
Keluhan pada telinga tidak ada.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kedua hidung pasien seperti tidak dapat menghirup udara dengan lancar, suara sengau dan
tidak dapat mencium bau sejak 6 bulan SMRS. Keluhan hidung tersumbat bertambah parah
sejak 2.5 bulan SMRS di mana menurut pasien, pada saat ini, hanya hidung kanan yang bisa
digunakan untuk bernafas walaupun minimal. Kedua hidung tersumbat berterusan, tidak
bergantian hidung kanan dan kiri. Pada malam hari, pasien tidak terjaga dari tidur akibat sulit
bernapas karena sudah terbiasa bernapas melalui mulut sehingga pasien mengeluh mulut terasa
kering. Pasien sering merasa seperti ada lendir di tenggorok dan apabila lendir dikeluarkan
lewat mulut, didapati lendir berwarna bening. Tidak ada lendir yang keluar lewat hidung.

Pasien merokok sejak SMP tahun 2009 sebanyak satu bungkus per hari. Dari tahun 2011-2012
pasien merupakan pelajar STM yang PKL di bidang automotif dan sering terpapar debu. Pada
tahun 2012, pasien mengeluh hidung sebelah kanan tersumbat dan keluar ingus bening dari
hidung kanan. Hidung kiri tidak ada sebarang keluhan. Pada tahun itu (2012), pasien dioperasi
polip hidung kanan. Setelah dioperasi, pasien rutin kontrol ke dokter.

Pada tahun 2013, pasien bekerja di ekspedisi pelabuhan yang mengawal keluar masuk
kontainer kapal. Menurut pasien, pekerjaan pasien sering menyebabkan dia terpapar debu.
Pasien bekerja dari jam 8 pagi sehingga 4 sore dan diteruskan lagi dari jam 6 sore sehingga

2
11.30 malam. Pasien jarang memakai masker dan jarang cuci hidung. Pada tahun 2014, pasien
mengeluh kedua hidung mampat, lalu dioperasi lagi polip hidung kanan dan kiri. Setelah
operasi polip kali kedua pada tahun 2014, pasien mulai mengurangi frekuensi merokok menjadi
4 batang rokok per hari, namun di tempat kerja masih jarang memakai masker dan jarang cuci
hidung. Pasien masih bekerja di pelabuhan hingga tahun 2018. Pada tahun 2019, pasien bekerja
di cleaning service yang mana paparan debu tidak separah pekerjaan sebelumnya. Pasien
mempunyai kebiasaan minum kopi 3-4 gelas setiap hari dan suka makan makanan yang pedas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma (-), diabetes mellitus (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-) asma (-),
alergi (-), riwayat keganasan pada keluarga (-), riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-
). Sakit maag (-)

Riwayat Pengobatan

Riwayat polipektomi polip nasal kanan tahun 2012 dan polipektomi polip nasal bilateral tahun
2014.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

- Keadaan umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 115/82 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,2ºC

3
Status Lokalis
TELINGA
KANAN
Bentuk daun telinga Normotia
Kelainan kongenital Atresia liang telinga (-),
fistula (-), Bat’s Ear (-)
Radang, tumor Nyeri (-), edema (-),
hiperemis (-), tumor (-)
Nyeri tekan tragus Nyeri tekan (-)
Penarikan daun telinga Nyeri tarik (-)
Kelainan pre- Fistula preaurikuler (-),
infra,retroaurikuler hematoma (-), pseudokista
(-), laserasi (-), massa (-)
Regio mastoid Nyeri (-), abses (-), massa (-
), hiperemis (-), edema (-)
Liang telinga Tampak lapang, serumen
(+), furunkel (-), jaringan
granulasi (-), hifa (-), otorea
(-)
Membran timpani Utuh, retraksi (-), hiperemis
(-), perforasi (-), reflex
cahaya (+) arah jam 5
TES PENALA
KANAN
Rinne (+)
Weber Lateralisasi (-)
Schwabach Sama dengan pemeriksa
Penala yang dipakai 512 Hz
Kesan: kedua telinga normal
KIRI
Normotia
Atresia liang telinga (-),
fistula (-), Bat’s Ear (-)
Nyeri (-), edema (-),
hiperemis (-), tumor (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tarik (-)
Fistula preaurikuler (-),
hematoma (-), pseudokista
(-), laserasi (-), massa (-)
Nyeri (-), abses (-), massa (-
), hiperemis (-), edema (-)
Tampak lapang, serumen
(+), furunkel (-), jaringan
granulasi (-), hifa (-), otorea
(-)
Utuh, retraksi (-), hiperemis
(-), perforasi (-), reflex
cahaya (+) arah jam 7
KIRI
(+)
Sama dengan pemeriksa
512 Hz
4
HIDUNG
KANAN
Bentuk Normal
Tanda paradangan Hiperemis (-), nyeri (-),
massa (-)
Daerah sinus frontalis Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)
dan maxillaris
Vestibulum Benjolan (-), sekret (-),
hiperemis (-), laserasi (-),
furunkel (-), krusta (-), benda
asing (-)
Cavum nasi Sekret (-), massa berupa polip
grade 2 (+), edema (-),
perdarahan aktif (-)
Konka inferior Tidak dapat dinilai
Meatus nasi inferior Tidak dapat dinilai
Konka medius Tidak dapat dinilai
Meatus nasi medius Tidak dapat dinilai
Septum deviasi Tidak dapat dinilai
RHINOPHARYNX
 Koana : tidak dilakukan
 Septum nasi posterior : tidak dilakukan
 Muara tuba eustachius : tidak dilakukan
 Tuba Eustachius : tidak dilakukan
 Torus tubarius : tidak dilakukan
 Post nasal drip : positif
KIRI
Normal
Hiperemis (-), nyeri (-),
massa (-)
Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)
Benjolan (-), sekret (-),
hiperemis (-), laserasi (-),
furunkel (-), krusta (-), benda
asing (-)
Sekret (-), massa berupa polip
grade 2 (+), edema (-),
perdarahan aktif (-)
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
5
PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI

 Sinus frontalis kanan, grade : tidak dilakukan

 Sinus frontalis kiri, grade : tidak dilakukan
 Sinus maxillaris kanan, grade : tidak dilakukan
 Sinus maxillaris kiri, grade : tidak dilakukan

TENGGOROK

PHARYNX

 Dinding pharynx : tidak hiperemis, tidak edema, tidak ada nodul

 Arcus : simetris, tidak hiperemis
 Tonsil :T1-T1,tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-)
 Uvula : deviasi (-), hiperemis (-)
 Gigi : caries dentis (-)
 Lain-lain : tidak ada kelainan

LARYNX

 Epiglottis : tidak dilakukan

 Plica aryepiglottis : tidak dilakukan
 Arytenoids : tidak dilakukan
 Ventricular bands : tidak dilakukan
 Pita suara : tidak dilakukan
 Rima glotidis : tidak dilakukan
 Cincin trakea : tidak dilakukan
 Sinus piriformis : tidak dilakukan
 Kelenjar limfe submandibular dan cervical: tidak membesar

6
RESUME

Dari anamnesa didapatkan keluhan:

Pasien laki laki berusia 26 tahun dengan keluhan kedua hidung semakin tersumbat sejak 2.5
bulan yang lalu. Kedua hidung tersumbat berterusan, tidak bergantian hidung kanan dan kiri.
Kedua hidung pasien seperti tidak dapat menghirup udara dengan lancar, suara sengau dan
tidak dapat mencium bau sejak 6 bulan SMRS. Pasien tidak pernah terjaga dari tidur akibat
sulit bernapas karena sudah terbiasa bernapas melalui mulut. Pasien sering merasa ada lendir
di tenggorok dan apabila dikeluarkan lewat mulut, didapati lendir berwarna bening. Tidak ada
lendir yang keluar dari hidung dan hidung tidak nyeri. Pasien mengeluh nyeri kepala hilang
timbul namun tidak ada nyeri kepala hebat. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek dan
tidak sesak. Tidak ada keluhan bersin-bersin. Tidak ada keringat dingin dan berat badan tidak
menurun drastis. Tidak ada nyeri pada wajah. Pasien tidak mengeluh ada benjolan di sekitar
leher dan nafasnya tidak berbau. Keluhan pada telinga tidak ada.

Pasien merokok sejak SMP tahun 2009 sebanyak satu bungkus per hari. Dari tahun 2011-2012
pasien merupakan pelajar STM yang PKL di bidang automotif dan sering terpapar debu. Pasien
pernah menjalani operasi polip sebanyak 2 kali, pada tahun 2012 (polip hidung kanan) dan
tahun 2014 (polip bilateral). Setelah dioperasi, pasien rutin kontrol ke dokter.

Pada tahun 2013, pasien bekerja di ekspedisi pelabuhan yang mengawal keluar masuk
kontainer kapal dan sering terpapar debu. Pasien jarang memakai masker dan jarang cuci
hidung. Setelah operasi tahun 2014, pasien merokok 4 batang rokok per hari, Pasien masih
bekerja di pelabuhan hingga tahun 2018. Pada tahun 2019, pasien bekerja di cleaning service.
Pasien mempunyai kebiasaan minum kopi 3-4 gelas setiap hari dan suka makan makanan yang
pedas. Pasien tidak alergi pada cuaca dan debu dan tidak ada riwayat asma. Dalam keluarga
pasien, tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dan tidak ada riwayat keganasan dalam
keluarga.

Dari pemeriksaan didapatkan pada:

 Telinga:
 Kanan : liang telinga lapang, sekret (-), membran timpani utuh
 Kiri : liang telinga lapang, sekret (-), membran timpani utuh
 Tes penala telinga kanan dan kiri : normal

7
  Hidung:
 Kanan :
Bentuk : normal, hiperemis (-), nyeri (-), massa (-)
Daerah sinus frontalis dan maxillaris : nyeri tekan (-)
Cavum nasi : sekret (-), massa berupa polip grade 2 (+), edema (-), perdarahan
aktif (-)
 Kiri :
Bentuk : normal, hiperemis (-), nyeri (-), massa (-)
Daerah sinus frontalis dan maxillaris : nyeri tekan (-)
Cavum nasi : sekret (-), massa berupa polip grade 2 (+), edema (-), perdarahan
aktif (-)

 Tenggorok :
 Dinding pharynx : hiperemis (-), edema (-), nodul (-)
 Arcus : simetris, hiperemis (-)
 Tonsil :T1-T1,hiperemis(-),kripta tidak melebar,detritus (-)
 Uvula : deviasi (-), hiperemis (-)
 Gigi : caries dentis (-)

 Kelenjar limfe submandibular dan cervical: tidak membesar

DIAGNOSIS BANDING (DD/)

Ca sinonasal bilateral

WORKING DIAGNOSIS (WD/)

Polip nasal rekuren bilateral

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :

Fluticasone Furoate 2x2 puff KNDS

8
PROGNOSIS

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

ANJURAN

-CT-Scan sinus paranasal

-Pemeriksaan Darah Lengkap

-Konsul spesialis THT untuk polipektomi