ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. ….

DENGAN ……………………………………………
DI RUANG ……………… RSUD Dr. R. SOEDJATI
SOEMODIARDJO GROBOGAN

Oleh
JUNARIAH
NIM : 62019040276

JURUSAN PROFESI KEPERAWATAN (NERS)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ………….
DENGAN ……………………………………………………………………………………
DI RUANG …………… RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO GROBOGAN

Nama Mahasiswa : NIM :

Tempat Praktek : Ruang Dahlia Tanggal masuk : ……………………..
Tanggal pengkajian ; ………………………
I. DATA UMUM
Inisial klien : Inisial suami :
Usia : Usia suami :
Status perkawinan : Status perkawinan :
pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama :
Suku bangsa :
Alamat :
Diagnose masuk saat dirawat :
A. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Lahir Keadaan Bayi Kompl

Persalinan Kelamin Saat Lahir ikasi
Nifas

Riwayat penyakit sekarang :

 Riwayat penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit Keluarga :

Pengalaman menyusui : Berapa lama :

B. Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa hamil :

2. Masalah kehamilan :
C. Riwayat ppersalinan

1. Jenis persalinan
2. Jenis kelamin bayi : PB: cm A/S:
BB: gr
3. Perdarahan :
4. Masalah dalam persalinan :
D. Riwayat ginekologi

1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status obstetri : P: A: H: Bayi rawat gabung:

Jika tidak , :
alasan
B. Keadaan umum :
Kesadaran :
BB: Kg
TB :
Tanda vital :
TD : mmHg
Nadi : x/menit
 o
Suhu : C
RR : x/menit
C. Kepala leher
1. Kepala :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Mulut :
5. Telinga :
6. Leher :
7. Masalah :
khusus
D. Dada
1. Jantung : a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
2. Paru : a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
3. Payudara :
4. Putting susu :
5. Pengeluaran ASI :
6. Masalah khusus :
E. Abdomen
1. Involusio uteri :
2. Abdomen :
3. Fungsi pencernaan :
4. Masalah khusus :
F. Perineum dan genital
1. Kandung kemih :
2. Vagina :
3. Perineum :
Kebersihan :
4. Lokia
Jumlah :
Jenis/warna :
Konsistensi :
5. Hemoroid :
Derajat :
Berapa lama :
6. Masalah khusus :
G. Ektremitas
1. Ektremitas atas :
2. Ektremitas bawah :
3. Masalah khusus :
H. Eliminasi
1. BAK
Sebelum di RS :
Selama di RS :
2. BAB
Sebelum di RS :
Selama di RS :
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur
Sebelum di RS :
Selama di RS :
2. Keluhan : Ya/tidak, lokasi : perut
ketidaknyamanan
 Sifat :
P;
Q:
R;
S;
T;
J. Mobilisasi dan jalan
1. Tingkat mobilisasi :
2. Latihan senam :
3. Masalah khusus :
K. Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi
Sebelum di RS :
Selama di RS :
2. Asupan cairan
Sebelum di RS :
Selama di RS :
3. Masalah khusus :
L. Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis :
2. Penerimaan :
terhadap bayi
3. Masalah khusus :
M. Kemampuan menyusui :
N. Obat -obatan :
O. Keadaan umum ibu
Tanda vital : TD: mmHg Nadi : x/menit
o
S: C RR : x/menit
P. Jenis persalinan :
Q. Proses persalinan : Kala I : Jam
 Kala II : - menit
Kala III : - menit
R. Komplikasi persalinan :
S. Lamanya ketuban pecah:

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal :
B. Kelahiran :
C. Tindakan resusitasi :
D. Plasenta : Berat ; gr Tali pusat: panjang; Cm
Ukuran : Jumlah pembuluh darah :
Kelainan : ada / tidak ada

NILAI APGAR

NILAI jumlah
TANDA
0 1 2 1’ 5’ 10’

Denyut ( ) tidak ada ( ) <100 ( ) >100

jantung
Usaha ( ) tidak ada ( ) lambat ( ) menangis
nafas kuat
Tonus otot ( ) lumpuh ( ) ekstremitas ( ) gerakan
fleksi sedikit aktif
Reflek ( ) tidak ( ) gerakan ( ) reaksi
bereaksi sedikit melawan
warna ( ) biru/ ( ) tubuh ( ) kemerahan
pucat kemerahan
jumlah

IV. PERENCANAAN PULANG

1. Nutrisi post op
2. Perawatan luka
3. Pemberian ASI ekslusif
4. Perawatan payudara
A. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

JAM ( DS & DO)
1. DS :

DO :

2 DS :

DO :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX NURSING OUT COME NURSING

JAM KEP (NOC) INTERVENTION
CLASIFICATION (NIC)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
 E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD
JAM KEP