CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

(Panduan Praktik Klinis)

Konsorsium Pelayanan Kesehatan

Ditjen Pelayanan Medis - Kemenkes RI

s_sudigdo@yahoo.com
Taxonomy of health system standards
(Ashton, 2002)

Clinical practice guidelines

PLUS
– Clinical pathways Must be:
– Protocols # Evidence-based
# Periodically
– Procedures
revised
– Algorithms
– Standing orders
 The jungle of terms
Standar pelayanan, standar pelayanan
kedokteran, standar pelayanan kesehatan,
standar prosedur operasional, prosedur
operasional standar, standar profesi, standar
fasilitas, standar pelayanan medis, pedoman
pelayanan medis, panduan pelayanan medis,
panduan praktik klinis, prosedur baku, etc etc.
Juliet Capulet:
What’s in a name?
A rose by any other name
would smell as sweet

The Merchant of Venice –

W. Shakespeare
 Terminology
Referring to Ashton (2002): Taxonomy of
Health System Standards
– National Clinical Guidelines / Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK)
– Clinical Practice Guideline / Panduan Praktik Klinis
(PPK) which may be accompanied by:
• Clinical pathway
• Algorithm
• Protocol
• Procedure
• Standing orders.
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
PNPK adalah penyataan yang dibuat secara sistematis
yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence),
untuk membantu dokter dll. tentang tata laksana penyakit
atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical
guidelines, clinical practice guidelines, practice parameters.
Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan baik
pedoman yang bersifat nasional/global, maupun lokal
Dalam dokumen ini:
– dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi
Kemenkes disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK),
– yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut
sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK).
 Bilakah perlu dibuat PNPK?
PNPK diperlukan bila:
– jumlah kasusnya banyak (high volume)
– mempunyai risiko tinggi (high risk)
– cenderung memerlukan biaya tinggi (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di
antara para praktisi untuk penanganan kasus
yang sama.
 Karakteristik PNPK
Sahih / valid, evidence-based
Reproducible
Cost-effective
Representatif, seringkali multidisiplin
Dapat diterapkan dalam praktik
Fleksibel
Jelas
Terjadwal untuk dilakukan revisi
Dapat digunakan untuk audit klinis
 Proses pembuatan PNPK
Pemilihan dan penentuan topik
– Kemenkes menulis surat kepada organisasi
profesi, RS pendidikan, RS besar
– Seleksi awal
– Yang terpilih dilengkapi secara rinci alasan
topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang
diusulkan, perkiraan proyek akan selesai, dll
– Penentuan prioritas
 Proses pembuatan PNPK
Pembentukan Panel Pakar PNPK
– Kemenkes membentuk panel pakar
• Organisasi profesi
• Akademisi
• Pakar lain
– Dalam rapat pertama:
• Maksud pembuatan PNPK
• Format PNPK (lihat Lampiran xx)
• Cara kerja, termasuk time-table
• Penentuan Ketua, Wakil Ketua, Sekr, Staf
 Proses pembuatan PNPK
Pembuatan draft dan Rapat-rapat
– Draft awal PNPK dibuat oleh Ketua & Staf
– Draft awal dikembangkan bersama oleh seluruh
anggota panel dengan mekanisme yang
disepakati, termasuk komunikasi melalui email.
– Rapat Panel tiap bulan untuk membahas
perkembangan pembuatan draft PNPK
– Selesai dalam waktu 3-4 kali pertemuan draft
– Pleno dengan KUK, serahkan ke Dirjen
Format PNPK (dapat dimodifikasi bila perlu)
Judul
Daftar tabel, singkatan, istilah, sambutan dll.
Ringkasan eksekutif
Latar belakang
– Pembenaran mengapa diperlukan PNPK
– Pertanyaan klinis
Metode
– Strategi pencarian bukti, kata kunci, database, dll
– Kriteria inklusi dan eksklusi
– Peringkat bukti
– Derajat rekomendasi
Hasil dan diskusi
Simpulan dan rekomendasi
Daftar pustaka
Lampiran
 Tampilan PNPK

Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul

yang menunjukkan pengesahan dari
Kementerian Kesehatan serta organisasi
profesi yang terlibat dalam pembuatan PNPK.

Para pakar yang langsung terlibat dalam

pembuatan PNPK dicantumkan sebagai
kontributor.
 Examples of Clinical Practice Guidelines ∞
American Association of Clincal Endocrinologists. Medical
Guideline for Clinical Practice for the Management of Diabetes
Mellitus. 67 halaman, ratusan rujukan (dibuat terpisah per topik
bahasan).
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline:
Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder. 13 halaman, 60 rujukan.
http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;105
/5/1158.pdf
ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With
Congenital Heart Disease: Executive Summary. 49 halaman, 202
rujukan. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/118/23/2395
Americal College of Cardiology / American Heart Association
(2002): Guideline update for the management of chronic stable
angina. 136 halaman, 1053 rujukan.
MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines Management of
Dengue Fever in Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan.
http://www.acadmed.org.my
Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine
Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical practice
guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 rujukan.
http://www.acadmed.org.my
Singapore MOH Clinical Practice Guideline 2004.
Management of atrial fibrillation. 70 halaman total, 83 rujukan.
http://www.moh.gov.sg/cpg
Diagnosis, Treatment, and long-term management of Kawasaki
disease. A scientific statement for health professionals from the
American Heart Association. 73 halaman, 410 Rujukan.
Circulation. 2017;135:00–00. DOI: 10.1161
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension. European Heart Journal (2016) 37,
67–119. 52 hal, 456 rujukan. doi:10.1093/eurheartj/ehv317.
Japanese guidelines for childhood asthma 2017. 15 halaman,
52 rujukan. Allergology Internat. (2017) 190e204.
 Panduan Praktik Klinis (PPK)
PPK adalah istilah teknis sebagai pengganti
istilah SPO (standar prosedur operasional)
yang digunakan dalam UUPK 2004
PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan
kondisi dan fasilitas setempat menjadi PPK
Terutama karena perbedaan fasilitas yang
amat lebar antar fasyankes
Tidak diperlukan untuk negara yang:
– Geografi kecil
– Fasilitas lebih kurang sama
– Sistem rujukan bagus
 Panduan Praktik Klinis (PPK)

Bila tersedia PNPK, PPK dibuat dengan

rujukan utama PNPK
Karena PNPK hanya dibuat untuk sebagian
kecil penyakit, maka sebagian besar PPK
dibuat dengan rujukan lain
 Panduan Praktik Klinis (PPK)

PPK dapat sama/berbeda di RS yang beda:

– PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama,
di rumah sakit tipe, A, B, C, D.
– Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai
bedah, di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk
– Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke
melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak
Jadi PPK bersifat hospital specific.
 Tujuan PPK
Meningkatkan kualitas pelayanan
Mengurangi intervensi yang tidak perlu
Memberikan opsi pengobatan terbaik
Memberikan opsi terapi dengan risiko terkecil
Tata laksana dengan biaya yang memadai
 PPK untuk penyakit yang umum
Untuk penyakit yang tidak dibuat PNPK, atau yang
PNPK-nya belum ada, staf medis membuat PPK dengan:
– mengacu pustaka mutakhir/PNPK negara lain
– panduan profesi / direktorat Kemenkes
– buku ajar, kesepakatan para staf medis
Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap
departemen, sedangkan untuk RS rujukan: PPK untuk
penyakit-penyakit tiap subdisiplin
Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis
setempat dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi.
 Isi PPK
1. Pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisis
4. Prosedur diagnostik
5. Diagnosis banding
6. Pemeriksaan penunjang
7. Terapi
8. Edukasi
9. Prognosis
10. Pustaka
 Perangkat untuk pelaksanaan PPK
Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah:
– Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan
pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu.
Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur
klinis (clinical pathway)
– Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian rinci
tentang hemodialisis dimuat dalam protokol
hemodialisis pada dokumen terpisah.
– Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi
lumbal  prosedur pungsi lumbal
– Kejang demam perlu pemberian diazepam rektal
segera oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur
dalam “standing order”.
 Clinical Pathway (CP)
CP = critical pathway, care pathway, care map,
integrated care pathways, multidisciplinary pathways of
care, pathways of care, collaborative care pathways.
CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis
tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi hari
dengan standar pelayanan yang sesuai.
CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat
menggunakan format yang sama.
Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik
intervensi maupun outcome-nya.
CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan
perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus).
Perjalanan menyimpang ∞ varian
Apakah semua penyakit perlu CP?
Tidak.
Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,
selebihnya dirawat dengan usual care.
CP hanya efektif dan efisien apabila
dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi
kesehatan yang perjalanannya predictable,
khususnya bila memerlukan perawatan
multidisiplin.
 Apakah CP dibuat untuk
memperoleh rincian biaya?
Tidak. CP, seperti semua jenis PPK harus patient-oriented
CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya
perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara
dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit
CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan
menjadi lebih murah
CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain
yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic
related group” (DRG), INA-CBG, BPJS
 Algoritme
Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart
dari pohon pengambilan keputusan. Dengan format
ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus
dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan
panduan yang efektif dalam beberapa keadaan
klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau
instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada
situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme
ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk
memberikan pertolongan.
 Protokol
Protokol = panduan tata laksana untuk kondisi tertentu.
Misalnya dalam PPM disebutkan bila pasien mengalami
gagal napas perlu pemasangan ventilasi mekanik.
Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari
pemasangan endotracheal tube, mengatur konsetrasi
oksigen, kecepatan pernapasan, pemantauan, apa
yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa
yang harus dilakukan, dan seterusnya.
Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat
melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan
cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu
intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.
 Prosedur
Prosedur merupakan uraian langkah-demi-
langkah untuk melaksanakan tugas teknis
tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh
perawat (misalnya cara memotong dan
mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat
luka, suctioning, pemasangan pipa
nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi
lumbal atau biopsi sumsum tulang).
 Standing orders
Standing orders adalah suatu set instruksi dokter
kepada perawat atau profesional kesehatan lain
untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak
ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh
dokter pada pasien tertentu, atau secara umum
dengan persetujuan komite medis. Contoh: perawatan
pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk
demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien
kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.
 Bagaimana dokter menerapkan PPK
PPK harus diterapkan secara individual. PPK
bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus
diterapkan pada semua pasien
Harus ditulis eksplisit disclaimer/penyangkalan
– PPK dibuat untuk ’average patients’.
– PPK dibuat untuk penyakit tunggal.
– Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan
terapeutik sangat bervariasi.
– PPK dianggap valid pada saat dicetak.
– Praktik kedokteran modern mengharuskan kita
mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh
keluarga dan pasien.
 Siapa yang menetapkan?
Orang yang paling berwenang menilai secara
komprehensif keadaan pasien adalah dokter
yang bertugas merawat. Dialah yang akhirnya
menentukan untuk memberikan atau tidak
memberikan obat atau prosedur sesuai dengan
PPK. Bila ia tidak melaksanakan apa yang ada
dalam PPK, ia harus menuliskan alasannya dengan
jelas dalam rekam medis, dan siap untuk
mempertanggungjawabkan. Bila ini tidak
dilakukan maka ia dianggap lalai melakukan
kewajibannya kepada pasien.
If it is not written down,
it didn’t happen
 Tambahan disclaimer:
These guidelines are not intended to serve as a standard
of medical care. (MOH Singapore)
… RWH provides these as a service and does not
warrant the accuracy of these guidelines (RWH, Melb)
..… The CPGs do not necessarily represent the views of
all the clinicians in the RCH (RCH, Melb).
The recommendations contained in these guidelines do
not indicate an exclusive course of action, or serve as a
standard of medical care (RCH Melb).
… these guidelines are intended as a guide purposes
only and do not replace or remove clinical judgment or
the professional care and duty necessary for each
specific patient case (Qld CGL)
 Format dan Revisi PPK
Format bervariasi, terserah kesepakatan
Dianjurkan sederhana, user friendly
Contoh: RCH, RWH Melbourne
– Tanpa sitasi
– Rujukan terbatas, ada yang tanpa rujukan
– Tanpa levels of evidence dan degrees of
recommendations
– Ada yang hanya berisi link untuk dirujuk
Revisi periodik, yang ideal setiap 2 tahun
 PNPK Literatur:
Artikel asli
Terutama untuk penyakit yang banyak, Meta-analisis
mahal, risiko, bervariasi dalam praktik PNPK (asing)
Dibuat oleh pakar multidisiplin Buku ajar, etc
Ideal, terkini, evidence-based, canggih
Panduan profesi, Direktorat
Dikoordinasi Kemenkes, disahkan Menkes
Kesepakatan staf medis
Diterjemahkan ke fasyankes
menjadi:

Standar Prosedur Operasional = PPK

Dapat +
Sesuai dengan Pathways Dapat dilakukan
Jenis dan strata Algoritme tanpa
(hospital specific) Protokol menunggu PNPK
Prosedur
Standing orders
 Ringkasan
PNPK dibuat oleh pakar, koordinasi Kemenkes
Standar prosedur operasional (SPO) adalah
istilah administratif, digunakan dalam UUPK.
Dalam tataran teknis disebut sebagai PPK
PPK dibuat oleh staf medis, kordinasi Komite
Medis
PPK dapat disertai pathway, algoritme,
protokol, prosedur, standing order
Terima kasih