Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Trauma kepala merupakan suatu traume yang mengenai daerah kulit kepala baik mengenai tulang tengkorak atau
otak akibat terbenturnya atau terjadinya injury baik secara langsung maupun tidak langsung.

Seorang perawat sangat berperan di dalam penanganan gawat darurat dalam kasus trauma kepala, bagaimana cara
kita melakukan pengkajian keperawatan tentang trauma kepala sampai dengan melakukan evaluasi dari kasus yang
telah tersedia.

Trauma kepala dapat diklasifikasikan dengan beberapa jenis diantaranya

1. Trauma kepala minor, apabila trauma kapala dapat mengakibatkan kehilangan kesadaran atau amnesia kurang dari 30

menit

2. Trauma kepala sedang, apabila trauma kepala yang dapat mengakibatkan kehilangan kesadaran dan bisa

mengakibatkan amnesia lebih dari 30 menit namun kurang dari 24 jam

3. Trauma kepala berat, apabila trauma kepala yang dapat mengakibatkan kehilangan kesadaran dan menyebabkan

amnesia lebih dari 24 jam


Sedangkan jenisnya dapat di bagi menjadi 2 yaitu trauma kepala sobek pada kulit kepala dan fraktur pada tulang
tengkorak.

1.2 Tujuan makalah

1. Untuk mengetahui definisi dari trauma kepala

2. Untuk mengetahui bagaimana pengkajian terhadap kasus trauma kepala

3. Memahami perumusan diagnosa keperawatan trauma kepala

4. Memahami tindakan planning dan intervensi sampai dengan melakukan evaluasi


1.3 Rumusan masalah
1. Apa definisi trauma kapala?

2. Bagaimana pengklasifikasian dari trauma kepala?

3. Ada berapa jenis trauma kepala?

4. Bagaimana contoh kasusnya?

5. Bagaimana proses keperawatan dari kasus tersebut?


1.4 Manfaat

Dari penyusunan makalah ini, diharapkan dapat memebrikan manfaat bagai mahasiswa keperawatan dalam
menganalisa kasus dan menyusun proses keperawatannya mualai dari pengkajian hingga melakukan evaluasi dari
kasus tersebut.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi
akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

2.2 Klasifikasi

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):

1. Minor
SKG 13 – 15·

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.·

Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.·

1. Sedang
SKG 9 – 12·
Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.·

Dapat mengalami fraktur tengkorak.·

1. Berat
SKG 3 – 8·

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.·

Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.·

2.3 Etiologi

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.§

Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.§

Cedera akibat kekerasan.§

2.4 Patofisiologis

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari
suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala
yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera
perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil
atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa
kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi
dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi
alba dan batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan
otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai
kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi
yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala
berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal
yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh
perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang
menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma
bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau
dua-duanya.

2.5 Jenis Trauma Kepala

1. Robekan kulit kepala.

Robekan kulit kepala merupakan kondisi agak ringan dari trauma kepala. Oleh karena kulit kepala banyak
mengandung pembuluh darah dengan kurang memiliki kemampuan konstriksi, sehingga banyak trauma kepala
dengan perdarahan hebat. Komplikasi utama robekan kepala ini adalah infeksi.

1. Fraktur tulang tengkorak.


Fraktur tulang tengkorak sering terjadi pada trauma kepala. Beberapa cara untuk menggambarkan fraktur tulang
tengkorak :

a. Garis patahan atau tekanan.

b. Sederhana, remuk atau compound.

c. Terbuka atau tertutup.

Fraktur yang terbuka atau tertutup bergantung pada keadaan robekan kulit atau sampai menembus kedalam lapisan
otak. Jenis dan kehebatan fraktur tulang tengkorak bergantung pada kecepatan pukulan, moentum, trauma langsung
atau tidak.

Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi pada dasar tengkorak biasanya berhubungan dengan CSF. Rhinorrhea
(keluarnya CSF dari hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari mata).

Ada dua metoda yang digunakan untuk menentukan keluarnya CSF dari mata atau hidung, yaitu melakukan test
glukosa pada cairan yang keluar yang biasanya positif. Tetapi bila cairan bercampur dengan darah ada
kecenderungan akan positif karena darah juga mengadung gula. Metoda kedua dilakukan yaitu cairan ditampung
dan diperhatikan gumpalan yang ada. Bila ada CSF maka akan terlihat darah berada dibagian tengah dari cairan dan
dibagian luarnya nampak berwarna kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign).

Komplikasi
Komplikaasi yang cenderung terjadi pada fraktur tengkorak adalah infeksi intracranial dan hematoma sebagai akibat
adanya kerusakan menigen dan jaringan otak. Apabila terjadi fraktur frontal atau orbital dimana cairan CSF disekitar
periorbital (periorbital ecchymosis. Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan ecchymosis pada tonjolan mastoid
pada tulang temporal (Battle’s Sign), perdarahan konjunctiva atau edema periorbital.

Commotio serebral :

Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara fungsi otak, dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran, sehubungan dengan aliran darah keotak. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari
struktur otak dan merupakan keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma. Keadaan phatofisiologi
secara nyata tidak diketahui. Diyakini bahwa kehilangan kesadaran sebagai akibat saat adanya
stres/tekanan/rangsang pada reticular activating system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi
sementara. Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam.

Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas, pucat, bradikardia, dan hipotensi yang
mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran. Amnesia segera akan terjadi. Manifestasi lain yaitu nyeri kepala,
mengantuk,bingung, pusing, dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau kekaburan penglihatan.

Contusio serebral:

Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak. Terjadi perdarahan vena, kedua whitw matter dan gray
matter mengalami kerusakan. Terjadi penurunan pH, dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi
oksigen yang dapat menggangu fungsi sel.

Kontusio sering terjadi pada tulang tengkorak yang menonjol. Edema serebral dapat terjadi sehingga mengakibatkan
peningkatan tekanan ICP. Edema serebral puncaknya dapat terjadi pada 12 – 24 jam setelah injury.

Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. Akan terjadi penurunan kesadaran. Apabila
kondisi berangsur kembali, maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa,
tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. Dapat pula terjadi hemiparese. Peningkatan
ICP terjadi bila terjadi edema serebral.

Diffuse axonal injury:


Adalah injury pada otak dimana akselerasi-deselerasi injury dengan kecepatan tinggi, biasanya berhubungan dengan
kecelakaan kendaraan bermotor sehingga terjadi terputusnya axon dalam white matter secara meluas. Kehilangan
kesadaran berlangsung segera. Prognosis jelek, dan banyak klien meninggal dunia, dan bila hidup dengan keadaan
persistent vegetative.

Injury Batang Otak:

Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi, pembuluh darah pada sekitar midbrain akan mengalami perdarahan
yang hebat pada midbrain. Klien dengan injury batang otak akan mengalami coma yang dalam, tidak ada reaksi
pupil, gangguan respon okulomotorik, dan abnormal pola nafas.

2.6 Pathway

2.7 Kasus

Ny. A, 34 tahun, islam, menikah, pendidikan terakhir S-1 Accountant, bekerja sebagai pegawai bank BCA cabang
Kota Kediri, beralamat di Jl. Wulirang No.54 Kota Kediri. MRS datang ke UGD RS Gambiran Kediri, 25 Maret 2011
pukul 13.00 WIB dalam kondisi tidak sadarkan diri dan keadaan kepala mengalami perdarahan akibat kecelakaan
sepeda motor. Dan berdasarkan diagnosa medis pasien mengalami trauma kepala ringan. Pengkajian dilakukan
perawat tanggal 28 Maret 2011 pukul 15.00 WIB, dengan RM 012345, pasien kehilangan kesadaran dan terdapat
luka di bagian punggung kanan atas berdekatan dengan clavicula namun hanya ringan bukan luka dalam. Dan
berdasarkan keterangan adiknya, pasien sempat membuka matanya sekitar 5 menit dengan keadaan menahan nyeri
bagian kepala. Lalu pasien tidak sadarkan diri, sehingga tidak dapat memberi keterangan lebih lanjut. Data lain yang
di dapat saat pengkajian :
KU = Lemah

S = 320C
N = 80 x / menit

TD = 90/60 mmhg

RR = 24 x / menit

Mata = Anemis

Gerakan dada simetris, dan kondisi pernafasan normal. S1/S2 tunggal, irama jantung normal tidak ada bunyi
tambahan CRT 4 dt, kulit pucat, akral dingin basah, turgor 3 dtk. Konjunktiva pucat, pupil isokor 3 mm, tdk ada
pembesaran tiroid, sudah terpasang infus, terpasang oksigenisasi,dan terpasang kateter. Produksi urin 1500 cc/hari,
warna kuning, bau khas. Mulut tampak plak putih, mukosa kotor. Pasien terbaring dengan posisi supine pernafasan
normal.

PENGKAJIAN PROFESIONAL EMERGENCY

DATA UMUM

Nama px : Ny. A

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : S-1 Accountant

Pekerjaan : Pegawai Bank BCA cabang Kediri

Alamat : Jl. Wulirang No. 54 Kota Kediri

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Tanggal pengkajian : 28 maret 2011 ,pukul : 15.00

Tanggal MRS : 25 maret 2011 ,pukul : 13.00

No. RM : 012345

Ruang : UGD

Dx Medis : Trauma Kepala ringan


DATA KHUSUS

1. Subyektif

o Keluhan utama : nyeri bagian kepala

o Riwayat penyakit sekarang :

o P : pasien mengalami kecelakaan di depan Hotel Merdeka Kota


Kediri pada hari minggu,

o Q : rintihan nyeri

o R : pada kepalanya terasa nyeri karena kepalanya mengalami


perdarahan dan akhirnya pasien tidak sadarkan diri.

o S :7

o T : 25 maret 2011 pukul 12.35 WIB

o Riwayat penyait yang pernah diderita : (-)

o Riwayat penyakit keluarga : (-)

o Riwayat alergi : (-)

1. Obyektif
KU = Lemah

o Aiway
a. Tidak ada bunyi ronci ataupun wheezing

b. Mengalami perdarahan pada daerah otak

o Breathing
a. Gerakan dada simetris

b. Pernafasan normal
o Circulation
a. Akral kaki dan tangan dingin

b. CRT 4 dtk

c. Pada bagian kulit otak mengalami perdarahan

o Disability
a.Tingkat Kesadaran : Tidak sadar namun berespon terhadap nyeri ( Pain)

b.Pupil : Isokor

c.Terdapat rangsangan terhadap cahaya

o Exposure
Tidak ada tanda kelainan fisik

o Full of vital sign


a. TD : 90/60 mmhg

b. RR : 24x/ menit

c. N : 80x/menit

d. S : 320C
e. Pasien terpasang infus

f. Pasien terpasang kateter

g. Pasien terpasang oksigen

h. Warna urine kuning, bau khas dan produksi urine 1500 cc/ hari

i. pemeriksaan laborat : (-)


o Give comfort
Pasien mengalami ketidaknyamanan karena pasien telah terpasang oksigen, kateter dan infus serta raasa nyeri yang
dirasakannya.

o History
Berdasarkan mekanisme terjadinya kecelakaan yang dialami pasien, pasien mengalami perdarahan ketika itu,
kondisi pasien sebelum kehilangan kesadaran sempat sadar selma kurang lebih 5 menit dan merasa nyeri di bagian
kepalanya akibat perdarahan.

o Head to toe assesment (-)

o Pola pemeliharaan kesehatan (-)

o Inspect Posterior Susface


Terdapat luka di bagian punggung kanan atas bedekatan dengan clavicula namun bukan luka dalam melainkan luka
ringan.

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut

2. Perfusi cerebral tidak efektif

3. Gangguan pertukaran gas


ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. S : pasien merintih nyeri


pada bagian kepala setelah
mengalami kecelakaan

O : pasien nampak grimace

Trauma
Kerusakan saraf otak

Suplai nutrisi ke otak

Perubahan metabolisme anaerob

Hipoxia

Edema jaringan otak

Nyeri akut

2.

S : nyeri pada kepala sangat hebat

O : pasien mengalami perdarahan pada daerah nyeri (otak)

Trauma

Kerusakan saraf otak

Suplai nutrisi

Perubahan metabolisme anaerob

Vasodilatasi cerebri

Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral

Perfusi cerebri tidak efektif

3.

S : (-)
O : pasien tampak kesakitan pada daerah otak

Trauma

Kerusakan saraf otak

Suplai nutrisi

Perubahan metabolisme anaerob

Vasodilatasi cerebri

Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral

Perfusi cerebri tidak efektif

Gangguan pertukaran gas

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny.A

No. RM : 0123456

Hari Rawat ke : 2

NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut

1.untuk meminimalisir nyeri akut

2.untuk menghilangkan rasa sakitK : kaji skala nyeri pasien


E : berikan edukasi pada pasien tentang trauma yang diderita

T : berikan kenymanan pada lingkungan sekitarnya

O : observasi tindakan, apakah pasien nyaman dengan lingkungan sekitar

K : berikan terapi obat dengan tim medis lainnyaTindakan tersebut dilakukan karena mempermudah perawat dalam
mengikuti perkembangan pasien

2.

Perfusi cerebral tidak efektif

Untuk mengurangi terjadinya perdarahanK : kaji jenis trauma

E : berikan edukasi pada pasien agar tidak terlalu banyak aktifitas dulu

T : lakukan tindakan pemberian cairan infus sesuai diagnosa medis

O : observasi tindakan pemberian infus

K ; berikan terapi obat kolaborasi dengan tenaga medis lain

Tindakantersebut dilakukan karena merupakan salah satu pilihan alternatif yang bisa dijadikan acuan dalam
menangani pasien dengan trauma kepala

3.

Gangguan pertukaran gas

Untuk memperlancar jalannya udara yang masuk seimbang dengan udara yang keluar tubuhK : kaji pernafasan
pasien

E ; berikan edukasi kepada pasien tentang bagaimana nafas efektif


T : lakukan tindakan TTV berhub,dengan pengukuran RR

O ; observasi ukuran batas normal TTV

K : kolaborasi pemberisn obat dengan tindakan medisTindakan tersebut dilakukan karena dapat membantu pasie
dalam memperlancar pernafasan kembali

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. A

Dx Medis : Trauma Kepala Ringan

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF


(SOAP)

1 27 maret 06.45 1. mengkaji skala nyeri


2011

2. memenuhi kebutuhan dasar manusianya

3. melakukan terapi dekstraksi relaksasiS :setelah dilakukan pengukuran skala nyeri di daerah kepala dan dipenuhi
kebutuhan manusianya

O : pasien tampak nyeri kesakitan

A : masalah belum teratasi

P : ulangi intervensi 1&3 secara rutin

2.

27 maret 201109.501. memberikan ciran infus NaCl 400 cc


2. mengkaji skala nyeri pada otak berkaitan dengan perfusi cerebral yang tidak efektifS : (-)

O : pasien tampak nyaman dengan kondisi sekarang,skala nyeri berkurang dan pasien dapat bermobilisasi dengan
bantuan minimal

A : masalah teratasi sebagaian

P : modfikasi intervensi

3.

27 maret 201116.061.melakukan pengukuran TTV

2. Memberikan injeksi kolaborasi obatS : pasien merasa agak baik dengan kondisi badannya namun kondisi kepala
masih sangat terasa nyeri

O : pasien tampak tiduran belum sanggup bermobilisasi di luar bed

A ; masalah belum teratasi

P : modifikasi intervensi

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Trauma kepala telah didefinisikan sebagai kerusakan jaringan di kepala yang diakibatkan oleh benturan kesobekan
pada kulit kepala. Dan dari jenisnya dapat dilihat bahwa trauma kepala dapat bersifat ringan, sedang maupun berat,
hal ini dapat dilihat dari jenis benturan yang terjadi misalnya pada waktu terjadi kecelakaan klien terbentur dan dapat
mengakibatkan luka dalam pada tulang tengkorak otak, hal ini dapat beresiko terjadinya trauma kepala berat namun
kita tidak bisa mendefinisikan hal tersebut sebagai trauma berat apabila sebelum adanya diagnosa medis dari dokter
terkait

3.2 Saran
Kami sangat menyadari bahwa penyusnan makalah kami ini sangatlah kurag dari kesempurnaan, oleh karena itu
bagai pembaca atau mahasiswa yang membaca makalah ini, kami mohon maaf apabila ada kata-kata yang salah arti
dan kami sebagai manuasia membuka hati kami untuk kritik dan saran yang membangun demi penyusunan makalah
selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001.
2. Hudak & Gallo. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC; 1996.
3. Cecily LB & Linda AS. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2000.
4. Suzanne CS & Brenda GB. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC; 1999.
5. http://makalahkeperawatan.wordpress.com/2012/09/26/makalah-cedera-kepala
\

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Banyak istilah yang dipakai dalam menyatakan suatu trauma atau cedera pada kepala di
Indonesia. Beberapa Rumah Sakit ada yang memakai istilah cedera kepala dan cedera otak
sebagai suatu diagnosis medis untuk suatu trauma pada kepala, walaupun secara harfiah
kedua istilah tersebut sama karena memakai gradasi responds Glaso Coma Scale (GCS)
sebagai tingkat gangguan yang terjadi akibat suatu cedera di kepala.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan akibat trauma yang
mencederai kepala, maka perawat perlu mengenal neuruanatomi, neurofisiologi,
neuropatofisiologi dengan baik agar kelainan dari masalah yang dikeluhkan atau kelainan dari
pengkajian fisik yang didapat bias sekomprehensif mungkin ditanggapi perawat yang
melakukan asuhan pada klien dengan cedera kepala.
Cedera kepala meliputi trauma kepala,tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak dilindungi
dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium atau helem yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali terkena cedera dan
mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala
dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang.
Efek-efek ini harus dihindaridan ditemukan secepatnya oleh perawat untuk menghindari
rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik, bahkan kematian. Cedera
kepala paling sering dan penyakit neurologis yang paling serius diantara penyakit neurologis,
dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 2/3 korban
dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita. Lebih
dari setengah dari semua klien cedera kepala berat mempunyai signifikan cedera terhadap
bagian tubuh lainnya. Adanya syok hipovolemik pada klien cedera kepala biasanya karena
cedera pada bagian tubuh lainnya. Resiko utama klien yang mengalami cedera kepala adalah
kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai responds terhadap cedera
dan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial.
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Setelah membahas tentang “Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala” mahasiswa
mampu memahami “Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala”.

2. Tujuan Khusus
Setelah membahas tentang “Asuhan Keperawatan Cedera Kepala” mahasiswa mampu :
a. Memahami dan menjelaskan Konsep Penyakit Cedera Kepala.
b. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala.
c. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus.

C. METODE PENULISAN
Dalam penulisan makalah ini kami menggunakan metode deskriptif, yang diperoleh dari
literature dari berbagai media baik buku maupun internet yang disajikan dalam bentuk makalah.
D. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika dalam penulisan makalah ini adalah :
BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan, Metode, dan Sistematika
Penulisan.
BAB II : Terdiri dari Konsep Penyakit Cedera Kepala, Asuhan Keperawatan Cedera Kepala,
Kasus Cedera Kepala.
BAB III : Penutup yang terdiri dari Kesimpulan dan Saran.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP PENYAKIT CEDERA KEPALA


1. Definisi
Cedera kepala merupakan proses diman terjadi trauma langsung atau deselerasi terhasdap
kepala yang menyebabkan kerusakan tenglorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006
hal 91)
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak
karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena
robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema
serebral do sekitar jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96)
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di
sertai atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm substansi otak tanpa di ikuti terputusnya
kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271)
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi menjadi 3
gradasi :
a. Cedera kepala ringan (CKR) = GCS 13-15
b. Cedera kepala sedang (CKS) = GCS 9-12
c. Cedera kepala berat (CKB) = GCS ≤ 8

2. Etiologi
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh
benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan atau energi yang
diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (ekselerasi-deselarasi) pada otak.

Macam-macam Pendarahan pada Otak


a. Intraserebral hematoma (ICH)
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat
sobekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai
lateralisasi, pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang diindikasi
dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergerakan garis tengah,
dan secara klinis hematoma tersebut dapat menyebabkan ganguan neurologis /lateralisasi.
Operasi yang dilakukan biaSanya adalah evakuasi hematoma disertai dekompresi dari tulang
kepala.
b. Subdural hematoma (SDH)
Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara dura mater dan jaringan otak, dapat
terjadi akut kronis. Terjadi akibat pecahan pembuluh darah vena/jematan vena yang biasanya
terdapat diantara dura mater, perdarahan lambat dan sedikit. Pengertian lain dari subdural
hematoma adalah hematoma yang terletak dibawah lapisan dura mater dengan sumber
perdarahan dapat berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V cortical, sinus venosus duralis.
Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematoma dibagi menjadi tiga
meliputi subdural hematoma akut terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian, subdural hematoma
subakut terjadi antara 3 hari-3 minggu, dan subdural hematoma kronis jika peardarahan terjadi
lebih dari 3 minggu.
Secara klinis subdural hematoma akut ditandai dengan adanya penurunan kesadaran, disertai
adanya lateralisasi yanag paling sering berupa hemiparere/hemiplegia dan pemeriksaan CT
scan didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent).
Indikasi operasi, menurut Europe Brain Injury Commition (EBIC), pada perdarahan subdural
adalah jika perdarahan lebih dari 1 cm. Jika terdapat pergesaran garis tengah labih dari 5 mm.
Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber perdarahan. Bila
ada edema serebi biasanya tulang tidak dikemalikan (dekompresi) dan disimpan sugalea.
Prognosis dari klien SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya klien datang sampai
dilakukan operasi, lesi penyerta dijaringan otak, serta usia klien pada klien dengan GCS kurang
dari 8 prognosisnya 50%, semakin rendah GCS maka semakin jelek prognosisnya. Semakin tua
klien maka semakin jelek prognosisnya. Adanya lesi lain akan memperjelek prognosisnya.
Gejala dari subdural hematoma meliputi keluhan nyeri kepala, bingung,mengantuk, menarik diri,
perubahan proses pikir (berpikir lambat), kejang, dan edema pupil.
c. Epidural hematoma (EDH)
Epidural hematoma adalah hematoma yang terletak antara dura mater dan tulang, biasanya
sumber perdarahannya adalah sobeknya arteri meningica media(paling sering), vena diploica
(oleh karena adanya fraktur kalvaria), vena emmisaria, sinus venosus duralis.
Secara klinis ditandai dengan penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada
ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yanag dapat berupa
hemiparese/hemiplegia, pupil anisokor, adanya refleks patologis satu sisi, adanya lateralisasi
dan jejas pada kepala menunjukan lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi dan jejas pada
kepala letaknya satu sisi dengan lokasi EDH sedangkan hemiparese/hemiplegia letaknya
kontralateral dengan lokasi EDH. Lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH
karena dapat terjadi pada perdarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai
sebagai patokan dari prognosisnya. Semakin panjang lucid interval maka semakin baik
prognosisnya klien EDH (karena otak mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi).
Nyeri kepala yang hebat dan menetap tidak hilang pemberian analgetik.
Pada pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk bikonveks di
antara 2 sutura, gambaran adanya perdarahan volumenya lebih dari 20 cc atau lebih dari 1 cm
atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan
adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber perdarahan sedangkan tulang kepala dapat
dikemangkan. Jika saat operasi tidak didapatkan adanaya edema serebri sebaliknya tulang
tidak dikembangkan jika saat operasi didapatkan dura mater yang tegang dan dapat disimpan
subgalea.
3. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang timbul dapat berupa ganguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil,
serangan (onset) tiba-tiba berupa deposit neorologis, perubahan tanda vital, ganguan
penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo(pusing), ganguan pergerakan,
kejang, dan syok akibat cidera multi system.
4. Patofisiologi
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses sekunder.
Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang
relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun
kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan
permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30
tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex adalah penyebab utama
kehilangan kesadaran berkepanjangan, gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak
komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat.
a. Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer biasanya fokal
(perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus). Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal
yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat
dan arah benturan, kondisi kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak
kepala. Proses primer menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan
regangan serabut saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena.
b. Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer. Dapat
dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Dari berbagai gangguan sistemik,
hipoksia(kekurangan o2 dlm jaringan) dan hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti.
Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya
iskemi(defisiensi darah suatu bagian) dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak
sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran
darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter
dan radikal bebas. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala
neurologis yang tergantung lokasi kerusakan.
Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus frontalis akan
mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala kerusakan lobus-lobus lainnya baru
akan ditemui setelah penderita sadar. Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan
sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya
seperti dijumpai pada epilepsi lobus temporalis.
Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala disebabkan adanya
kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan terjadi
hepertermi. Lesi di regio optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena.
Retensi air, natrium dan klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya
disebabkan oleh terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang
berhubungan dengan hipofisis. Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan
melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif.
Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat
yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat didalam batang otak.
Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat fleksi
atau torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena kerusakan pembuluh darah atau
karena penekanan oleh herniasi unkus.
Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi tranversal
dibawah nukleus nervus statoakustikus, regiditas deserebrasi pada lesi tranversal setinggi
nukleus rubber, lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam
fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus.
MAKALAH PENDIDIKAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA
D
I
S
U
S
U
N
OLEH :
KELOMPOK VII
1. JUNAIRI
2. RIDUAN E
3. ROMI A
4. SITI H
5. WINDI
6. YULIA YANTI
7. ZERA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada
kepala. Suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai / tanpa disertai perdarahan
interstitial dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas jaringan otak. Merupakan
suatu keadaan gawat darurat neurologic, memerlukan penanganan yang cepat,cermat dan tepat
karena dapat mentebabkan cacat dan kematian.
Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa
karena hemoragik, serta edema serebral do sekitar jaringan otak.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan akibat trauma yang
mencederai kepala, maka perawat perlu mengenal neuruanatomi, neurofisiologi,
neuropatofisiologi dengan baik agar kelainan dari masalah yang dikeluhkan atau kelainan dari
pengkajian fisik yang didapat bias sekomprehensif mungkin ditanggapi perawat yang melakukan
asuhan pada klien dengan cedera kepala.
Cedera kepala meliputi trauma kepala,tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak
dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium atau helem yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami
kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat
mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang.
Efek-efek ini harus dihindaridan ditemukan secepatnya oleh perawat untuk menghindari
rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik, bahkan kematian. Cedera
kepala paling sering dan penyakit neurologis yang paling serius diantara penyakit neurologis,
dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya.

B. Tujuan Penulisan
Setelah membahas tentang “Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala”
mahasiswa mampu memahami “Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala”.
BAB II
PEMBAHASAN
ASKEP CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada
kepala. Suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai / tanpa disertai perdarahan
interstitial dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas jaringan otak. Merupakan
suatu keadaan gawat darurat neurologic, memerlukan penanganan yang cepat,cermat dan tepat
karena dapat mentebabkan cacat dan kematian.
Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa
karena hemoragik, serta edema serebral do sekitar jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2008, hal
96)
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi menjadi
3 gradasi :
a. Cedera kepala ringan (CKR) = GCS 13-15
b. Cedera kepala sedang (CKS) = GCS 9-12
c. Cedera kepala berat (CKB) = GCS ≤ 8

 Cedera kepala dapat meliputi :


1. Luka pada kulit kepala
2. Fraktur tulang tengkorak
3. Robekan selaput otak
4. Kerusakan pembuluh darah otak
5. Kerusakan pada jaringan otak

 Trauma pada kepala dapat mengakibatkan


1. Kerusakan Primer
Kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan langsung atau proses mekanik
yang membentur kepala. Berat ringannya kerusakan tergantung :
a. Kuatnya benturan
b. Kondisi kepala pada saat terjadi benturan (diam atau bergerak)
c. Adanya proses Akselerasi dan Deselerasi
d. Bentuk objek yang menghantam
Kerusakan primer dapat mengakibatkan : Fraktur tengkorak, Perdarahan (subdural,
epidural atau pada intraserebral), Robekan/regangan serabut syaraf dan kematian neuron.

2. Kerusakan Sekunder
Terjadi akibat lanjutan dari kerusakan otak primer, kemungkinan karena adanya : edema
serebri, iskemia otak, perdarahan intrakranial lanjutan, infeksi, hipoksia, hipotensi ataupun
serangan kejang.

B. ETIOLOGI
Cidera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan
industri, kecelakaan olah raga, luka persalinan pada bayi baru lahir ( Tarwoto, Wartonah, 2007 :
125)

 Macam-macam Pendarahan pada Otak


a) Intraserebral hematoma (ICH)
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat sobekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai
lateralisasi, pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang diindikasi dilakukan
operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergerakan garis tengah, dan secara
klinis hematoma tersebut dapat menyebabkan ganguan neurologis /lateralisasi.
b) Subdural hematoma (SDH)
Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara dura mater dan jaringan otak,
dapat terjadi akut kronis. Terjadi akibat pecahan pembuluh darah vena/jematan vena yang
biasanya terdapat diantara dura mater, perdarahan lambat dan sedikit. Pengertian lain dari
subdural hematoma adalah hematoma yang terletak dibawah lapisan dura mater dengan sumber
perdarahan dapat berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V cortical, sinus venosus duralis.
Secara klinis subdural hematoma akut ditandai dengan adanya penurunan kesadaran, disertai
adanya lateralisasi yanag paling sering berupa hemiparere/hemiplegia dan pemeriksaan CT scan
didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent). Gejala dari subdural
hematoma meliputi keluhan nyeri kepala, bingung,mengantuk, menarik diri, perubahan proses
pikir (berpikir lambat), kejang, dan edema pupil.
c) Epidural hematoma (EDH)
Epidural hematoma adalah hematoma yang terletak antara dura mater dan tulang,
biasanya sumber perdarahannya adalah sobeknya arteri meningica media(paling sering), vena
diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria), vena emmisaria, sinus venosus duralis.
Secara klinis ditandai dengan penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada
ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yanag dapat berupa
hemiparese/hemiplegia, pupil anisokor, adanya refleks patologis satu sisi, adanya lateralisasi dan
jejas pada kepala menunjukan lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi dan jejas pada kepala
letaknya satu sisi dengan lokasi EDH sedangkan hemiparese/hemiplegia letaknya kontralateral
dengan lokasi EDH. Lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat
terjadi pada perdarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan
dari prognosisnya. Semakin panjang lucid interval maka semakin baik prognosisnya klien EDH
(karena otak mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi). Nyeri kepala yang hebat
dan menetap tidak hilang pemberian analgetik.

C. PATOFISIOLOGI
Cedera pada otak bisa berasal dari trauma mendadak, langsung atau tidak langsung pada
kepala yang menimbulkan tiga mekanisme yang berpengaruh yaitu :
 Akselerasi (benda bergerak membentur kepala yang diam misalnya terkena lemparan batu)
 Deselerasi (kepala bergerak membentur benda yang diam misalnya kepala membentur tanah)
 Deformitas adalah kerusakan pada bagian tubuh akibat trauma misalnya adanya fraktur kepala,
kompresi, ketegangan atau pemotongan otak.( Tarwoto dan Wartonah, 2007: 123)

Pada cidera kepala terjadi perdarahan kecil- kecil pada permukaan otak yang tersebar
melalui substansi otak daerah tersebut dan bila area contusio besar akan menimbulkan efek
massa yang dapat menyebabkan peningkatan Tekanan Intracranial/ TIK (Carolyn dan Barbara,
1996: 227).
Peningkatan TIK menyebabkan aliran darah ke otak menurun dan terjadi berhentinya
aliran darah ke otak/ iskemik Bila terjadi iskemik komplet dan lebih dari 3 sampai 5 menit, otak
akan menderita kerusakan yang tidak dapat diperbaiki. Pada iskemik serebral, pusat vasomotor
terstimulasi dan tekanan sistemik meningkat untuk mempertahankan aliran darah yang disertai
dengan lambatnya denyutan nadi dan pernafasan yang tidak teratur Dampak dari peningkatan
intracranial yang lain diantaranya : penurunan kesadaran yang menyebabkan gangguan aktivitas
dan gangguan persepsi sensori. Dampak terhadap medulla oblongata yang merupakan pusat
pengatur pernafasan terjadi gangguan pola nafas (Brunner dan Suddart, 2002: 2114)

D. Manifestasi Klinis
Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (combutio selebri)
a. Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran
b. Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit
c. Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
d. Kadang amnesia retrogard
2) Edema serebri
a. Pingsan lebih dari 10 menit
b. Tidak ada kerusakan jaringan otak
c. Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar otak (kontusio selebri)
a. Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad
b. Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c. Peningkatan tekanan intracranial (PTIK)
d. Penekanan batang otak
e. Penurunan kesadaran
f. Edema jaringan otak
g. Defisit neurologis
h. Herniasi
4) Laserasi
a. Hematoma Epidural
“talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan
periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan
kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):
1. kacau mental → koma
2. gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
3. pupil isokhor → anisokhor
b. Hematoma subdural
1. Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi,
deselerasi, pada lansia, alkoholik.
2. Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidural
3. Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan
4. Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
5. perluasan massa lesi
6. peningkatan TIK
7. sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
8. disfasia
c. Perdarahan sub arachnoid
1. Nyeri kepala hebat
2. Kaku kuduk

E. Komplikasi
a) Oedem cerebal
b) Infeksi
c) Hidrosefalus
d) Diabetes Insipidus
e) Disritmia
f) Oedem pulmo
g) Post trauma respon
F. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menunjang diagnosa terjadinya cidera kepala maka perlu dilakukan beberapa
pemeriksaan yaitu sebagai berikut:
1. Spinal X ray : Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan
atau ruptur atau fraktur).
2. CT Scan : Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti
3. Myelogram : Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal
aracknoid jika dicurigai.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) : Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.
5. Thorax X ray;Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
6. Angiografi Serebal : Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak
akibat oedema, perdarahan atau trauma.
7. EEG : untuk memperlihatkan berkembangnya gelombang patologis,
8. BAER : menentukan fungsi korteks dan batang otak.
9. PET : menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme otak .
10. Pemeriksaan fungsi pernafasan : Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang
penting diketahui bagi penderita dengan cedera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).
11. Fungsi Lumbal : menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.
12. Analisa Gas Darah : Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan

G. Asuhan Keperawatan Klien Cedera Kepala


1. PENGKAJIAN
Adapun pengkajian yang harus dilakukan pada kasus head injury adalah sebagai berikut:
a. Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang,
tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku
kuduk, hemiparese.
b. Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema
otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
c. Tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, suhu, nadi, dan respirasi.
d. Kaji apakah klien tersebut mengalami pingsan? Berapa lama waktu kejadian pingsannya?
2. DIGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang biasanya muncul pada kasus head injury adalah sebagai berikut:
a. Bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak efektif yang berhubungan dengan hipoksia
b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan
tekanan intrakranial.
c. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan gangguan kesadaran dan disfungsi
hormonal
d. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan
metabolisme, pembatasan cairan, dan asupan yang tidak adekuat.
e. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
f. Resiko terhadap kecelakaan (yang diarahkan pada diri sendiri dan orang lain) yang berhubungan
dengan disorentasi, gelisah dan kerusakan otak.
g. Perubahan proses pikir (defisit fungsi intelektual, komunikasi, ingatan, proses pikir) yang
berhubungan dengan cedera otak.
h. Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan pasien tidak
responsif, hasil yang tidak jelas, periode pemulihan yang lama, sisa kemampuan fisik pasien dan
defisit emosi.
i. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi.

3. PERENCANAAN
Adapun perencanaan yang akan dibuat adalah
a. Bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak ektif yang berhubungan dengan hipoksia Intervensi
1. Mempertahankan pasien yang tidak sadar pada posisi yang memudahkan pengeluaran sekresi
melalui mulut, dengan kepala pada tempat tidur ditinggikan 30 derajat untuk menurunkan
tekanan vena intrakranial
2. Menempatkan prosedur penisapan efektif. (sekresi pulmonal yang menimbulkan batuk dan
mengejan, yang menimbulkan TIK)
3. Melindungi terhadap aspirasi dan insufisiensi paru-paru
4. Memantau gas darah arteri untuk mengkaji keadekuatan ventilasi. ( Sasarannya adalah untuk
mempertahankan gas darah dalam rentang normal untuk menjamin aliran darah serebral
adekuat).
5. Memantau pasien pada ventilasi mekanik.
6. Observasi tanda-tanda vital.
7. Monitor kecepatan, irama, kedalaman respirasi
b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan
tekanan intrakranial.
Intervensi:
a) Tinggikan posisi kepala 150-300 dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena
jugularis.
b) Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau
hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri.
c) Bila akan memiringkan, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus
bersamaan).
d) Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intracranial sesuai dosis.
e) Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan
edema serebral.
c. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan gangguan kesadaran dan disfungsi
hormonal .
Intervensi
a) Pemeriksaan serial elektrolit darah dan urine dan osmolalitas yang diharapkan.
b) Fungsi endokrin dievaluasi dengan memantau elektrolit, glukosa serum, serta asupan dan
haluaran.
c) Urine diuji secara teratur terhadap kandungan aseton.
d) Pertahankan pencatatan terhadap berat badan setiap hari, terutama jika mengenai hipotalamus
pasien beresiko terhadap terjadinya diabetes insipidus.
e) Pantau status hidrasi seperti kelembaban mukosa, dan keadekuatan nadi.
f) Berikan cairan intra vena sesuai program
d. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan
metabolisme, pembatasan cairan, dan asupan yang tidak adekuat
Intervesi
a) Meninggikan kepala tempat tidur dan Aspirasi cairan lambung melalui selang nasogastrik
sebelum pemberian makanan.
b) Pemberian infus tetes terus menerus atau dengan pompa dapat digunakan untuk mengatur
makanan.
c) Memonitor turgor kulitklien
d) Monitor kecendurungan atau penurunan berat badan.
e) Sediakan nutrisi yang tinggi kalori dan protein.
f) Ukur intake output
g) Pantau status nutrisi
e. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
Intervensi:
a) Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya,
peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat.
b) Mengatur posisi sesuai kebutuhan anak untuk mengurangi nyeri. Kurangi rangsangan.
c) Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.
d) Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.
e) Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.
f. Resiko terhadap kecelakaan (yang diarahkan pada diri sendiri dan orang lain) yang berhubungan
dengan disorentasi, gelisah dan kerusakan otak
Intervensi
a) Mengkaji pasien untuk menjamin jalan nafas adekuat dan tidak ada distensi. Periksa balutan dan
gips untuk adanya kontriksi.
b) Untuk melindungi pasien dari mencederai diri dan melepaskan selang tubuh, menggunakan
bantalan pada pagar tempat tidur atau membungkus tangan pasien dengan sarung tangan.
Menghindari restrein bila memungkinkan karena regangan terhadapnya dapat meningkatkan TIK
atau menyebabkan cedera lain
c) Menimalkan rangsangan lingkungan dengan mempertahankan ruangan tenang, membatasi
penunjung, berbicara dengan lembut, dan memberikan orientasi yang lebih sering melalui
informasi.
d) Memberikan cahaya yang adekuat untuk mencegah halusinasi penglihatan.
e) Identifikasi factor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan.
f) Jangan mengganggu siklus tidur-bangun pasien sesui siklus
g) Lumasi kulit dengan minyak atau pelembab untuk mencegah iritasi karena gesekan dengan linen.
h) Jika ada masalah inkontinen, pertimbangkan untuk menggunakan kantung kateter pada pasien
pria.
g. Perubahan proses pikir (defisit fungsi intelektual, komunikasi, ingatan, proses pikir) yang
berhubungan dengan cedera otak
Intervensi
a) Memperlihatkan peningkatan fungsi kognitif dan meningkatkan memori
b) Mengajarkan fungsi kognisi kepada klien.
c) Memberikan arahan atau pengetahuan kepada klien
h. Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan pasien tidak
responsif, hasil yang tidak jelas, periode pemulihan yang lama, sisa kemampuan fisik pasien dan
defisit emosi.
Intervensi
a) Mempunyai hubungan dengan kelompok pendukung
b) Berbagi perasaan dengan tenaga pelayanan kesehatan yang tepat
c) Memberikan informasi kepada keluarga sesuai dengan keadaan pasien yang sebenarnya.
d) Memberikan arahan dan ketenangan kepada pihak keluarga
i. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi
Intervensi
a) Melakukan peran aktif dalam mengidentifikasi tujuan rehabilitas dan berpartisipasi dalam
menentukan aktivitas.
b) Memberikan pengetahuan kepada klien atau keluarga tentang penyakit yang dideritanya.
c) Selalu memberikan perkembangan kesehatan.
d) Mempersiapkan keluarga untuk menerima pasien keluar dari rumah sakit.

4. PELAKSANAAN
“Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan yang spesifik untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan”(Nursalam, 2001).

5. Evaluasi
“Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan
klien”(Budi,1998).
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi hasil atau formatif yang dilakukan
setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi proses atau sumatif yang dilakukan dengan
membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan. Evaluasi
dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP.
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan
O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih
tetap muncul atau ada masalah baru atau ada masalah yang kontradiktif dengan masalah yang
ada
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa respon klien.
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada
kepala. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa
karena hemoragik, serta edema serebral do sekitar jaringan otak. ETIOLOGI
Cidera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan
industri, kecelakaan olah raga, luka persalinan pada bayi baru lahir.
DAFTAR PUSTAKA

http://buddifarma.blogspot.com/2013/03/askep-cedera-kepala.html
http://tutorialkuliah.blogspot.com/2013/07/konsep-asuhan-keperawatan-cedera-kepala.html
http://hanyasekedarblogg.blogspot.com/2013/06/askep-cedera-kepala.html

http://macrofag.blogspot.com/2013/02/askep-cedera-kepala.html

CEDERA KEPALA
A. PENGERTIAN
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada
tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi ) yang merupakan perubahan
bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan
pencegahan.

B. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai
cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak
boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi
gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses
metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia
atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan
menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang
merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial,
perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan
gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan
vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan
parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer


Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan
pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
Gegar kepala ringan
Memar otak
Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
1. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
2. Hipotensi sistemik
3. Hipoksia
4. Hiperkapnea
5. Udema otak
6. Komplikasi pernapasan
7. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

C. PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN


1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh
darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak
dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari.
Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :


Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan
dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat
pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan
lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi
dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat,
kejang dan udem pupil
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri;
kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil,
perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak,
hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan
dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital
lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :

1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa,
status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.

2. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak,
lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan
telinga dan kejang Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem
persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga
sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien. 3.
Pemeriksaan Fisik Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15,
disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda
vital kaku kuduk, hemiparese. Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai
batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII. 4.
Pemeriksaan Penujang · CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya
infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri. · MRI : Digunakan sama seperti CT-
Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. · Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi
cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. · Serial
EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis · X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur
tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang. · BAER: Mengoreksi batas
fungsi corteks dan otak kecil · PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak · CSF, Lumbal
Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. · ABGs: Mendeteksi keberadaan
ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial · Kadar
Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial ·
Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
Penatalaksanaan Konservatif: · Bedrest total · Pemberian obat-obatan · Observasi tanda-tanda vital
(GCS dan tingkat kesadaran) Prioritas Perawatan: 1. Maksimalkan perfusi / fungsi otak 2. Mencegah
komplikasi 3. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal 4. Mendukung proses
pemulihan koping klien / keluarga 5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana
pengobatan, dan rehabilitasi. Tujuan: 1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap 2.
Komplikasi tidak terjadi 3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain 4.
Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan 5. Proses penyakit, prognosis,
program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi. B. DIAGNOSA
KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1. Tidak efektifnya pola napas
sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. 2. Tidakefektifnya kebersihan jalan napas
sehubungan dengan penumpukan sputum. 3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem
otak 4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma) 5. Resiko
tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer. C.
INTERVENSI Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Tujuan
: Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. Kriteria evaluasi : Penggunaan otot bantu
napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-
batas normal. Rencana tindakan : · Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat
dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa
Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. · Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang
adekuat dalam pemberian tidal volume. · Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi
biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya
udara terhadap gangguan pertukaran gas. · Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi
dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. ·
Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya
pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. · Siapkan ambu bag tetap
berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada
ventilator. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum. Tujuan :
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kriteria Evaluasi : Suara napas bersih, tidak
terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan : · Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat
disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube. · Evaluasi
pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang
bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. · Lakukan
pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu
rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. · Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.
Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan
sputum. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Tujuan : Mempertahankan dan
memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil, tidak ada
peningkatan intrakranial. Rencana tindakan : Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan
metode GCS. Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. Respon motorik
menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang
baik. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang
otak. Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan
intracranial adalah terganggunya abduksi mata. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. Peningkatan
sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme
sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. Perubahan kepala pada satu sisi dapat
menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat
meningkatkan tekanan intrakranial. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan
pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. Dapat mencetuskan respon otomatik
penngkatan intrakranial. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Kejang terjadi
akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. Berikan oksigen sesuai
dengan kondisi pasien. Dapat menurunkan hipoksia otak. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan
tepat dan benar (kolaborasi). Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti
osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid
(dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk
menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan
intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.
Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma ) Tujuan : Kebutuhan
dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. Kriteria hasil : Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan
terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat. Rencana Tindakan : Berikan
penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan
meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. Beri
bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi,
membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang
harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan. Berikan
bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan
sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu. Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan
untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga
hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di
ruangan. Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. Lingkungan yang
bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis
pada pasien. Tujuan : Kecemasan keluarga dapat berkurang Kriteri evaluasi : Ekspresi wajah tidak
menunjang adanya kecemasan Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien Pengetahuan
keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat. Rencana tindakan : · Bina hubungan
saling percaya. Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga. Dengarkan dengan aktif dan
empati, keluarga akan merasa diperhatikan. · Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan
yang akan dilakukan pada pasien. Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan. ·
Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan pasien dan
keluarga. · Berikan dorongan spiritual untuk keluarga. Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa
cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis. Resiko tinggi gangguan
integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer. Tujuan : Gangguan
integritas kulit tidak terjadi Rencana tindakan : · Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi
perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit. · Kaji kulit pasien setiap 8 jam :
palpasi pada daerah yang tertekan. · Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk
daerah yang menonjol. · Ganti posisi pasien setiap 2 jam · Pertahankan kebersihan dan kekeringan
pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit. · Massage dengan lembut di
atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. · Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. ·
Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam. · Berikan perawatan kulit
pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2. DAFTAR KEPUSTAKAAN
Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A.
Davis Company. Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing
Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company. Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita
Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta. Harsono (1993) Kapita
Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press
V