Terbit
QHSSE.PDC.FM.21 8/1/2016
JOB SAFETY ANALYSIS No. Revisi Halaman
01/16 1 DARI 1
Pekerjaan : Commissioning Nomor JSA :
Lokasi Tanggal :
IDENTIFIKASI BAHAYA
DROP OBJECT PERGERAKAN ALAT BAHAN KIMIA TEMPERATUR BAHAYA LAINNYA
BEKERJA DI KETINGGIAN MEKANIS KEBISINGAN RADIASI
PENGANGKATAN LISTRIK KEBAKARAN & LEDAKAN GETARAN
SLIPS, TRIP & FALL MANUAL HANDLING TEKANAN BIOLOGI
PERLENGKAPAN KESELAMATAN
Safety Helmet Sarung Tangan Kulit/Las SCBA / SEBA Label / Penguncian (LOTO)
Face Shield Sarung Tangan High Impact Alat Pemadam Ijin Kerja/PTW/SIKA
Safety Goggle Sarung Tangan Karet Barikade / Penghalang Tag Line Tindakan pengendalian Dilakukan oleh
Masker Sarung Tangan Cotton Peralatan bekerja di ruang terbatas Sertifikasi Personel sudah dilakukan Atasan langsung
Ear Plug/Ear Muff Apron Welder & Welding Sleeves Peralatan bekerja di ketinggian
Safety Shoes Scaffolding / Man Lift Tethered Tool
Rekomendasi untuk meniadakan atau mengurangi
Urutan dari Langkah Kerja Sumber bahaya atau potensi terjadi kecelakaan Akibat / Kerugian YES NO PARAF
potensi bahaya
1. kesalahan dalam membuat dokumen 1. berpotensi untuk tidak mendapatkan ijin 1. karyawan yang ditugaskan untuk
dari segi penulisan dan format. dari pihak penanggung jawab pekerjaan. kepengurusan ijin dilakukan yang sudah
Persiapan dokumen – dokumen seperti surat ijin 2. kesalahan dalam penulisan tanggal. 2. pekerjaan tidak bisa dilaksanakan. berpengalaman dan terlatih.
1
kerja,gambar, dan absensi pekerja.
3. kesalahan dalam meminta 2. Dokumen untuk dasar pembuatan surat ijin
3. mundur dari target yang direncanakan.
persetujuan. harus sudah benar dan mendapatkan
persetujuan
2 Cek personil kerja 1. Pastikan seluruh pekerja dalam kondisi fit
1. pekerja kurang sehat 1. Pingsan
2. Ambulance dan paramedik Tersedia
2. pekerja membawa korek api dan 2. Kerusakan dan kebakaran gangguan
3. Pastikan HP dalam kondisi Off
penggunaan hp dalam plant fasilitas
4. Lakukan Tool Box Meeting sebelum
3. APD
pekerjaan dilakukan
- Aktivitas Tertunda
- Kerugian Perusahaan
- Ergonomic - Cedera Berat & Berpotensi Fatality - Perhatikan posisi ergonomi saat bekerja
7 Cuaca Buruk - Lokasi Licin, Pekerja terpeleset (Cedera Ringan / Berat) - Jangan terburu-buru saat bekerja, ikuti SOP
YES NO
COMMENT
DEBRIEFING / POST JOB / REVIEW PEKERJAAN Pekerjaan yang tidak direncanakan
JSA perlu di update
SOP perlu di Update
Lain-Lain
Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,
Nama & Jabatan Tanda Tangan Tanggal Nama & Jabatan Tanda Tangan Tanggal
Daftar Hadir (Nama, Jabatan & Tanda Tangan)
1 6 11
2 7 12
3 8 13
4 9 14
5 10 15