PENGKAJIAN

1. Identitas.
a) Identitas Klien.
Nama : Ny.Siti Ratnawati
Umur : 51 th.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.A.Yani gg.Bersama no. 45 Martapura
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal MRS : 16 Juni 2012, pukul 15.00 WITA.
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2012, pukul 20.00 WITA.
No. RM : 640.062
Dx Medis : Ca Mammae
b) Identitas Penanggung Jawab.
Nama : Tn.Mu’ni
Umur : 53 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat Penyakit.
1) Keluhan utama.
Pusing, terasa nyeri didaerah mammae dan mengeluarkan bau
2) Riwayat penyakit sekarang.
Pada tanggal 16 Juni 2012, px dibawa ke IGD Rumah Sakit Banjarbaru.dengan
keluhan pusing, badan lemas dan nyeri didaerah mammae

7
 Pada saat pengkajian tanggal 18 Juni 2012, px mengatakan bahwa sudah 8 bulan
menahan sakit. Namun, baru sekarng dibawa kerumah sakit. Pertama hanya benjolan
biasa dan terjadi pembengkakan hingga saat ini.
3) Riwayat penyakit dahulu.
Tidak pernah sakit, baru kali ini sakit yang diderita.
4) Riwayat penyakit keluarga.
Di keluarga px tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

3. Pemeriksaan Fisik.
1) Keadaan umum.
Kesadaran px compos mentis dengan nilai GCS = 4,5,6.
TTV: TD: 140/90 N:98 x/m. (tgl 16 Juni, jam 15.00 WITA) R: 27 x/m. T: 38,6 ‘C.

2) Kulit.
Warna kulit pucat, tidak tampak adanya edema, kulit teraba hangat dengan suhu
38,6’C, turgor kulit baik (kembali dalam 1 detik bila dicubit).

3) Kepala dan leher.

Struktur kepala dan leher simetris, tidak ada nyeri/ vertigo dan trauma pada kepala,
tidak ada keterbatasan gerak pada leher dan kepala, tidak ada kesulitan dalam menelan,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
4) Mata dan penglihatan.
Mata kanan dan kiri tampak simetris, mata tampak bersih, tidak ada sekret yang
keluar.

5) Hidung dan penciuman.

Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, tidak terdapat sekret, tidak ada polip,
tidak ada peradangan, peradangan ataupun nyeri, fungsi penciuman baik ditandai dengan
px dapat membedakan bau balsem dan bau makanan.

8
6) Telinga dan pendengaran.
Bentuk telinga simetris, kebersihan telinga baik, tidak terdapat sekret, tidak ada
peradangan dan pendarahan ataupun rasa nyeri, px tidak menggunakan alat bantu dengar,
fungsi pendengaran baik, px juga bisa berkomunikasi dengan baik dengan para tenanga
medis.
7) Mulut dan gigi.
Warna bibir agak pucat, mulut dan lidah tampak kurang bersih, tidak ada perdarahan
pada mulut. Gigi tampak brsih.

8) Dada, pernafasan, dan sirkulasi.

Bentuk dada tidak normal dengan perbandingan antara diameter anterior posterior
dan diameter transversal 1:2. Gerakan dada simetris, nafas tidak begitu dalam dengan
frekuensi 27 x/m, ada keluhan sesak dan nyeri saat bernafas. Tidak terlihat penggunaan
otot bantu saat bernafas, terlihat penggunaan pernafasan hidung

Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial Dan Spiritual.

a) Aktifitas dan Istirahat.
Rumah :
♦ Px jarang tidur siang, tidur malam 5 – 8 jam, ada kesulitan menjelang tidur karena
payudara terasa nyeri.
RS :
♦ Px hanya berbaring di tempat tidur, Px mengalami kesulitan untuk tidur siang dan
tidur malam karena mengeluh payudara masih nyeri

b) Personal Hygent.
Rumah :
♦ Px mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan potong kuku bila panjang, px keramas
setiap hari.
RS :
♦ Px bisa mandi dibantu oleh keluarganya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, px tidak
pernah keramas, dan kuku masih pendek.

9
c) Nutrisi.
♦ Rumah :
Px makan 3x sehari, jenis makanan nasi biasa + lauk + sayur, tidak ada makanan
pantangan, nafsu makan baik dan tidak ada kesulitan dalam menelan.

♦ RS :
Px makan 3x sehari, hanya menghabiskan 4-5 sendok makan saja dari porsi yang
disediakan RS, jenis makanan nasi + lauk + sayur.
d) Eliminasi.
Rumah :
♦ Px BAB sekali sehari pada pagi hari dengan warna kuning dan konsistensi lunak, px
tidak menggunakan pencahar, px tidak mengalami konstipasi maupun diare.
♦ Kx BAK + 5x dalam sehari, tidak tentu waktu, dengan warna kuning jernih.
RS :
♦ Px BAB sekali sehari dengan warna kuning dan konsistensi lunak
♦ Kx BAK + 6x sehari, pagi setelah bangun tidur, siang dan sore serta malam hari,
dengan warna kuning jernih.

e) Psikososial.
Px tidak dapat beradaptasi dengan lingkungan, hal ini terlihat dengan sikap px yang
histeris apabila melihat para medis datang. Hubungan dengan keluarga baik, begitu juga
dengan tenaga medis, dimana px dan keluarganya sangat terbuka saat diminta keterangan
mengenai penyakitnya.

f) Spiritual.
Px selama dirawat dirumah sakit tidak bisa mengerjakan ibadah sholat. Namun,
hanya bisa berzikir dan berdoa.

10
Penatalaksanaan Medis
1.Memberikan infus RL 14 tpm
2.Injeksi Ulsikur 125 mg ( iv )
3.Injeksi Antrain 125 mg ( iv )

11