KOP PERUSAHAAN

(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Seksi Satlak PTSP
Perihal : PermohonansertaPernyataanKebenaran&KeabsahanDokumenatasIzin Kecamatan .....
Mendirikan Bangunan Kelas C di

Denganhormat,
Yang bertandatangandibawahini,
(UntukPerorangan)
NamaPemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………(Jikauntukkepentinganusaha)

(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)

NamaPemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
NamaPerusahaan : ………………………………………………………………….
AlamatPerusahaan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
BidangUsaha : ………………………………………………………………….
JenisUsaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenisUsaha : ………………………………………………………………….
DenganinibermaksudmengajukanpermohonanIzin Mendirikan Bangunan Kelas C.
Sehubungandenganhaltersebutdiatas, kami lampirkanberkas-berkassesuaidengan checklist
persyaratanIzin Mendirikan Bangunan Kelas Cseperti yang terdapatdalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapatdalamlampirandokumenpermohonanIzin Mendirikan Bangunan Kelas
CiniadalahBenardanSah.Apabiladikemudianhariditemukanbahwadokumen yang telah kami
berikantidakbenar, maka kami
bersediadikenakansanksisesuaidenganperaturandanketentuan yang berlaku.
Demikianpermohonandanpernyataanini kami buatdengansebenar-benarnya,
tanpaadapaksaandaripihakmanapun.AtasperkenanBapak / Ibu, kami ucapkanterimakasih.

Pemohon.

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

……………….
(Jabatan)
 FORMULIR DATA ISIAN

1. NamaPemohon : ………………………………………………………………….
2. Alamat : Jalan : ………………………………………..
RT / RW : ………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………..
Kota Administrasi : ………………………………………..
KodePos : ………………………………………..
3. No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
4. Email : ………………………………………………………………….
5. NIK : ………………………………………………………………….
6. Tempat / TanggalLahir : ………………………………………………………………….
7. JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan *
8. PermohonanIzin :  Baru  Membongkar
 Pemecahan  Mengubah / Memperbaiki
 Legalisasi  Menambah
 Salinan  Menetapkan
9. NamaBangunan : ………………………………………………………………….
10. AlamatBangunan : Jalan : ………………………………………..
RT / RW : ………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………..
Kota Administrasi : ………………………………………..
KodePos : ………………………………………..

Pemohon.

……………….

*) Coret yang tidakperlu

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN RETRIBUSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .................................................................................................................
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk membayar retribusi terutang sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam Nota Perhitungan Retribusi terhadap Berkas Konsultasi PIMB No. ...............................
tanggal .............................. yang jadwal pembayarannya telah ditetapkan oleh Kepala Seksi Satlak PTSP
Kecamatan .....

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika kewajiban pembayaran retribusi tersebut di atas tidak
dipenuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

,…………………..……
Yang MembuatPernyataan
WajibRetribusi,

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

(……………….)
 SURAT PERNYATAAN
PEMBERIAN JALAN MASUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Alamat : Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Dalam hal ini bertindak selaku pemilik tanah yang berlokasi di
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Sesuai Surat Tanah
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan memberikan izin penggunaan jalan masuk menuju sebidang tanah yang
berbatasan langsung dengan tanah saya, yang dimiliki oleh
Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Alamat : Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Yang berlokasi di
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Sesuai Surat Tanah
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

,…………………..……
Yang MembuatPernyataan,

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

(……………….)
 SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
NPWP : .................................................................................................................
Email : .................................................................................................................
No. Telp. / HP : .................................................................................................................
Alamat (sesuai KTP) : Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut
1. Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas ............... m 2 yang
berlokasi di :
Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Sesuai dengan surat tanah
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain.
3. Bahwa saya akan membongkar bangunan eksisting yang tidak sesuai dengan izin (apabila ada),
sebelum melaksanakan pembangunan sesuai izin yang diajukan.
4. Bahwa saya bersedia untuk membongkar bangunan eksisting terhadap permohonan mendirikan
bangunan baru.
5. Bahwa dalam kegiatan membangun saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang tercantum
dalam izin yang saya terima.
6. Bahwa saya akan membangun SRAH (Sumur Resapan Air Hujan) sesuai yang tercantum dalam
izin.
7. Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen yang saya lampirkan.
8. Bahwa apabila dalam kegiatan membangun terdapat pihak lain yang dirugikan dan atau pernyataan
saya tersebut di atas tidak benar, maka segala resiko sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
9. Bahwa dengan berdirinya bangunan dan beroperasinya bangunan tersebut tidak berdampak dan
mencemari terhadap lingkungan dan mematuhi segala ketentuan perundang-undangan tentang
bangunan dalam Wilayah Provinsi .................
10. Bahwa dengan berdirinya bangunan yang dimohon tersebut, akses jalan dari dalam dan menuju
lokasi dimaksud serta ketentuan parkir tidak menimbulkan masalah dengan pihak lain dan tidak
mengganggu lingkungan sekitarnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

,…………………..……
Yang MembuatPernyataan,

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

(……………….)
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMBANGUN SESUAI GAMBAR PERENCANAAN ARSITEKTUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Alamat : Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Menyatakanbahwasesungguhnyaakanmematuhipersyaratandanketentuan yang
diberikandalampermohonanpenggambaran IMB Gratis yang diselenggarakanoleh PTSP,
termasukakanmenerimahasilgambarperencanaanarsitektur yang
diberikandanmembangunnyasesuaidalampermohonan IMB yang sayaajukan.
Apabiladikemudianharibangunan yang dibanguntidaksesuaigambarperencanaan yang dimohonkandalam
IMB makasayabersediamembongkarbangunantersebut.
Demikianpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnya, tanpaadapaksaandaripihakmanapun,
danuntukdigunakansebagaimanamestinya.

,…………………..……
Yang MembuatPernyataan,

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

(……………….)
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMENUHI KETENTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Alamat : Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Menyatakanbahwasayaakanmemenuhiketentuanpersyaratan IMB Gratis dengan point-point
sebagaiberikut :
1. Sesungguhnyabangunan yang dibangunberdasarkangambarperencanaanarsitektur yang
disertakandalampermohonan IMB akanditempati / ditinggaliolehsayasendiridankeluarga;
2. Bangunan di pergunakansebagairumahtinggal; dan
3. Bangunandengan IMB yang
sayamohonkantersebutmerupakanbangunantempattinggalsayadankeluargasatu-satunya.
Apabiladikemudianharisayatidakmemenuhi point-point di atas,
makasayabersediamembongkarbangunantersebut.
Demikianpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnya, tanpaadapaksaandaripihakmanapun,
danuntukdigunakansebagaimanamestinya.

,…………………..……
Yang MembuatPernyataan,

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

(……………….)
 SURAT PERNYATAAN
TANAH KOSONG / BANGUNAN TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Alamat : Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Menyatakanbahwalokasitanah yang
dimohonkanuntukpermohonanizinmendirikanbangunandiatasdalamkondisiberupalahankosongtanpaadab
angunanberdiri di atasnyaataubangunantua.
Apabiladikemudianharisayatidakmemenuhiketentuan di atas,
makasayabersediamembongkarbangunantersebut.
Demikianpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnya, tanpaadapaksaandaripihakmanapun,
danuntukdigunakansebagaimanamestinya.

,…………………..……
Yang MembuatPernyataan,

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

(……………….)
 LAMPIRAN FOTO LOKASI TERBARU

1. FotoKondisiLapangan
TanggalPengambilanFoto : ………………….

2. FotoKondisiLapangan
TanggalPengambilanFoto : ………………….

Menyatakanbahwafotolokasilahan yang
sayalampirkanadalahbenarsesuaidengankondisilapangansepertifoto di atas.

,…………………..……

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

(……………….)