Anda di halaman 1dari 43

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Bekalang


Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah kerusakan ginjal atau penurunan filtrasi
glomerulus (LFG/GFR/Glomerular Filtration Rate) <60 ml/menit/1,73m² untuk
jangka waktu ≥3 bulan. PGK mengakibatkan penurunan fungsi ginjal progresif dan
irreversible sehingga memerlukan terapi pengganti ginjal (TPG) yang tetap, berupa
dialisis atau transplantasi ginjal.1 PGK adalah istilah umum yang digunakan untuk
menggambarkan sejumlah komplikasi medis yang mempengaruhi struktur
morfologis dan fungsi fisiologis ginjal. Penyakit ini berkembang perlahan-lahan
selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun dan gejalanya tidak muncul
sampai fungsi ginjal menjadi sepersepuluh dari normal atau gagal ginjal sudah
dekat.2
PGK menjadi masalah kesehatan masyarakat global di seluruh dunia.
Menurut hasil Global Burden of Disease tahun 2010, PGK merupakan penyebab
kematian peringkat ke-27 di dunia tahun 1990 dan meningkat menjadi urutan ke-18
pada tahun 2010.3 Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018 menunjukkan
bahwa populasi umur ≥15 tahun yang terdiagnosis PGK sebesar 3,8%, meningkat
dari tahun 2013 yang hanya sekitar 2%. Sedangkan provinsi dengan prevalensi
tertinggi adalah Kalimantan Utara (6.4%), diikuti Maluku Utara, hingga Sulawesi
Barat (1.8%) yang merupakan provinsi dengan diagnosis PGK terendah.4
Menurut laporan Indonesian Renal Registry (2015), Jumlah pasien baru
terus meningkat dari tahun ke tahun dimana pada tahun 2007 terdapat 4977 pasien,
tahun 2008 meningkat menjadi 5392 pasien, tahun 2009 meningkat menjadi 8193
pasien, tahun 2010 meningkat menjadi 9649 pasien, tahun 2011 meningkat menjadi
15353 pasien, tahun 2012 meningkat menjadi 19621 pasien, tahun 2013 terdapat
penurunan menjadi 15128 pasien, tahun 2014 meningkat kembali menjadi 17193
pasien, tahun 2015 meningkat menjadi 21050 pasien. World Health Organization
memperkirakan di Indonesia akan terjadi peningkatan pasien PGK pada tahun
1995-2025 sebesar 41,4% dan menurut data dari Persatuan Nefrologi Indonesia

1
(Pernefri) diperkirakan terdapat 70.000 pasien penyakit ginjal di Indonesia, angka
ini akan terus meningkat sekitar 10% setiap tahunnya. 5
PGK umumnya tidak mempunyai gejala. Gejala baru dirasakan oleh pasien
jika sudah timbul komplikasi. Asidosis metabolic merupakan komplikasi yang
umum terjadi pada pasien PGK. Pasien juga dapat datang ke unit gawat darurat
dengan keluhan sesak nafas, perut dan kaki bengkak. Hal tersebut menandakan
adanya kondisi fluid overload. Selain itu juga terdapat beberapa kondisi gawat
darurat lainnya yang dapat menyebabkan kematian pada pasien PGK.

1.2 Tujuan
Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memahami mengenai
penyakit ginjal kronis dan beberapa kondisi gawatdaruratnya yaitu asidosis
metabolik, hyperkalemia, fluid overload, pendarahan, kejang dan infeksi.

2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Ginjal Kronik
2.1.1 Definisi

Penyakit ginjal kronik (PGK) didefinisikan sebagai kerusakan ginjal dengan


penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/min/1,73 m2 selama
minimal 3 bulan.5 PGK adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu
keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada
suatu derajat memerlukan terapi pengganti ginjal (TPG) yang tetap, berupa dialisis
atau transplantasi ginjal.1 Kriteria PGK, seperti yang tertulis pada tabel 1.
Tabel 1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi
glomerulus (LFG), dengan manifestasi:
a. Kelainan patologis
b. Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah
atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3
bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Sumber: Suwitra K, 2014

2.1.2 Epidemiologi
Penyakit ginjal adalah penyebab kematian ke-12 yang paling umum, terhitung
dengan jumlah kematian sebesar 1,1 juta di seluruh dunia. Penyakit Ginjal Kronik
/ Chronic Kidney Disease adalah masalah kesehatan masyarakat yang sangat besar
dan tak dapat dipungkiri bahwa insidensi penyakit ginjal kronik terus meningkat.
Peningkatan yang dimaksud sebesar 31,7% selama 10 tahun terakhir,
menjadikannya salah satu penyebab utama kematian yang paling cepat meningkat,
di samping diabetes dan demensia. Dalam studi yang sama PGK disebut sebagai

3
salah satu dari tiga besar penyakit yang mengalami peningkatan dalam
menyebabkan kematian.6
Prevalensi PGK di Asia bervariasi dari 10-18%, sehingga tidak jauh berbeda
dari belahan dunia lainnya. Saat ini, baik peneliti dan dokter menghadapi tantangan
dalam mendeteksi dan menangani PGK di negara-negara Asia karena keterbatasan
dari ketersediaan sumber daya dan kurangnya data kesehatan di tingkat nasional.7
Di Indonesia, penyakit ginjal cukup sering dijumpai, antara lain adalah
penyakit gagal ginjal dan batu ginjal. Didefinisikan sebagai gagal ginjal kronik jika
pernah didiagnosis menderita penyakit gagal ginjal kronik (dengan rentan waktu
selama minimal 3 bulan berturut-turut) oleh dokter. Prevalensi kejadian PGK di
Indonesia berdasarkan wawancara yang didiagnosis dokter meningkat seiring
dengan bertambahnya umur, dengan prevalensi kejadian tertinggi pada kelompok
umur 75 tahun. Data terbaru dari Indonesian Renal Registry (IRR) yang
merupakan sebuah program dari Perkumpulan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI),
tercatat pada tahun 2013 jumlah pasien baru adalah 15.128 dan 21.759 pasien aktif,
dan data pada tahun 2017 sebanyak 30.831 pasien baru atau meningkat 2 kali lipat
dan 77.892 pasien aktif atau hampir 4 kali lipat dalam 5 tahun terakhir.8
2.1.3 Etiologi
Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara satu negara dengan
negara lain. Penyebab utama dan insiden penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat
ada pada tabel dibawah ini:
Tabel. 2. Penyebab Utama PGK di Amerika Serikat
No. Penyebab Insiden
1. Diabetes Mellitus 44%
a) Tipe 1 7%
b) Tipe 2 37%
2. Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar 27%
3. Glomerulonefritis 10%
4. Nefritis Interstitialis 4%
5. Kista dan penyakit bawaan lain 3%

4
6. Penyakit sistemik (missal, lupus dan vasculitis) 2%
7. Neoplasma 2%
8. Tidak diketahui 4%
9. Penyakit lain 4%
Sumber: Suwitra K, 2014
Sedangkan perhimpunan nefrologi Indonesia (Pernefri) tahun 2017 mencetak
penyebab gagal ginjal kronik tahap 5 di Indonesia melalui programnya yaitu
Indonesian Renal Registry (IRR), sebagai berikut:
Tabel 3. Jumlah Pasien PGK Tahap 5, berdasarkan Diagnosa Etiologi di
Indonesia
No. Etiologi Jumlah Pasien Presentase
1. Penyakit ginjal Hipertensi 8472 36%
2. Nefropati Diabetika 6994 29%
3. Glumerulopati Primer (GNC) 2887 12%
4. Pielonefritis Chronic (PNC) 1623 7%
5. Nefropati Obstruksi 1043 4%
6. Nefropati Asam Urat 343 1%
7. Ginjal Polikistik 254 1%
8. Nefropati Lupus (SLE) 122 1%
9. Lain-Lain 1789 8%
10. (Tidak Diketahui) 322 1%
Sumber : Indonesian Renal Registry, 2017

Tabel 4. Jenis Diagnosa dan etiologi Penyakit Ginjal Kronik


No. Jenis Etiologi
Diagnosa
1. Penyakit Adanya riwayat hipertensi, ditandai dengan proteinuria,
ginjal hematuria mikroskopik, serta adanya kerusakan target organ
Hipertensi yang lain, seperti LVH / hypertensive heart disease,
reinopathy hypertensive.

5
2. Nefropati Di tandai degan riwayat DM (+), proteinuria pada
Diabetika funduskopi terdapat mikro aneurisma kapiler , tanpa adannya
bukti riwayat penyakit ginjal sebelumnya.

3. Glumerulopati Ditandai dengan tubuh sembab, hipertensi dan bendungan


Primer (GNC) sirkulasi, proteinuria, hematuria, mikrokospik/makroskopik
dengan slinder eritrosit,tanpa disertai penyakit sistemik atau
penyakit ginjal lainnya.
4. Pielonefritis Ditandai dengan proteinuria asimptomatik dengan / tanpa
Chronic hematunia, ISK berulang, Hipertensi, gambaran USG, kedua
(PNC) ginjal mengisut.
5. Nefropati Ada riwayat obstruksi saluran kemih pada lithiasis, BPH
Obstruksi vesicouretral reflux, Ca vesica urinia, Ca prostat atau Ca
servix. Ditandai dengan ISK berulang, hipertensi dan
hidronefrosis.
6. Nefropati Terdapat riwayat Artritis Go ut yang berulang serta ISK juga
Asam Urat berulang. Hasil laboratorium kadar asam urat biasanya
>13mg% pada laki-laki dan >10mg% pada perempuan,
terdapat proteinuria dengan / tanpa hematuria tanpa keluhan.
7. Ginjal Ditandai dengan pembesaran ginjal pada perabaan dengan
Polikistik salah satu atau semua gejala : proteinuria, hematuria, ISK
berulang, peningkatan tekanan darah dan nyeri pinggang.
8. Nefropati Adanya gambaran klinik SLE, hasil laboratorium urine
Lupus (SLE) terdapat proteinuria persisten persisten, hematuria, kelainan
sedimen aktif, kenaikan titer antinukleus (ANA) dan DNA
binding antibody (dsDNA)
9. Lain-Lain Lain-lain

10. (Tidak
Tidak diketrahui
Diketahui)
Sumber : Indonesian Renal Registry, 2017

6
2.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi stadium PGK ditentukan oleh nilai LFG (tabel 5) dan dasar
diagnosis etiologi (tabel 6). Berdasarkan klasifikasi ini PGK di klasifikasikan
menjadi lima stadium. Stadium 1 adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal yang
masih normal, stadium 2 kerusakan ginjal dengan penurunan fungsi ginjal yang
ringan, stadium 3 kerusakan ginjal dengan penurunan yang sedang fungsi ginjal,
stadium 4 kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi ginjal, dan stadium 5
adalah gagal ginjal (tabel 1). 9
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang
dihitung dengan menggunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:
(140−umur)xberat badan
LFG (ml/mnt/1.73m²) = mg ∗)
72xkreatinin plasma( )
dl

*) pada prempuan dikalikAn 0,85

Tabel 5. Klasifikasi berdasarkan LFG dan stadium PGK


Stadium Deskripsi LFG (mL/menit.1.73m²)
0 Risiko meningkat ≥ 90 dengan factor risiko
1 Kerusakan ginjal disertai LGF normal atau ≥ 90

2 Kerusakan ginjal disertai ↓ ringan LFG 60-89
3 Kerusakan ginjal disertai ↓ moderat LFG 30-59
4 Kerusakan ginjal disertai ↓ berat LFG 15-29
5 Gagal Ginjal < 15 atau dialisi
Sumber: KDOQI, 2012
Perubahan lain yang ditimbulkan akibat penurunan LFG adalah gangguan
keseimbangan air, elektrolit dan asam basa, penumpukan sisa metabolisme,
gangguan produksi dan metabolisme hormon seperti eritropoitin serta aktivitas
vitamin D. Disfungsi glpmerulus akan menyebabkan retensi air dan sisa metabolisme
(ureum, kreatinin, asam urat) dalam tubuh, sehingga kadarnya meningkat didalam
darah. Adanya retensi air akan menyebabkan hipertensi dan edema. 10

7
Tabel 6. Klafikasi PGK Atas Dasar Diagnosis Etiologi Penyakit
Penyakit Tipe Mayor (contoh)
Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2
Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi
sitemik, obat, neoplasia)
Penyakit vaskular (penyakit pembuluh darah besar,
hipertensi, mikroangiopati)
Penyakit tubulointerstisial (pielonefritis kronik, batu,
obstruksi, keracunan obat)
Penyakit kistik (ginjal polikistik)
Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik
Keracunan obat (siklosporin/ takrolimus)
Penyakit recurrent (glomerular)
Transplant glomerulopathy
Sumber: Suwitra K, 2014

2.1.5 Patofisiologi
Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit
yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi
kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural
dan fungsional nefron yang masih tersisa (Surviving nephrons) sebagai upaya
kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth
factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh
peningkatan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung
singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang
masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang
progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan
aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi
terhadap terjadinya hiperfiltrasi, skelrosis dan progresifitas tersebut. Aktivitas
jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh
growth factors seperti transforming growth factor  (TGF-). beberapa hal juga

8
dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah
albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas
interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun
tubulointerstitial.1
Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya
cadang ginjal (renal reserve), pda keadaan mana basal LFG masih normal atau
malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan
fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan
kreatinin seru, sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan
keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dab kreatinin
serum.sampai pada LFG 30% mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia,
badan lemah, mual, nafsu makan kurang, dan penurunan berat badan. Sampai pada
LFG di bawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata
sepeti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan
kalsium, mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas,
maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti
hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan
kalium. Pada LFG di bawah 15% pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal
(renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada
keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal. 1

9
Gambar 1 Pafisiologi Penyakit Ginjal Kronik
Sumber: Chaudhry, S. 2018.10
2.1.6 Diagnosis
Gambaran Klinis
27
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi:
1. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus
urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritomatosus
Sistemik (LES), dan lain sebagainya.
2. Sindrom uremia.
Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua
organ akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal, dimana terjadi
retensi sisa pembuangan metabolisme protein, yang di tandai oleh homeostasis
cairan yang abnormal dan elektrolit dengan kekacauan metabolik dan endokrin.

10
Kadar ureum yang tinggi dan berlangsung kronik merupakan penyebab utama
manifestasi dari sindrom uremia, yang di bagi dalam beberapa bentuk yaitu:
1. Pengaturan fungsi regulasi dan eksresi yang buruk, seperti keseimbangan
volume cairan dan elektrolit, keseimbangan asam basa, retensi nitrogen dan
metabolisem lain, serta gangguan hormonal
2. Abnormalitas sistem tubuh (sistem gastrointenstinal, hematologi,
pernafasan, kardiologi, kulit dan neuromuscular).50
3. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal,
payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit
(sodium, kalium, khlorida). Berikut gejala yang dapat muncul: lesu, lemah,
sesak nafas, bengkak akibat retensi cairan, berdebar-debar, penurunan
kesadaran, nokturnia, gatal, memar, perdarahan, pucat, sakit kepala,
neuropati perifer, nyeri pericarditis, nyeri tulang, dan disfungsi ereksi.
Selain yang telah disebutkan diatas, menurut Aisara, et al (2018)
menyebutkan bahwa sepertiga penderita PGK mengeluhkan gejala berupa
kekurangan energi (76%), pruritus (74%), mengantuk (65%), dyspnea (61%),
edema (58%), nyeri (53%), mulut kering (50%), kram otot (50%), kurang nafsu
makan (47%), konsentrasi yang buruk (44%), kulit kering (42%), gangguan tidur
(41%), dan sembelit (35%).27
Pasien PGK dengan ureum darah kurang dari 150 mg/dl, biasanya tanpa
keluhan maupun gejala. Gambaran klinis akan terlihat nyata bila ureum darah lebih
dari 200 mg/dl karena konsentrasi ureum darah merupakan indikator adanya retensi
28
sisa-sisa metabolisme protein di dalam tubuh. Uremia menyebabkan gangguan
fungsi hampir semua sistem organ, seperti gangguan cairan dan elektrolit,
metabolik-endokrin, neuromuskular, kardiovaskular dan paru, kulit,
gastrointestinal, hematologi serta imunologi.29
Gambaran Laboratorium
1. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan ureum dan kreatinin dan penurunan
LFG yang dihitung menggunakan rumus Kockcroft-Gault

11
2. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan
asam urat, hiper atau hipokalemi, hiponatremi, hipo atau hiperkloremia,
hiperfosfatemia, dan lainnya
3. Kelainan urinalisis meliputi proteinuri, hematuri, dan lainnya. 1
Gambaran Radiologi
Pemeriksaan radiologis Penyakit Ginjal Kronik meliputi:
1. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak.
2. Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa
melewati filter glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik
oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan.
3. Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai dengan indikasi.
4. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks
yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.
5. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi.
6. CT-scan / MRI: untuk melihat massa ginjal dan kista. IV kontras sebaiknya
dihindarkan dari orang dengan gangguan fungsi ginjal. MRI sebagai
pemeriksaan pengganti CT scan yang tanpa kontras
7. Venography renal dan arteriogrefi ginjal untuk melihat stenosis ginjal.1
Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan
ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasif
tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui
etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah
diberikan. Biopsi ginjal indikasi kontra dilakukan pada keadaan dimana ukuran
ginjal yang sudah mengecil (contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang
tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas, dan
1
obesitas.
Penegakkan Diagnosis
Untuk menegakkan PGK perlu dilakukan pemeriksaan GFR dan urinalisa
untuk menilai albumiuria. Berikut adalah algoritma untuk menegakkan PGK.27

12
Gambar 2.Alogaritma menentukan PGK
Sumber: Kidney Health, 2015

13
2.1.7 Tatalaksana
Penatalaksanaan PGK dibagi 2 bagian besar yaitu terapi konservatif dan
TPG. Terapi konservatif dipakai pada penyakit ginjal kronik stadium I-IV sebelum
dialisis sebagai terapi pilihan. Terapi konservatif meliputi menghambat
progresivitas, mengkoreksi faktor yang bersifat reversible, mencegah atau
mengatasi komplikasi, simptomatik (mengatasi keluhan yang timbul). Sedangkan
stadium V sudah dilakukan TPG berupa dialisis rutin karena ginjal sudah tidak
berfungsi lagi dan obat-obatan tidak mampu lagi mengatasinya (tabel 4). Sehingga
fungsi ginjal disini digantikan oleh sebuah mesin untuk mengeluarkan sisa-sisa
metabolisme tubuh yang bila tidak dikeluarkan akan menumpuk dalam tubuh dan
menjadi racun bagi tubuh sendiri.9
Tabel 7. Rencana Tatalaksana PGK Sesuai dengan Derajatnya.
Derajat LFG (ml/mnt/1,73 m2) Rencana tatalaksana

1 ≥90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,


evaluasi perburukan (progression) fungsi
ginjal, memperkecil resiko kardiovaskular.

2 60-89 Menghambat perburukan (progression)


fungsi ginjal
3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi
4 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 <15 atau dialisis Terapi pengganti ginjal


Sumber: Suwitra K, 2014

Terapi Spesifik Terhadap Penyakit Dasarnya


Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasanya adalah sebelum
terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada
ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan
histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik.
Sebaliknya, bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap
penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.1

14
Pencegahan Dan Terapi Terhadap Kondisi Komorbid
Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG
pada pasien PGK. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed
factors) yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini
antara lain, gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi
traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan
radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.1

Menghambat Perburukan Fungsi Ginjal


Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya
hiperfiltrasi glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltasi
glomerulus ini adalah :

1. Pembatasan Asupan Protein


Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG <= 60 ml/mnt,
sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu
dianjurkan. Protein diberikan 0,6 - 0,8/kg.bb/ hari, yang 0,35 - 0,50 gr di
antaranya merupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan
sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari, Dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap
status nutrisi pasien. Bila terjadi malnutrisi jumlah asupan kalori dan protein
dapat ditingkatkan. Berbeda dengan lemak dan karbohidrat, kelebihan protein
tidak tidak disimpan dalam tubuh tapi dipecah menjadi urea dan substansi
nitrogen lain, yang terutama diekskresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan
tinggi protein yang mengandung ion hidrogen, posfat, sulfat, dan ion anorganik
lain juga diekskresikan melalui ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet tinggi
protein pada pasien Penyakit Ginjal Kronik akan mengakibatkan penimbunan
substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan gangguan klinis
dan metabolik yang disebut uremia. Dengan demikian, pembatasan asupan
protein akan mengakibatkan berkurangnya sindrom uremik. Masalah penting
lain adalah asupan protein berlebih (protein overload) akan mengakibatkan
perubahan hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan
intraglomerulus (intraglomerulus hyperfiltrasion), yang akan meningkatkan

15
progresifitas perburukan fungsi ginjal. Pembatasan asupan protein juga
berkaitan dengan pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu
berasal dari sumber yang sama. Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah
terjadinya hiperfosfatemia.1
2. Terapi farmakologi
Terapi farmakologis ditujukan untuk mengurangi hipertensi
intraglomerulus. Pemakaian obat antihipertensi, disamping bermanfaat untuk
memperkecil risiko kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat
pemburukan kerusakan nefron dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus
dan hipertrofi glomerulus. Beberapa studi membuktikan bahwa, pengendalian
tekanan darah mempunyai peran yang sama pentingnya dengan pembatasan
asupan protein, dalam memperkecil hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi
glomerulus.1

Pencegahan dan Terapi Terhadap Penyakit Kardiovaskular


Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal
yang penting, karena 40-45 % kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan
oleh penyakit kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi
penyakit kardiovaskular adalah, pengendalian diabetes, pengendalian hipertensi,
pengendalian dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia
dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua
ini terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik
secara keseluruhan.1

Terapi Komplikasi
1. Anemia
Anemia terjadi pada 80-90% pasien penyakit ginjal kronik. Anemia
pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoitin.
Hal-hal lain yang ikut berperan dalam terjadinya anemia adalah, defisiensi besi,
kehilangan darah (misal, perdarahan saluran cerna, hematuri), masa hidup
eritrosit yang pendek akibat terjadinya hemolisis, defisiensi asam folat,

16
penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik, proses inflamasi akut maupun
kronik.1
Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin ≤10 g% atau
hematokrit ≤30%, meliputi evaluasi terhadap status besi (kadar besi serum,
serum iron, kapasitas ikat besi total/Total Iron Binding Capacity, feritin
serum),mencari sumber perdarahan, morfologi eritrosit, kemungkinan adanya
hemolisis dan lain sebagainya.1
Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab utamanya, di
samping penyebab lain bila ditemukan. Pemberian eritropoitin (EPO)
mempakan hal yang dianjurkan. Dalam pemberian EPO ini, status besi harus
selalu mendapat perhatian karena EPO memerlukan besi dalam mekanisme
kerjanya. Pemberian tranfusi pada penyakit ginjal kronik harus dilakukan secara
hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yang cermat.
Tranfusi darah yang dilakukan secara tidak cermat dapat mengakibatkan
kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia dan pemburukan fungsi ginjal. Sasaran
hemoglobin adalah 10 g/dL, keadaan lebih buruk jika target Hb terlalu tinggi.
Monitoring anemia selama 1-3 kali dalam satu bulan.2

Tabel 8. Penatalaksanaan Anemia pada PGK


Manajemen Koreksi Anemia pada PGK

Erithropoietin 80-120/kg perminggu IV/SC (1-


Dosis Awal: 3x/minggu

Darbepoetin alfa 0,4µg/kg diberikan IV tunggal/SC


Dosis Awal: 1x/minggu

Zat besi: Monitor simpanan besi melalui persentase saturasi transferin dan serum
ferritin

Sumber: Suwitra K, 2014

2. Osteodistrofi Renal
Osteodistrofi renal merupakan komplikasi penyakit ginjal kronik yang
sering terjadi. Pada osteodistrofi renal yang terjadi adalah Penimbunan

17
asam fosfat yang mengakibatkan hiperfosfatemia dan kadar ion kalsium serum
menurun. Keadaan ini merangsang kelenjar paratiroid mengeluarkan hormon
lebih banyak, agar ekskresi fosfor meningkat dan kadar fosfat kembali normal.
Gejala klinis berupa gangguan pertumbuhan, gangguan bentuk tulang, fraktur
spontan, dan nyeri tulang. Apabila disertai gejala rakitis, akan timbul hipotonia
umum, lemah otot, dan nyeri otot. Akan ditemukan osteoporosis dan
osteomalasia.1
Penatalaksanaan osteodistrofi renal dilaksanakan dengan cara mengatasi
hiperfosfatemia dan pemberian hormon kalsitriol (1.25(OH)2D3).
Penatalaksanaan hiperfosfatemia meliputi pembatasan asupan fosfat, pemberian
pengikat fosfat dengan tujuan menghambat absorbsi fosfat di saluran cerna.
Dialisis yang dilakukan pada pasien dengan gagal ginjal juga ikut berperan
dalam mengatasi hiperfosfatemia.

Mengatasi Hiperfosfatemia:1
a. Pembatasan asupan fosfat. Pemberian diet rendah fosfat sejalan dengan diet
pada pasien penyakit ginjal kronik secara umum yaitu, tinggi kalori, rendah
protein dan rendah garam, karena fosfat sebagian besar terkandung dalam
daging dan produk hewan seperti susu dan telor. Asupan fosfat dibatasi 600-
800 mg/hari. Pembatasan asupan fosfat yang terlalu ketat tidak dianjurkan,
untuk menghindari terjadinya malnutrisi.
b. Pemberian pengikat fosfat. Pengikat fosfat yang banyak dipakai adalah
garam kalsium, aluminium hidroksida, garam magnesium. Garam-garam ini
diberikan secara oral, untuk menghambat absorbsi fosfat yang berasal dari
makanan. Garam kalsium yang banyak dipakai adalah kalsium karbonat
(CaC03) dan calcium acetate.
c. Pemberian bahan kalsium memetik (calcium mimetic agent). Akhir-akhir ini
dikembangkan sejenis obat yang dapat menghambat reseptor Ca pada
kelenjar paratiroid, dengan nama sevelamer hidrokhlorida. Obat ini disebut
juga calcium mimetic agent, dan dilaporkan mempunyai efektivitas yang
sangat baik serta efek samping berupa keluhan gastrointestinal, CNS dan
jantung. Pemberian terapi dapat menurunkan angka paraidektomi, fraktur

18
dan hospitalisasi karena jantung. Namun penggunaan masih jarang karena
biaya mahal.
Pemberian Kalsitriol
Pemberian kalsitriol untuk mengatasi osteodistrofi renal banyak
dilaporkan. Pemakaiannya tidak begitu luas, karena dapat meningkatkan
absorbsi fosfat dan kalsium di saluran cerna sehingga dikhawatirkan
mengakibatkan penumpukan garam calcium carbonate di jaringan, yang disebut
kalsifikasi metastatik. Di samping itu juga dapat mengakibatkan penekanan
yang berlebihan terhadap kelenjar paratiroid. Oleh karena itu, pemakaiannya
dibatasi pada pasien dengan kadar fosfat darah normal dan kadar hormon
paratiroid (PTH) > 2,5 kali normal.
3. Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy)
Penyakit ginjal kronis stadium 5 disebut juga penyakit ginjal tahap akhir
(PGTA) memerlukan TPG. Ada tiga modalitas TPG yaitu hemodialisis,
peritoneal dialisis dan transplantasi ginjal. Berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 812 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis
pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dialisis adalah tindakan medis pemberian
pelayanan terapi pengganti fungsi ginjal sebagai bagian dari pengobatan pasien
gagal ginjal dalam upaya mempertahankan kualitas hidup yang optimal yang
terdiri dari peritoneal dialisis dan HD. Peritoneal dialisis merupakan TPG
dengan mempergunakan peritoneum pasien sebagai membran semipermeabel,
antara lain Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) dan Ambulatory
Peritoneal Dialysis (APD). Sedangkan HD adalah terapi pengganti fungsi ginjal
menggunakan alat khusus dengan tujuan mengeluarkan toksis uremik dan
mengatur cairan elektrolit tubuh.8
Dosis hemodialisis yang diberikan pada umumnya sebanyak 2 kali
seminggu dengan setiap HD selama 5 jam atau sebanyak 3 kali seminggu
dengan setiap HD selama 4 jam. Lamanya HD berkaitan erat dengan efisiensi
dan adekuasi hemodialisis, sehingga lama HD juga dipengaruhi oleh tingkat
uremia akibat progresivitas perburukan fungsi ginjal dan faktor-faktor
komorbiditas, serta kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran dialisat.12

19
Panduan HD dari Inggris menyatakan HD minimal adalah 3 kali semingu.
Beberapa penelitian HD menunjukan bahwa dialis yang semakin sering setiap
harii, lebih efektif dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas.13

2.1.8 Komplikasi
Komplikasi pada gagal ginjal kronik manifestasinya sesuai dengan derajat
penurunan fungsi ginjal yang terjadi1

Tabel 9. Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik.1


LFG
DERAJAT Penjelasan Komplikasi
(ml/mnt)
1 Kerusakan ginjal dengan ≥ 90 -
LFG normal
2 Kerusakan ginjal dengan 60 – 89 Tekanan darah mulai ↑
penurunan LFG ringan
3 Penurunan LFG sedang 30 – 59 Hiperfosfatemia
Hipokalsemia
Anemia
Hiperparatiroid
Hipertensi
Hiperhomosistinemia
4 Penurunan LFG berat 15 – 29 Malnutrisi
Asidosis Metabolik
Cenderung
hiperkalemia
Dislipidemia
5 Gagal ginjal < 15 Gagal jantung
Uremia

20
2.1.9 Prognosis
Tidak ada obat untuk penyakit ginjal kronis. Perjalanan penyakit ini secara
alami akan memberat sampai tahap dialisis atau transplantasi akan diperlukan.
1. Pasien dengan penyakit ginjal kronis berada pada risiko yang lebih tinggi
daripada populasi umum untuk mengembangkan stroke dan serangan jantung.
2. Lansia dan pasien yang memiliki diabetes memiliki hasil perjalanan penyakit
yang lebih buruk.
3. 40 % orang yang menjalani dialisis memiliki ketahanan hidup 5 tahun.
Sementara 50 % mereka yang menjalani dialisis peritoneal memiliki ketahanan
hidup 5 tahun juga.
4. Pasien transplantasi yang menerima ginjal donor hidup memiliki ketahanan
hidup 5 tahun 87% dan mereka yang menerima donor ginjal dari orang yang
meninggal memiliki ketahanan hidup 5 tahun dari hampir 75%.
5. Kematian telah menurun 28% untuk pasien dialisis dan 40% untuk pasien
transplantasi.1

2.2 Kegawatdaruratan pada Penyakit Ginjal Kronik

2.2.1 Asidosis Metabolik


Prevalensi
Asidosis metabolik merupakan komplikasi yang umum terjadi pada pasien
PGK. Menurut National Health and Nutrition Examination Survey, terdapat 26 juta
orang di Amerika Serikat yang menderita PGK. Dan sebanyak 700.000 orang
mempunyai eGFR <30 ml/menit/1.73 m2. Sebanyak 30-50% dari angka tersebut
menderita asidosis metabolik. Penelitian lain menunjukkan bahwa asidosis
metabolik dialami sebanyak 2.3-13% orang dengan PGK stage 3 dan 19-37% pada
PGK stage 4. 14

Definisi
Asidosis metabolik adalah gangguan klinis yang ditandai dengan
peningkatan keasaman plasma. Asidosis metabolik harus dianggap sebagai tanda
proses penyakit yang mendasarinya.15

21
Asidosis metabolik didefinisikan sebagai penurunan konsentrasi serum
bikarbonat (HCO3) sering dikaitkan dengan penurunan pH darah, sering bersamaan
dengan penyakit ginjal kronis yang progresif (PGK).16, Ini berasal dari kapasitas
ginjal yang berkurang dalam mensintesis amonia (NH3) dan mengeluarkan ion
hidrogen (H+ ). Kompensasi umumnya terdiri dari kombinasi mekanisme
resporatorik dan ginjal, ion hidrogen berinteraksi dengan ion bikarbonat
membentuk molekul CO2 yang dieliminasi di paru, sementara itu ginjal
mengupayakan ekskresi ion hidrogen ke urin dan memproduksi ion bikarbonat yang
dilepaskan ke cairan ekstrasel. Kadar ion HCO3 - normal adalah 24 mEq/L dan
kadar normal pCO2 adalah 40 mmHg dengan kadar ion hidrogen 40 nanomol/L.17

Patofisiologi
Persamaan Henderson-Hasselbalch menjelaskan hubungan antara pH darah
dan komponen sistem buffer H2CO3. Deskripsi kualitatif dari fisiologi asam/basa
memisahkan komponen metabolic dari komponen respiratori dari keseimbangan
asam/basa.18
pH = 6.1 + log (HCO3/ H2CO3)
Bikarbonat (HCO3) merupakan komponen metabolik:
1. Bikarbonat dihasilkan di ginjal
2. Produksi asam dari sumber endogen atau eksogen Asam karbonat (H2CO3)
merupakan komponen respiratori, seperti yang ditunjukkan oleh persamaan
dibawah ini :18
H2CO3 = PCO2(mmHg) X 0.03
Mempertahankan pH arteri sistemik antara 7.35 – 7.45 dibutuhkan fungsi
sel yang normal, walaupun fluktuasi sedikit dari konsentrasi H+ mempunyai efek
yang penting dalam aktivitas enzim selular. Hal ini dicapai oleh buffer ekstrasel dan
intrasel, bersamaan dengan mekanisme regulasi respiratori dan renal. kontrol kedua
PCO2 dan HCO3 menstabilkan pH arteri dengan ekskresi atau retensi dari asam atau
basa. PCO2 diregulasi oleh ventilasi alveolar. Hiperventilasi meningkatkankan
ekskresi CO2 dan menurunkan PCO2.19

22
Untuk menjaga keseimbangan asam-basa normal, setiap hari tubulus ginjal
harus absorpsi HCO3 yang difiltrasi (~ 4.500 mmol) dan mensintesis HCO3 yang
cukup untuk menetralisir beban asam endogen.2 Mekanismenya adalah gangguan
pembentukan bikarbonat ginjal dengan dan tanpa penurunan absorpsi bikarbonat
yang terjadi bersamaan dan retensi ion H+ . Total ekskresi amonium (NH4 + ) mulai
menurun ketika GFR < 40 sampai 50 mL/min. Penyakit ginjal dikaitkan dengan
kerusakan tubulointerstitial yang parah dapat disertai dengan asidosis yang lebih
berat pada tahap awal gagal ginjal.20
Ginjal menyerap kembali semua HCO3 yang terfiltrasi dan menghasilkan
HCO3 baru - dalam collecting duct. Reabsorpsi HCO3 yang terfiltrasi terjadi di
tubulus proksimal (85-90%), dalam ascending loop of Henle tebal (10%) dan
sisanya di nefron distal. Reabsorpsi HCO3 yang terfiltrasi sangat penting untuk
pemeliharaan keseimbangan asam-basa, mengingat bahwa hilangnya HCO3 dalam
urin setara dengan retensi H+ (baik H+ dan HCO3 yang berasal dari disosiasi
H2CO3).4 Diet normal menghasilkan H+ sebanyak 50–100 mEq per hari sebagai
asam sulfur non-volatile dari katabolisme asam amino, asam organik yang tidak
termetabolisme, dan fosfor dan asam-asam lainnya. Ion H+ ini diseimbangkan oleh
HCO3 dan selular dan buffer tulang untuk meminimalisasi turunnya pH ekstrasel.19
Asidosis metabolik berkembang karena berkurangnya massa ginjal dan
ketidakmampuan dari nefron yang tersisa untuk mengeluarkan beban asam harian
melalui ammoniagenesis. produksi NH3 di tubulus ginjal dirangsang oleh asidosis
intraseluler. Ketika beban asam sistemik meningkat sedikit, keseimbangan dijaga
oleh peningkatan produksi dan ekskresi dari NH4+ . Kegagalan untuk mengeluarkan
NH4 sehingga menyebabkan retensi ion H+ dan menyebabkan metabolik asidosis.
ketidakmampuan untuk mengeluarkan NH4+ (Proksimal tubulus) atau ion H+
(tubulus distal), akan diterjemahkan menjadi asidosis tubular melalui mekanisme
dependen pH. Hiperkalemia, di sisi lain, dapat menginduksi intraseluler alkalosis
dan juga bersaing dengan kalium dalam pompa Na+ /K+ /2Cl yang terletak di loop
henle ascending tebal, mengurangi NH4+ + di collecting tubulus. Seperti yang
dinyatakan sebelumnya meningkatnya ammoniagenesis dari nefron meningkat
sebagai kompensasi atas penurunan fungsi dari nefron itu sendiri. 20

23
Kadar NH3 pada vaskular dan kortikal meningkat ketika diproduksi secara
maksimal oleh tubulus ginjal. Faktor yang mempengaruhi produksi NH3 di ginjal
adalah angiotensin II, kalium dan aldosteron, yang kadarnya meningkat seperti pada
hipertensi renovaskular. Peningkatan konsentrasi angiotensin II merangsang
ammoniagenesis sama seperti glukoneogenesis. Deplesi kalium dan pemberian
aldosteron juga dapat meningkatkan ammoniagenesis.20

Manifestasi Klinis
Gejala asidosis metabolik terutama hiperventilasi kompensasi (yakni
pernapasan Kussmaul) merupakan tanda klinis yang penting dan sering
disalahartikan sebagai kelainan respirasi yang primer. Jadi, ketika seorang pasien
datang dengan dispnoe (sesak napas) dan temuan pemeriksaan kardiopulmonar
normal, kecuali untuk takipnea dan takikardi, asidosis sistemik harus
dipertimbangkan. Obat tidak jarang merupakan penyebab metabolik asidosis dan
memainkan peran penting dalam presentasi klinis, evolusi penyakit dan terapi
intervensi.19
1. Gejala Neurologi
a. Kelumpuhan saraf kranial dapat terjadi pada keracunan etilena glikol.
b. Edema retina dapat dilihat pada keracunan metanol.
c. Kelesuan, pingsan, dan koma dapat terjadi pada asidosis metabolik yang
berat, terutama jika dikaitkan dengan konsumsi zat beracun.18
2. Gejala Kardiovaskular
Asidemia berat (yaitu, pH <7.10) dapat mempengaruhi pasien untuk
terjadinya aritmia ventrikel yang fatal, dan dapat mengurangi kontraktilitas
jantung dan respon inotropik katekolamin, mengakibatkan hipotensi dan gagal
jantung kongestif.18
3. Gejala Pulmonal
Pasien dengan asidosis metabolik akut menunjukkan takipnea dan
hiperpnea (pernapasan kussmaul) sebagai tanda-tanda fisik yang menonjol.
Hiperventilasi, tanpa adanya penyakit paru-paru yang jelas, dokter harus
waspada untuk kemungkinan adanya asidosis metabolik yang mendasari.18

24
4. Gejala Gastrointestinal
Mual, muntah, sakit perut, dan diare (terutama dalam ketoasidosis
diabetik dan uremik asidosis) gangguan keseimbangan asam basa diketahui
lewat hasil laboratorium kimia darah. Serum bikarbonat jarang mencapai < 14
mEq/L, dan biasanya > 20mEq/L. Namun konsentrasi serum bikarbonat yang
normal dapat terjadi meskipun adanya gangguan ekskresi asam. 21

Laboratorium
Pasien PGK dengan asidosis metabolik biasanya asimptomatik dan
gangguan keseimbangan asam basa diketahui lewat hasil laboratorium kimia darah.
Serum bikarbonat jarang mencapai < 14 mEq/L, dan biasanya > 20mEq/L. Namun
konsentrasi serum bikarbonat yang normal dapat terjadi meskipun adanya gangguan
ekskresi asam.22

Tatalaksana
Mencegah atau memperbaiki komplikasi yang berhubungan dengan
asidosis metabolik pada PGK adalah tujuan utama dari tatalaksana. Pemberian basa
bikarbonat dapat membantu proses penyembuhan pada penyakit tulang, muscle
wasting, dan mencegah progresifitas PGK.18
Suplementasi bikarbonat oral diberikan pada pasien PGK dengan serum
bikarbonat <22 mmol/L untuk mempertahan serum bikarbonat pada range normal
(23-29 mmol/L). Tablet natrium bikarbonat mudah diberikan dan tidak mahal.
Namun dapat menimbulkan produksi gas pada lambung sehingga tidak nyaman
pada beberapa pasien. Selain itu, perlu dibatasi asupan protein hewani untuk
mengatur jumlah asam yang diproduksi tubuh. Protein nabawi menghasilkan lebih
sedikit asam. Buah dan sayur efektif untuk menyediakan kalori dan sumber kalium
bagi tubuh.18

2.2.2 Hiperkalemia
Definisi

25
Hiperkalemia adalah suatu keadaan gawat yang dapat menyebabkan aritmia
jantung hingga kematian mendadak. Istilah hiperkalemia digunakan bila kadar
kalium dalam plasma lebih dari 5 mEq/L. Dalam keadaan normal jarang terjadi
hiperkalemia oleh karena adanya mekanisme adaptasi oleh tubuh. 23
Nilai rujukan kalium serum:
a) Serum bayi : 3,6 – 5,8 mmol/L
b) Serum anak : 3,5 – 5,5 mmol/L
c) Serum dewasa : 3,5 – 5,3 mmol/L
d) Urine anak : 17 – 57 mmol/L
e) Urine dewasa : 40 – 80 mmol/L
f) Cairan lambung : 10 mmol/L

Prevalensi
Pasien PGK mempunyai risiko tinggi untuk mengalami hiperkalemia
dibandingkan populasi umum. Frekuensi hiperkalemia pada PGK adalah 40-50%,
dibandingkan dengan populasi umum yakni 2-3% pada populasi umum. Risiko
yang paling tinggi adalah pasien dengan PGK, diabetes, penerima donor ginjal, dan
pasien yang mendapat pengobatan inhibitor sistem renin-angiotensin-aldosteron
(RAA).24
Hiperkalemia dapat disebabkan oleh:
a. Keluarnya kalium dari intrasel ke ekstrasel
Kalium keluar dari sel dapat terjadi pada keadaan asidosis metabolik bukan
asidosis organik (ketoasidosis, asidosis laktat), defisiensi insulin, katabolisme
jaringan meningkat, dan lain lain. Adapun faktor-faktor seperti durasi
hiperkalemia, konsentrasi alsium plasma dan keseimbangan asam-basa dapat
mempengaruhi toksisitas hiperkalemia.
b. Berkurangnya eksresi kalium melalui ginjal.
Berkurangnya eksresi kalium melalui ginjal terjadi pada keadaan
hipoaldosteronisme, gagal ginjal, pemakaian siklosporin, dan lain lain.
Hiperkalemia juga timbul akibat koreksi ion kalium berlebihan dan pada kasus-

26
kasus yang mendapat terapi angiotensin-converting enzyme inhibitor dan
potassium sparing dieuretics.

Homeostasis Kalium
Ginjal mempunyai peran penting untuk menjaga keseimbangan kalium
dengan menyeimbangkan asupan kalium dengan ekskresi kalium. Kalium bebas
difiltrasi oleh glomerulus. Kemudian 90-95% akan direabsorpsi di tubulus
proksimal dan lengkung Henle. Ekskresi kalium terjadi di tubulus distal. Jika terjadi
hilangnya fungsi nefron pada penyakit ginjal akan terjadi retensi kalium. Regulator
utama adalah aldosteron dan kadar serum kalium. 25
Konsentrasi kalium di cairan ekstrasel dikendalikan oleh sekresinya di
tubulus ginjal. Kecepatan sekresi tergantung pada beberapa faktor, antara lain:
a. Perubahan konsentrasi kalium di cairan ekstrasel
b. Perubahan pH : menurunnya pH cairan ekstrasel akan diikuti penurunan pH di
jaringan peritubular, sekresi ion hidrogen meningkat karena bertukar dengan
natrium. Akibatnya sekresi kalium berkurang,
c. Aldosteron : pompa ion sangat sensitif terhadap efek aldosteron, respons yang
timbul berupa peningkatan reabsorpsi natrium dari cairan filtrat glomerulus.
Dengan meningkatnya reabsorpsi natrium atau retensi natrium, konsentrasi
kalium meningkat pula dan untuk menormalkan kembali diperlukan peran
pompa Na+, K+, ATP-ase yang diaktifkan oleh aldosteron. Aldosteron sendiri
disekresikan oleh korteks adrenal yang diaktifkan oleh angiotensin II.

Hiperkalemia Pada Penyakit Ginjal Kronik


Selain penurunan GFR dan gangguan dalam penanganan kalium ginjal, pasien PGK
sering memiliki faktor lain dan komorbiditas yang memperburuk hiperkalemia.
Faktor-faktor yang dijelaskan di bawah ini menjelaskan mengapa hiperkalemia
sering terlihat pada populasi PGK, sebagai berikut26:
1. Modifikasi diet untuk PGK

27
Peningkatan asupan kalium makanan dari pengganti garam (kalium
klorida), diet jantung sehat yang kaya kalium, dan suplemen herbal (noni,
alfalfa, dandelion, dll.
2. Asidosis metaboliK
Kalium akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler.
3. Anemia yang membutuhkan transfusI
Muatan kalium tinggi yang akut pada transfusi dalam jumlah banyak, atau
transfusi dengan darah yang tidak segar
4. Transplantasi ginjal
Efek inhibitor kalsineurin adalah pelanggar utama dalam kategori ini.
Asidosis tubulus ginjal berkontribusi pada tingkat yang lebih rendah.
5. Acute kidney injury(AKI)/ Gangguan Ginjal Akut
Penurunan GFR dan aliran tubular yang cepat; sering disertai dengan
keadaan hiperatabolik, cedera jaringan, dan banyak kalium akut
Penurunan GFR dan aliran tubular secara cepat menyebabkan
hiperkatabolik, kerusakan jaringan, dan muatan kalium tinggi secara akut
6. Diabetes
Kekurangan insulin dan hipertonisitas yang disebabkan oleh hiperglikemia
berkontribusi pada ketidakmampuan untuk menyebarkan beban potassium
akut yang tinggi ke dalam ruang intraseluler.
7. Penyakit kardiovaskular (CVD) dan kondisi terkait
Membutuhkan perawatan medis yang telah dikaitkan dengan hiperkalemia
(mis. Bloker reseptor mineralokortikoid, glikosida jantung)
8. Tahap lanjut gagal jantung
Pengurangan perfusi ginjal
9. Penggunaan obat-obatan:
Seperti inhibitor angiotensin-converting enzyme (ACE) dan angiotensin
receptor blockers (ARB). Risiko hiperkalemia meningkat terutama jika
diberikan secara bersamaan atau dosis awal yang tinggi.
Tabel 10. Obat-obatan yang dapat menyebabkan hiperkalemia

28
Sumber: National Kidney Foundation. 2014.26

Tatalaksana
Tujuan dari manajemen hiperkalemia kronis adalah untuk mencegah
perkembangan atau kekambuhan hiperkalemia dengan memperbaiki gangguan
yang mendasari keseimbangan kalium. Langkah pertama adalah mengidentifikasi
dan menghilangkan penyebab yang dapat dimodifikasi, seperti asupan kalium
tinggi, obat-obatan pemicu hiperkalemia atau asidosis metabolik. 26
Inhibitor RAAS dikaitkan dengan peningkatan risiko hiperkalemia, tanpa
perbedaan yang relevan ditemukan antara ACE atau ARB. Untuk alasan ini, dokter
sering mengurangi atau menghentikan rejimen RAAS, meskipun mempertahankan
terapi dapat bermanfaat untuk menjaga fungsi ginjal. Berikut ini adalah pendekatan
yang disarankan untuk memungkinkan kelanjutan inhibitor RAAS pada pasien
berisiko tinggi untuk hyperkalemia. 26
1. Estimasi GFR (≤ 30 ml/menit adalah ambang batas untuk kemungkinan
terjadinya hiperkalemia)
2. Memonitor kadar kalium dengan cermat
3. Menghindari penggunaan NSAID (termasuk COX-2 Inhibitor) dan obat herbal
4. Diet rendah kalium dan menghindari penggunaan substitusi garam yang
mengandung kalium
5. Penggunaan obat thiazide atau loop diuretic (loop diuretic diindikasikan untuk
GFR < 30 ml/menit)

29
6. Koreksi asidosis metabolik dengan natrium bikarbonat
7. Mulai dengan menggunakan ACE-I atau ARB dosis rendah
8. Monitor kadar kalium setelah 1 minggu penggunaan ACE-I atau ARB.
Hentikan pengobatan jika kadar kalium tetap >5,5 mmol/L
Jika langkah-langkah di atas gagal untuk mengatasi hiperkalemia, maka
dipertimbangkan untuk penggunaan pengikat kalium. Umumnya menggunakan,
sodium polystyrene sulfonate. Namun penggunaan obat ini masih diragukan untuk
tatalaksana hiperkalemia kronik karena dapat menyebabkan kerusakan mukosa
saluran cerna atas dan nekrosis kolon.26

2.2.3 Fluid Overload


Definisi
Fluid overload (FO) adalah ketidakseimbangan antara input dan output
cairan yang menyebabkan presentase berat badan naik ≥10 %. FO sering ditemukan
pada pasien PGK yang menjalani renal replacement theraphy dan juga pasien PGK
predialisis. 30
Patofisiologi
Pada pasien PGK terjadi penurunan ekskresi dari cairan karena terjadi
penurunan filtrasi natrium pada glomerulus. Sehingga pada saat input cairan lebih
banyak dari output maka akan terjadi gejala overload. Gejala overload yakni sesak,
bengkak pada kaki, penumpukan cairan pada perut. Sesak diakibatkan karena
penumpukan cairan sehingga menyebabkan edema paru sehingga mengganggu
perfusi oksigen dan menyebabkan sesak. 30
Tatalaksana
Penggunaan diuretik secara umum digunakan untuk mengkontrol cairan
ekstraseluler yang berlebih dan efeknya terhadap tekanan darah. Diuretic golongan
thiazide digunakan pada PGK stage 1-3. Hidroklorotiazid dimulai dari dosis 25
mg/hari, dengan titrasi 50-100 mg/hari. Jika digunakan bersamaan dengan obat
hipertensi non diuretic lainnya, hidroklorotiazid dapat digunakan dari dosis terkecil
yakni 6,25 mg.

30
Loop diuretic dapat digunakan pada PGK stage 1-5. Pada PGK stage 4-5,
dosis furosemide dimulai dari dosis 40-80 mg sehari dengan titrasi tiap minggu
sampai 25-50% sesuai respon dan volume ekstraseluler.
Diuretic hemat kalium digunakan pada pasien PGK dengan risiko

hyperkalemia, yakni pasien dengan GFR < 30 ml/menit/1.73m2 mendapat terapi


inhibitor ACE dan ARB.31

2.2.4 Pendarahan
Anemia terjadi pada 80-90% pasien penyakit ginjal kronik. Anemia pada
penyakit ginjal kronik terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoitin. Hal-hal lain
yang ikut berperan dalam terjadinya anemia adalah, defisiensi besi, kehilangan
darah (misal, perdarahan saluran cerna, hematuria), masa hidup eritrosit yang
pendek akibat terjadinya hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum
tulang oleh substansi uremic, proses inflamasi akut maupun kronik. Evaluasi
terhadap anemia dimulai saat kadar haemoglobin ≤ 10 𝑔% atau hematokrit ≤
30%, meliputi evaluasi terhadap status besi (kadar besi serum/ serum iron,
kapasitas ikat besi total/ Iron Bionding Caopacity, ferritin serum), mencari sumber
perdarahan, morfolohi eritrosit, kemungkinan adanya hemolisis dan lain
sebagainya.36
Frekuensi terjadinya trombositopenia pada pasien dengan PGK masih
kontroversial. Peran terpenting bagi terjadinya gangguan hemostasis pada pasien-
pasien PGK dianggap berasal dari trombosit.37 Kecenderungan terjadinya
perdarahan pada pasien-pasien PGK tidak hanya bergantung pada hitung trombosit,
tetapi terutama bergantung pada status fungsi trombosit itu sendiri. Pasien dengan
PGK tahap akhir menderita beberapa kelainan hemostasis. Pasien dengan uremik
menunjukkan gangguan perdarahan yang diakibatkan oleh abnormalitas hemostasis
primer yaitu disfungsi trombosit dan gangguan interaksi antara trombosit dan
dinding pembuluh darah.38 Jumlah trombosit pada pasien PGK terjadi penurunan
yang signifikan dibandingkan dengan orang sehat.
2.2.5 Kejang

31
Gangguan fungsi ginjal telah diketahui berkaitan dengan kejang. Kejang
dialami oleh 30-35% pasien dengan ensefalopati uremik atau gagal ginjal akut.
Pada gagal ginjal kronik, kejang dialami oleh 10% penderita. Gangguan metabolik,
termasuk gangguan ginjal, merupakan penyebab 5-35% status epileptikus dan
berkaitan dengan 10-35% kematian akibat status epilepticus. Penyebab kejang pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal dapat berkaitan dengan gangguan fungsi
ginjal itu sendiri, komplikasi, komorbid penyakit ginjal, dan efek pengobatan.39
Patofisiologi
Kejang pada pasien gagal ginjal dapat disebabkan oleh gangguan
serebrovaskuler. Pembuluh darah otak rentan terhadap terjadinya kalsifikasi
dan atherosclerosis akibat gangguan mineral (chronic kidney disease–mineral and
bone disorder atau CKD-MBD) dan hiperhomosisteinemia. Perdarahan otak (ICH/
SAH/ SDH) pada gagal ginjal berkaitan dengan penggunaan antikoagulan pada
dialisis dan disfungsi platelet akibat uremia. 40, 41, 42

Tabel. 11 Kondisi yang berkaitan dengan kejang pada ginjal40,41,42,43

32
Prinsip Terapi Obat Antiepilepsi Pada Gangguan Ginjal
Selain melibatkan koreksi fungsi ginjal dan gangguan metabolik, kejang pada
gangguan ginjal sering membutuhkan OAE dalam penatalaksanaannya. Status
epileptikus pun ditangani sebagaimana tatalaksana status epileptikus oleh penyebab
lain. Phenytoin, carbamazepine, dan tiagabin merupakan OAE dengan ekskresi
ginjal yang minimal tidak perlu penyesuaian dosis, kecuali creatinine
clearance dibawah 25 ml/min. OAE lain seperti gabapentin, topiramat, pregabalin,

33
dan levetiracetam hampir seluruhnya diekskresikan melalui ginjal. Obat-obat ini
berkurang eliminasinya dan meningkat waktu-paruhnya pada pasien dengan
gangguan ginjal sehingga perlu penyesuaian dosis. Ethosuximide, gabapentin,
levetiracetam, phenobarbital, pregabalin dan topiramat yang sangat larut air, tidak
terikat protein, dan volume distribusi yang kecil mudah tereliminasi dengan HD.
Carbamazepine, clonazepam, phenytoin, tiagabin, dan valproate kurang
tereliminasi dengan HD. 41, 44
Saat ini belum ada panduan manajemen acute symptomatic seizure khusus
untuk kondisi gagal ginjal. Pada umumnya, OAE diberikan dalam jangka pendek
(hingga 3 bulan) bila pasien dapat pulih sempurna dari kondisi akut yang
memprovokasi kejang. Pasien dengan abnormalitas struktural otak dengan defisit
neurologis fokal atau kelainan pada MRI/CT membutuhkan terapi profilaksis
jangka panjang. Pada kasus acute symptomatic seizure yang disebabkan gangguan
metabolik, disarankan untuk mengoreksi penyakit dasarnya. 45

2.2.6 Infeksi
Infeksi adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh masuk dan berkembang-
biaknya mikroorganisme yaitu bakteri, virus, jamur, prion dan protozoa ke dalam
tubuh sehingga menyebabkan kerusakan organ. Mikroorganisme penyebab
penyakit infeksi disebut juga patogen.46 Manusia dapat terlindung dari invasi
mikroorganisme karena adanya pertahanan lokal yang bersifat mekanis dan
biokimiawi pada kulit dan selaput lendir serta adanya flora lokal yang bersifat
komensal yang disebut dengan sistem imun. Pada pasien PGK terjadi perubahan
sistem imun yang menyebabkan daya tahan tubuh menurun, dan keadaan ini
mempermudah terjadinya infeksi.47
Limfosit yang terdiri dari limfosit B dan T merupakan sel yang memiliki
peran utama dalam sistem imun spesifik. Sel T berperan dalam imunitas selular dan
sel B berperan dalam imunitas humoral. Apabila terjadi defisiensi ataupun disfungsi
limfosit, maka kekebalan tubuh seseorang akan terganggu. Akibatnya, tubuh
menjadi lebih rentan terhadap infeksi.48

34
Pada pasien PGK ditemukan jumlah netrofil, limfosit B dan T yang rendah
serta terdapat peningkatan apoptosis limfosit B dan T. Hal ini merupakan
mekanisme utama kerusakan atau gangguan pada sistem imun.48 Perubahan respons
imun pada penderita gagal ginjal kronik dapat dikelompokkan menjadi 4 yaitu
akibat uremia, akibat defisiensi vitamin D, akibat penimbunan besi yang berlebihan,
dan akibat tindakan hemodialisis.47
1. Akibat Uremia47
Uremia merupakan gejala atau tanda yang berhubungan dengan PGK . Gejala
klinik yang dijumpai pada uremia antara lain ditandai dengan terjadinya gangguan
keseimbangan air dan elektrolit, gangguan metabolisme dan kelenjar endokrin,
gangguan gastrointestinal, kelainan kardiovaskular dan pulmonar, kelainan kulit,
kelainan neuromuskular dan kelainan hematologi serta imunologi. Pada penderita
PGK kemampuan ginjal untuk membuang ureum dan sisa metabolisme lainnya
melalui urine menurun sehingga menimbulkan keadaan uremia.
Infeksi pada pasien dengan uremia disebabkan beberapa hal yaitu faktor
ketahanan tubuh pejamu yang menurun akibat kadar ureum. yang tinggi yang
bersifat toksis, adanya metabolisme yang abnormal mencakup metabolisme protein,
trace metal, dan defisiensi vitamin akibat pengobatan yang dipergunakan. Pada
uremia, penurunan respons imun disebabkan penurunan fungsi fagositosis leukosit
polimorfonuklear (PMN) dan monosit. Selain itu penurunan respons imun pada
uremia disebabkan penekanan cell mediated immunity yang disebabkan oleh
memendeknya umur limfosit, limfopenia, hambatan pada transformasi limfosit, dan
penekanan aktivitas limfosit T.
2. Akibat Defisiensi Vitamin D47
Sumber vitamin D adalah dari kulit maupun dari makanan yang diserap di
usus. Pada pasien dengan PGK dapat dijumpai penurunan kadar vitamin D karena
proses hidroksilasi dari 25 (OH) D3 menjadi 1,25 (OH)2D3 terjadi pada ginjal,
sehingga penurunan massa ginjal pada pasien PGK menyebabkan rendahnya kadar
vitamin D.
Di dalam tubuh vitamin D berperan dalam merangsang perkembangan dan
pematangan fungsi makrofag, meningkatkan ekspresi reseptor Fc dan C 3 (yang

35
menunjukkan adanya aktivasi sel dan peningkatan fungsi respons imun), dan
meningkatkan kemotaksis dan fagositosis leukosit PMN. Disamping itu vitamin D
juga berperan dalam produksi interleukin 2. Selain itu vitamin D juga berperan pada
produksi gamma interferon yang berfungsi dalam imunoregulasi terhadap
pertumbuhan dan diferensiasi sel B, aktivasi makrofag dan peningkatan efek
ekspresi antigen.
3. Akibat Penimbunan Besi yang Berlebihan47
Sebelum ditemukannya terapi eritropoietin sebagai pengganti suplementasi
besi dan transfusi yang berulang, pada pasien hemodialisis sering dijumpai
penimbunan besi yang berlebihan. Keadaan ini akan meningkatkan risiko terjadinya
infeksi. Parameter yang dipergunakan untuk mengetahui adanya penimbunan besi
yang berlebihan adalah bila kadar ferritin serum >1000 ug/L.
Mekanisme terjadinya infeksi pada keadaan penimbunan besi yang
berlebihan kemungkinan disebabkan adanya kemampuan besi untuk merangsang
pertumbuhan bakteri dan meningkatkan virulensi bakteri. Penimbunan besi yang
berlebihan juga berperan terhadap fungsi fagositosis neutrofil dan aktivitas
mieloperoksidase. Toksisitas besi terhadap neutrofil disebabkan terbentuknya
oksidan radikal yang berlebihan yang berpengaruh terhadap fungsi fagositosis
melalui peroksidasi membran lipid neutrofil.
4. Akibat Tindakan Hemodialisis47
Tindakan hemodialisis pada pasien dengan PGK yang bertujuan untuk
membuang ureum dan sisa metabolisme lainnya di dalam tubuh ternyata membawa
dampak terjadinya penurunan respons imun pada pasien tersebut. Penurunan
respons imun yang terjadi terutama disebabkan oleh jenis membran dialisis yang
dipakai. Membran dialisis ada 2 macam berdasarkan efek terhadap respons imun
yaitu pertama, membran dialisis yang menyebabkan penurunan respons imun
misalnya cuprophan; kedua, membran dialisis yang tidak menyebabkan penurunan
respons imun/ penurunan minimal yaitu polymethylmetacrylate (PMMA),
poliakrilnitril dan polisulfon.

36
Pada pasien uremia dengan kadar kreatinin melampaui 6 mg/dL terjadi
penurunan bermakna kemampuan leukosit untuk melakukan fagositosis. Hal ini
diperberat apabila digunakan membran dialisis yang mengaktifkan sistem
komplemen misalnya cuprophan. Penggunaan cuprophan sebagai membran dialisis
akan menyebabkan penurunan fungsi fagositosis yang jauh lebih besar (60%).
Terjadinya kontak antara darah dengan membran dialyzer yang berulang-ulang
selama hemodialisis menyebabkan aktivasi sistem komplemen terutama melalui
jalur alternatif. Aktivasi sistem komplemen oleh membran dialyzer terutama terjadi

pada membran cuprophan. Hasil penelitian Gascon dkk (51) memperlihatkan


penurunan jumlah absolut limfosit pada pasien hemodialisis dan peningkatan
jumlah subset limfosit natural killer CD3 - /CD 56 + dan CD3 -/CD 16 +.
Peningkatan jumlah limfosit natural killer dihubungkan dengan jenis membran
dialyzer yang dipakai. Pada pemakaian membran dialyzer cuprophan dijumpai
peningkatan jumlah limfosit natural killer sedangkan pada pemakaian membran
dialyzer lainnya seperti membran poliakrilnitril dan polisulfon tidak dijumpai
keadaan demikian. Penggunaan membran dialyzer cuprophan meningkatkan
pergerakan limfosit natural killer dari jaringan limfoid.

Pencegahan
Adanya respons imun yang menurun pada PGK merupakan keadaan yang
sangat tidak menguntungkan. Oleh karena itu perlu tindakan pencegahan agar
kondisi pasien yang sudah demikian rentan terhadap infeksi tidak dengan mudah
terkena infeksi. Upaya pencegahan yang dianjurkan antara lain:47
1. Penanganan pasien secara steril misalnya penggunaan sarung tangan dan
masker.
2. Menghindari penggunaan kateter /protesa sementara yang dipakai terlalu
lama untuk akses vaskular pada tindakan hemodialisis.
3. Vaksinasi penderita terutama untuk pencegahan infeksi virus hepatitis B.
4. Tindakan eradikasi Staphylococcus aureus dengan mupirosin pada nasal
carriage.

37
5. Penanganan sesuai prosedur untuk semua alat hemodialisis yang
dipergunakan ulang.
6. Perlunya pengobatan / pencegahan penimbunan besi yang berlebihan
dengan penggunaan iron chelating agent. Penggunaan iron chelating agent
juga perlu dimonitor untuk mencegah intoksikasi.
7. Pemakaian eritropoetin untuk mengatasi anemia sebagai tindakan untuk
mengurangi kebutuhan transfusi darah pada PGK yang dapat menyebabkan
penimbunan besi yang berlebihan.

38
DAFTAR PUSTAKA

1. Suwitra, K. 2014. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam: Aru W Sudoyo, editor. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Ed 6. Jakarta:Interna Publishing.
2. Khan, Y. H., T. H. Malhi., A. Sarrif., A. H. Khan., and N. Tanveer. 2018.
Prevalence of Chronic Kidney Disease in Asia: A Systematic Review of
Population-Based Studies. Journal of the College of Physicians and Surgeons
Pakistan 28(12): 960-966.)
3. Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO. 2012. Clinical Practice
Guideline for the Evaluation and Management. International of Society
Nephrology.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI (Balitbangkes). 2018.
Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia Tahun 2018.
Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
5. Pusat Info dan Data Kementerian Kesehatan RI. 2017. Situasi Penyakit Ginjal
Kronis. Jakarta.
6. Neuen, B. L., S. J. Chadban., A. R. Demaio., D. W. Johnson., V. Perkovic. 2017.
Chronic kidney disease and the global NCDs agenda. BMJ Global Health
2(38): 1-4
7. Khan, Y. H., T. H. Malhi., A. Sarrif., A. H. Khan., and N. Tanveer. 2018.
Prevalence of Chronic Kidney Disease in Asia: A Systematic Review of
Population-Based Studies. Journal of the College of Physicians and Surgeons
Pakistan 28(12): 960-966.
8. Tim Indonesian Renal Registry. 2017. 10th Report of Indonesian Renal
Registry. Perkumpulan Nefrologi Indonesia.
https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR%202017%20. pdf . 19 Mei
2019 (23.45).
9. Perazella, MA. 2005. Chronic Kidney Disease Nephrology In 30 Days. New
York: Mc Graw Hill, 251-274.

39
10. Ignatavicius, D. D., & Workman, m. L. 2010. Medical - Surgical Nursing:
Clients – Centered Collaborative Care. Sixth Edition, 1 & 2 . Missouri:
Saunders Elsevier.
11. Chaudhry, S. 2018. Chronic Kidney Disease. McMaster Pathophysiology
Review. http://www.pathophys.org/ckd/#Pathophysiology . 20 Mei 2019
(02.30).)
12. Soehardjono. 2006. Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme dan
Pengelolaannya. Jakarta: Divisi Ginjal Hipertensi. Departemen Penyakit
Dalam FKUI/RS Dr. Ciptomangunkusumo.
13. Liu KD, Chertow GM. 2008. Dialysis in the treatment of renal failure
Harrison’s principles of internal medicine. United states of America: McGraw-
Kemenkes, 2017 companies (17):1772-1775.
14. Jeffrey AK, Nicolaos EM. 2016. Metabolic acidosis of CKD: an update. Am J
Kidney Dis 67(2):307-317
15. Antonia Quinn, DO. 2018. Metabolic Acidosis in Emergency Medicine:an
update: Medscape.
16. Ortega LM, Arora S. Metabolic acidosis and progression of chronic kidney
disease : incidence, pathogenesis, and therapeutic therapy. Revista Nefrologia
2012 ; 32(6):724-30
17. Gangguan keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa. Fisiologi, patofisiologi,
diagnosis dan tatalaksana edisi ke 3. Jakarta FK UI : 2012
18. Schraga ED, et al. 2013. Metabolic Acidosis in Emergency Medicine. Tersedia
dari : www.emedicine.medscape.com
19. Liamis G, Milionis HJ, Elisaf M. Pharmacologically-Induced Metabolic
Acidosis. Drug Saf 2010; 33 (5): 371-391 5. Jaber B. Metabolic Acidosis. Tufts
University School of Medicine
20. Ortega LM, Arora S. Metabolic acidosis and progression of chronic kidney
disease : incidence, pathogenesis, and therapeutic therapy. Revista Nefrologia
2012 ; 32(6):724-30
21. Wei C, Matthew KA. Metabolic acidosis and the progression of chronic kidney
disease. BMC Nephrology. 2014, 15:55-65

40
22. Wei C, Matthew KA. Metabolic acidosis and the progression of chronic kidney
disease. BMC Nephrology. 2014, 15:55-65
23. (National Kidney Foundation. 2014. Clinical Update on Hyperkalemia.
https://www.kidney.org/sites/default/files/02-10-
6785_HBE_Hyperkalemia_Bulletin .pdf 19 Mei 2019 (21.30).) DAN (Madjid,
A. S., D. Darwis., Y. Moenadjat., P. Siregar., L. K. Wibisono., N. Mudjihartini.,
N. Arif., T. Loho., dan V. Tambunan. 2017. Gangguan Keseimbangan Air-
Elektrolit dan Asam Basa: Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan Tatalaksana.
Badan Penerbit FKUI. Jakarta.)
24. National Kidney Foundation. 2014. Clinical Update on Hyperkalemia.
https://www.kidney.org/sites/default/files/02-10
6785_HBE_Hyperkalemia_Bulletin .pdf. 19 Mei 2019 (21.30).
25. Annette A, Jasmeet S, Robert M, Jonathan F, Ilona S, et al. 2014. Treatment of
acute hyperkalaemia in adults. UK Renal Assocciation: Inggris
26. National Kidney Foundation. 2014. Clinical Update on Hyperkalemia.
https://www.kidney.org/sites/default/files/02-10-
6785_HBE_Hyperkalemia_Bulletin .pdf. 19 Mei 2019 (21.30)
27.Kidney Health. 2015. Chronic Kidney Disease in General Practice [Accessed
May 19 2019]. The Australian Kidney Fondation. Available at:
https://kidney.org.au/cms_uploads/docs/02_algorithm-for-inital-detection-of-
ckd.pdf
28. Giselli Scaini1, Gabriela Kozuchovski Ferreira, Emilio Luiz Streck.
Mechanisms underlying uremic encephalopathy. Mecanismos básicos da
encefalopatia urêmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):206-211.
29. Aisara, et al. 2018. Gambaran Klinis Penderita Penyakit Ginjal Kronik yang
Menjalani Hemodialisis di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan
Andalas . Padang.
30. Yusra HK, Azmi S, Azreen SA, Amer HK, Tauqeer HM. Chronic kidney
disease, fluid overload and diuretics: a complicated triangle. PLoS ONE 11(7):
e0159335. doi:10.1371/journal.pone.0159335

41
31. Garabed E, Norbert L, Bertram LK, et al. 2012. KDIGO 2012 Clinical Practice
Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. New
York: National Kidney Foundation.
32. Lohr, et al. 2017. Uremic Encephalopathy [Accessed May 20 2019]. Available
at: https://emedicine.medscape.com/article/239191-overview
33. Felicya Rosari Hasianna Sirait1, Merry Indah Sari2. Ensefalopati Uremikum
pada Gagal Ginjal Kronis. J Medula Unila. Vol (7). nomor: Januari 2017.
34. Ria Arnold, Tushar Issar, etc. Neurological complications in chronic kidney
disease. Journal of the Royal Society of Medicine Cardiovascular Disease.
2016. 5: 1–13
35. Giselli Scaini1, Gabriela Kozuchovski Ferreira, Emilio Luiz Streck.
Mechanisms underlying uremic encephalopathy. Mecanismos básicos da
encefalopatia urêmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):206-211.
36. Prasad N, Barai S, Gambhir S, et al. Comparison of GFR Estimation by Plasma
Clearance Method with Modification of Diet in Renal Diseae Prediction
Equation and Gates method. India Journal of Nephrology. 2012:22(2):103.
37. Krawczyk W, Dmoszriska A, Sokolowska B. Evaluation of Platelet
Haemostasis in Patients with Cronic Renal Failure. MiadLeck. 1994;47(3-
4):93-9
38. Boccardo P, Remuzzi G, Galbusera M. Platelet Dysfunction in Renal Failure.
Semin Thromb Hemost 2004;30(5):579-89.
39. Diaz A, Deliz B, Benbadis SR. The Use of Newer Antiepileptic Drugs in
Patients With Renal Failure. Expert Rev Neurother. 2012;12(1):99-105.
40. Michelagnoli G, Zamidei L, Consales G. Organ failure and central nervous
system. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 3 (2013) 116-121.
41. Aminoff MJ, Parent JM. Comorbidity in Adult. Epilepsy: A Comprehensive
Textbook, 2nd ed. (2008) 2007-2008
42. Weisberg LA, Garcia C, Strub R. Essentials of Clinical Neurology: Neurologic
Complication of Systemic Diseases. 2003 . www.psychoneuro. tulane.edu
/neurolect

42
43. Rizzo MA, Frediani F, Granata A, Ravasi B, Cusi D, Gallieni M. Neurological
complication of hemodialysis: state of the art. J Nephrol2012; 25(02) : 170-182
44. Murphy SM, Delanty N. Treatment of the Epilepsy patient with concomitant
medical condition. Therapeutic Strategies in Epilepsy, (2009) 231-233 Neligan
A, Shovron SD. Frequency and Prognosis of Convulsive Status Epilepticus of
Different Causes: A Systematic Review. Arch Neurol vol 67 (8), Aug 2010.
45. Sawhney IM, McLauchlan DJ, Powell HWR. Management of Acute
Symptomatic Seizures: Outline of Current Practice. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2012;83
46. Brooks, GF., Carroll KC, Butel JS, Morse, et al. 2013. Mikrobiologi Kedokteran
Jawetz, Melnick, & Adelberg. Ed. 25. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta
47. Pusparini. 2000. Perubahan Respon Imun Pada Penderita Gagal Ginjal Kronik
yang Menjalani Hemodialisa. Jurnal Kedokteran Trisakti vol 9. Jakarta.
48. Atziza, et al. 2017. Perbedaan Kadar Limfosit Pre dan Post Hemodialisis Pasien
Gagal Ginjal Kronik. Bagian Penyakit Dalam, RSUD Dr. H. Abdul Muluk.
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung. Vol. 7. No. 4.
49.United States Renal Data System. Chapter 1: CKD in General population. 2015
USRDS annual data report: Epidemiology of Kidney Disease in the United
States. Bethesda: National institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Disease. 2015
50.Wilson LM. Penyakit ginjal kronik stadium akhir: sindrom uremik. In: Pendit
BU, Hartanto H, Wulansari P, Mahanani DA, Susi N (editor Bahasa Indonesia).
Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit Vol-2 (6th ed). Jakarta: EGC,
2005; 45.p. 951-62
51. Gascon A, Orfao A, Lerma JL. Antigen phenotype and cytotoxic activity of
natural killer cells in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1996 ; 27(3):373
– 9.

43