PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOTENGAH KECAMATAN MOJOTENGAH
Jl. Raya Kalibeber. Km. 03 Mojotengah ( ( 0286 ) 3326207
E-mail : pusk.mojotengah@gmail.com
MOJOTENGAH
56351

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / / / 2019

1. Pejabat yang memberi perintah KIRLAN, S.Kep, Ns

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah a. April Tri Hernowo NIP.197204291994021001

b.
c
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata ,III/c
menurut PP No. 6 Tahun 1997 b.
c.
b. Jabatan a. Perawat Pelaksana
b.
c.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas a. Anggaran BLUD
b.
Pertemuan persiapan pelaksanaan Pemberian
4. Maksud perjalanan dinas
Obat Pencegahan Massal (POPM) Filariasis

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mojotengah

b. Tempat tujuan b. Aula Dinas Kesehatan

7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 05/09/2019
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 05/09/2019

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojotengah
Pada tanggal : 05/09/2019

KEPALA PUSKESMAS MOJOTENGAH

KABUPATEN WONOSOBO

KIRLAN, S.Kep, Ns
Pembina Tk.I,IV/b
NIP. 19670408 198803 1009
 SPPD No. : / / / 2019
Berangkat dari : Puskesmas Mojotengah
Pada Tanggal : 05 September 2019
Ke : Aula Dinas Kesehatan

Selaku pelaksana teknis kegiatan/yang

melaksanakan perjalanan dinas
1. April Tri Hernowo 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

I. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 05 September 2019 (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : Puskesmas Mojotengah
Pada tanggal : 05 September 2019
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Mojotengah

Pada tanggal : 05 September 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS MOJOTENGAH

KABUPATEN WONOSOBO

KIRLAN, S.Kep, Ns
Pembina Tk.I,IV/b
NIP. 19670408 198803 1009
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOTENGAH KECAMATAN MOJOTENGAH
Jl. Raya Kalibeber. Km. 03 Mojotengah ( 0286 ) 3326207
E-mail : pusk.mojotengah@gmail.com
56351

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / / 2019

DASAR 1 Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 07/PMK.05/2008 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Pejabat Negeri,Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.
2 Peraturan Bupati Wonosobo Nomor : 22 Tahun 2017 Tanggal 16 Oktober 2017 tentang
Standarisasi Indeks Biaya Kegiatan,Honorarium,Pengadaan dan Jasa Pemerintah Kabupaten
Wonosobo Tahun Anggaran 2018.

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

1 Nama : April Tri Hernowo

NIP : "197204291994021000
Pangkat/Golongan : Penata ,III/c
Jabatan : Perawat Pelaksana

2 Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

3 Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

4 Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

5 Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

6 Untuk : Pertemuan persiapan pelaksanaan Pemberian Obat Pencegahan

Massal (POPM) Filariasis
 7 Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten

8 Tanggal : 05/09/2019

Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada Tanggal : 05/09/2019

Kepala Puskesmas Mojotengah

KIRLAN, S.Kep, Ns
NIP. 19670408 198803 1009
 56351

Kabupaten

cegahan
kembali