……………….., ….

November 2019
Yth. Sekretaris Mahkamah Agung RI
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jeni Kelamin :
Pendidikan : S-1 / D-IV / D III (Jurusan / Prodi ……….)
IPK : 0.00 (nol titik nol nol)
Jabatan yang dilamar :
Jenis Formasi : Umum / Khusus (Cumlaude / Disabilitas / Putra/i Papua) *
Alamat :
Nomor Handphone :
e-Mail :

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Calon Pegawai Negeri
Sipil di Instansi Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, saya
lampirkan dokumen yang telah di unggah sebagai berikut :
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan dari Dukcapil;
2. Scan Asli Ijazah dan Transkrip Nilai;
3. Scan Asli/Fotocopy dilegalisir Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada
saat kelulusan;
4. Scan Asli Surat Keterangan Dokter terkait jenis dan tingkat disabilitas (bagi Pelamar
Penyandang Disabilitas);
5. Scan Asli Sertifikat/Surat Keterangan Lulus “Dengan Pujian”/cumlaude (bagi Pelamar
formasi Cumlaude apabila keterangan tersebut tidak tercantum dalam Ijazah atau Transkrip
Nilai);
6. Surat Keterangan asli dari Kelurahan/Kepala Desa/Kepala Suku yang menerangkan bahwa
pelamar asli dari Papua berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak dan/atau ibu) asli dari
Papua (bagi pelamar formasi putra/putri Papua dan Papua Barat) ;
7. Scan Asli Surat Pernyataan Tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling
singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2019.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai ttd
Rp. 6.000,-

(Nama Lengkap)

*) pilih salah satu