Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 19.05.61

Maka kami ----------------------------dr. Galih Endradita Mulya Saputra ------------------------


sebagai dokter pemerintah pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Senin, tanggal 23 Desember
2019 pukul 13:25 WIB di Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya
atas korban yang menurut surat Saudara: -----------------------------------------------------------------
Nama : Agus Jusmani -------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------
Umur : 67 Tahun -------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ------------------------------------------------------------------------
Alamat :Petemon IIA No. 43 (Kos Korban) / Petemon Kali II/24 Sawahan
Surabaya ---------------------------------------------------------------------
Kronologis : Jenazah ditemukan meninggal di kamar kos jalan Petemon II A No. 43 Surabaya
dalam keadaan tertelungkup. Jenazah dibawa ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 24
Desember 2019, pukul 02.00 WIB.------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar : ----------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah laki-laki, berusia antara enam puluh sampai tujuh puluh tahun, berat badan lima
puluh lima kilogram, panjang badan seratus enam puluh sembilan sentimeter, warna kulit
sawo matang, status gizi kurang. -----------------------------------------------------------------------
2. Properti jenazah: Satu buah rok berwarna biru tidak bermotif, tanpa merek, tanpa ukuran.
Satu buah kain berwarna merah tanpa merek, dengan ukuran seratus lima puluh sentimeter
kali tujuh puluh tiga sentimeter. Satu buah celana berwarna abu-abu, tanpa merek dan tanpa
ukuran. Satu buah kain berwarna biru muda, tanpa merek, berukuran seratus sentimeter kali
lima puluh sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
3. Jenazah tidak berlabel. Tidak ditemukan segel. Identitas dipastikan oleh petugas kamar
jenazah. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Lebam mayat pada punggung, hilang dengan penekanan. Kaku mayat lengkap pada seluruh
tubuh mudah dilawan. Tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan. ------------------------------
5. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Bulat, simetris. -----------------------------------------------------------------------------
b. Rambut : Lurus, berwarna hitam bercampur putih, panjang rata-rata dua belas sentimeter.
c. Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------
d. Mata: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Pada selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak pucat kebiruan. Pada
selaput keras bola mata tampak pucat, selaput bening bola mata tampak keruh.
Diameter manik mata nol koma lima sentimeter. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-
tanda kekerasan. -----------------------------------------------------------------------------------
2) Kiri: Pada selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak pucat kebiruan. Pada
selaput keras bola mata tampak pucat, selaput bening bola mata tampak keruh.
Diameter manik mata nol koma lima sentimeter. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-
tanda kekerasan. -----------------------------------------------------------------------------------
e. Pipi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
f. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
g. Mulut: Gusi, selaput lendir bibir atas dan bawah berwarna biru keunguan, ditemukan
belatung dengan ukuran terbesar nol koma lima sentimeter. -----------------------------------
h. Telinga: ------------------------------------------------------------------------------------------------

1
KF 19.05.61
1) Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------
2) Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------
i. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
j. Gigi: Kesan gigi tidak lengkap. ---------------------------------------------------------------------
6. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------
7. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. Ditemukan tanda-tanda
pembusukan pada area seluas tiga belas sentimeter kali tujuh sentimeter -----------------------
8. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan --------------------------------------
9. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------
10. Panggul : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
11. Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan : Pada lengan atas sisi luar, tampak kulit ari terkelupas. Ujung-ujung jari dan
kuku tampak pucat. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
2) Kiri : Ujung-ujung jari dan kuku tampak pucat kebiruan. Tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan. ------------------------------------------------------------------------------------------
12. Anggota gerak bawah: --------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan : Ujung-ujung jari dan kuku tampak pucat kebiruan. Tidak ditemukan kelainan
dan tanda-tanda kekerasan -----------------------------------------------------------------------
2) Kiri : Ujung-ujung jari dan kuku tampak pucat kebiruan. Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------------------------------------------------
13. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
14. Alat kelamin : Laki-laki dan sudah di khitan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan. -----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
1. Jenazah laki-laki, berusia antara enam puluh sampai tujuh puluh tahun, berat badan lima
puluh lima kilogram, panjang badan seratus enam puluh sembilan sentimeter, warna kulit
sawo matang, status gizi kurang ------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan: -------------------------------------------------------------------------
a. Selaput lendir kelopak mata tampak pucat kebiruan---------------------------------------------
b. Selaput lendir bibir tampak biru keunguan --------------------------------------------------------
c. Ujung-ujung jari dan kuku tampak pucat kebiruan ----------------------------------------------
Kelainan a,b, dan c lazim ditemukan pada mati lemas ----------------------------------------------
3. Sebab kematian secara pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya dan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. ----------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Galih Endradita Mulya Saputra

2
KF 19.05.61