RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

KOMITE MEDIK
Jl. Mayjen Panjaitan No. 22, Telp. (0351) 472802 Hunting, Fax (0351) 475900
MADIUN

PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

KREDENSIALING DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN
RS GRIYA HUSADA MADIUN

NAMA DOKTER: SPESIALISASI: TANDA TANGAN:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta
dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Universitas: Tanggal:
Kolegium: Tanggal:
Pelatihan: Tanggal: Institusi:
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku hingga:

Petunjuk:
Untuk Dokter:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk
Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan awal lembar pertama. Jika terdapat
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru

Untuk Mitra Bestari:

Mohon melakukan telaah pada setiap Kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite medis untuk pemberian penugasan klinik (clinical
appointment) dari Direktur Institusi / Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter :
1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Disetujui, karena bukan kompetensinya.
Bagian I. Kewenangan klinis (Core Clinical Privilege)
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan medis di Institusi / Rumah Sakit.
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIMINTA REKOMEN

DASI
1 Benda asing di telinga
2 Perikondritis
3 Keloid telinga
4 Othematoma,
pseudo-othematoma
5 Abses aurikula
6 Trauma liang telinga
7 Trauma membran timpani
8 Kelainan kongenital telinga
9 Neoplasma telinga
10 Otitis eksterna
11 Otitis media
12 Labirintitis
13 Gangguan nervus fasialis
14 Belll’s palsy
15 Herpes zoster otikus
16 Gangguan pendengaran
17 Tuli kongenital
18 Gangguan vestibuler perifer
19 Fraktur tulang temporal
20 Benda asing di kavum nasi
21 Epistaksis
22 Septum deviasi
23 Abses septum nasi
24 Polip nasi
25 Rinosinusitis akut dan kronik
26 Rinitis alergi
27 Rinitis non alergi
28 Trauma hidung, fraktus os nasal
29 Neoplasma hidung dan sinus
30 Fraktur maksilofasial
31 Labioskizis, palatoskizis
32 Tumor lidah
33 Neoplasma tonsil
34 Tonsilitis
35 Adenoiditis
36 Faringitis
37 Neoplasma nasofaring
38 Angiofibroma nasofaring
39 Laringitis
40 Neoplasma laring
41 Suara serak (disfoni dan hoarseness)
42 Benda asing trakeo-bronkhial
43 Fistula trakeo-esofagus
44 Stenosis trakea
45 Benda asing esofagus
46 Esofagitis korosif
47 Gangguan motorik esofagus
48 Trauma esofagus
49 Neoplasma esofagus
50 Abses leher dalam (peritonsil, retrofaring, parafaring, sub
mandibula)
51 Trauma leher, trauma laring
52 Neoplasma parotis
53 Ekstraksi benda asing di telinga
54 Kuret granulasi
55 Ekstirpasi keratosis liang telinga
56 Biopsi massa di telinga
57 Insisi abses aurikula/othematoma
58 Miringotomi/parasentesis
59 Fistelektomi/sinektomi
60 Meato-kanaloplasti
61 Mastoidektomi simpel
62 Mastoidektomi radikal/modifikasi
63 Timpanoplasti
64 Dekompresi nervus fasialis
65 Audiometri nada murni, audiometri tutur
66 OAE, BERA/ABR
67 Pemeriksaan fungsi vestibuler
68 Manuver Epley, CRT
69 Ekstraksi benda asing kavum nasi
70 Pemasangan tampon anterior – posterior
71 Nasoskopi, nasofaringoskopi
72 Biopsi tumor hidung, sinus, nasofaring
73 Antrostomi intranasal/pungsi sinus maksilaris
74 Antrostomi CWL
75 Septoplasti, konkotomi
76 Polipektomi
77 Fronto-ethmoidektomi eksterna
78 BSEF mini
79 BSEF lanjut
80 Reposisi tertutup fraktur os nasal
81 Reposisi terbuka fraktur os nasal
82 Skin prick test (tes alergi)
83 Imunoterapi
84 Ligasi arteri maksilaris
85 Biopsi tumor lidah
86 Biopsi tumor tonsil/orofaring
87 Tonsilektomi
88 Adenoidektomi
89 Biopsi nasofaring
90 Laringoskopi rigid
91 Laringoskopi direk
92 Laringoskopi serat optik
 93 Trakeostomi
94 Bronkoskopi
95 Esofagoskopi
96 Insisi abses leher dalam
97 Biopsi/ektirpasi massa di kepala dan leher
98 Rinotomi lateral
99 Ekstirpasi angiofibroma
100 Glosektomi parsial/total
101 Diseksi leher
102 Labioplasti, palatoplasti

Tambahan Kewenangan Klinis

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
Bagian III. Komite medis / Sub-Komite Kredensial

Komite Medik / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

RS Griya Husada Madiun

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

( ________________________ ) ( ______________________ )