No.

Dokumen :
Revisi :
Tanggal Terbit :

PEDOMAN PENYUSUNAN DAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

0
 KATA PENGANTAR

Pedoman Penyusunan Dokumen ini berisi langkah-langkah menyusun

dokumen berupa kebijakan, keputusan, pedoman, prosedur, dan laporan,
serta pengendalian dokumen dan rekam implementasi.
Pedoman ini diharapkan dapat menjadi pedoman dan contoh dalam
menyusun dokumen di UPT Puskesmas Salam sehingga integritas sistem,
efektifitas dan efisiensi kerja dapat tercapai.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah berpartisipasi aktif menyumbangkan tenaga dan pikiran
sehingga tersusun pedoman ini dan kami menyadari bahwa dalam pedoman ini
masih ada kekurangan, oleh karena itu saran dan masukan demi perbaikan
sangat kami harapkan agar isi panduan ini menjadi sempurna.

Bandung, November 2019

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................... 1

DAFTAR ISI ..................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 4
A. Latar Belakang .................................................................................... 4
B. Tujuan Pedoman ................................................................................. 4
C. Sasaran Pedoman ................................................................................ 4
D. Ruang Lingkup .................................................................................... 4
E. Dasar Penetapan ................................................................................. 5
F. Batasan Operasional ........................................................................... 5
BAB II KETENTUAN UMUM ............................................................................ 7
A. Kop Surat ............................................................................................ 7
B. Ukuran Kertas ..................................................................................... 7
C. Pengetikan .......................................................................................... 7
D. Stempel ............................................................................................... 8
E. Metode Penomoran Dokumen .............................................................. 8
BAB III KEBIJAKAN ...................................................................................... 10
A. Pengertian ............................................................................................ 10
B. Susunan ........................................................................................... 10
BAB IV PEDOMAN ........................................................................................ 16
A. Pengertian ......................................................................................... 16
B. Ketentuan ......................................................................................... 16
BAB V STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ............................................... 18
A. Pengertian ......................................................................................... 18
B. Syarat Penyusunan ........................................................................... 18
C. Format .............................................................................................. 18
BAB VI KERANGKA ACUAN .......................................................................... 23
A. Pengertian ......................................................................................... 23
B. Penulisan .......................................................................................... 23
C. Sistematika penyusunan kerangka acuan: ........................................ 23
BAB VII LAPORAN......................................................................................... 25
A. Pengertian ......................................................................................... 25
B. Susunan ........................................................................................... 25
BAB VIII PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI ............. 28
A. PENGENDALIAN DOKUMEN .............................................................. 28

2
 1. Definisi ........................................................................................... 28
2. Tujuan ........................................................................................... 28
3. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen ............................... 28
4. Penyusunan Dokumen ................................................................... 28
5. Pengesahan Dokumen .................................................................... 28
6. Sosialisasi Dokumen ...................................................................... 29
7. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen ............. 29
8. Tata Cara Penyimpanan Dokumen.................................................. 30
9. Penataan Dokumen ........................................................................ 30
10. Revisi atau Perubahan Dokumen .................................................... 30
B. REKAM IMPLEMENTASI .................................................................... 31

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
kelancaran pelaksanaan upaya kesehatan di puskesmas adalah
mengenai standar atau aturan baku yang disahkan dan diberlakukan
secara umum dan mengikat. Standar atau aturan baku yang ditetapkan
akan mempermudah dalam pelaksanaan hingga evaluasi kegiatan yang
telah dilaksanakan. Selain itu, dengan dibuatnya standar atau aturan
baku pelaksanaan kegiatan diharapkan seluruh kegiatan puskesmas
dapat berjalan sesuai rencana sehingga upaya mewujudkan kinerja yang
optimal dapat tercapai. Oleh karena itu sebagai acuannya, maka
diperlukan adanya panduan penyusunan dan pengendalian dokumen
dan rekaman Puskesmas.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Menetapkan, memelihara dan membatasi sistem pengendalian semua
dokumen maupun rekaman yang berhubungan dengan sistem
manajemen mutu di UPT Puskesmas Salam
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya pedoman penyusunan pedoman/panduan
b. Tersedianya pedoman penyusunan SK
c. Tersedianya pedoman penyusunan SOP
d. Tersedianya pedoman penyusunan kerangka acuan
e. Tersedianya pedoman pengendalian dokumen dan rekam
implementasi

C. Sasaran Pedoman
Pedoman ini ditujukan bagi seluruh pelaksana kegiatan di UPT
Puskesmas Salam.

D. Ruang Lingkup
Pengendalian dokumen dan rekaman pedoman ini diterapkan di seluruh
dokumen mutu yaitu kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
program/kegiatan, laporan, dokumen eksternal.

4
E. Dasar Penetapan
1. Undang-undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Permenkes RI No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
3. Permenkes RI No.46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Dokter Gigi
4. Permenkes RI No.44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
5. Permendagri No.135 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Permendagri No.78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah
6. Peraturan Kepala Arsip Nasional RI No.2 Tahun 2014 tentang Tata
Naskah Dinas
7. Peraturan Walikota Bandung No.010 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Bandung
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Dirjen Pelayanan
Kesehatan Direktorat mutu dan Akreditasi Tahun 2017

F. Batasan Operasional
1. Dokumen eksternal berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang merupakan acuan/ referensi Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan

2. Dokumen Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh

Kepala Puskesmas dan disimpan/dikendalikan oleh adminstrasi (TU)

3. Dokumen Terkendali adalah dokumen yang diditribusikan kepada

pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali dan
menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan dan dapat ditarik bila
ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”

4. Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan

untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan dari pihak luar
Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan

5
 memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung JAwab Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

5. Dokumen Kadaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah

tidak berlaku karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

6. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih

tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-
unit pelayanan

7. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya

sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik
apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah

6
 BAB II
KETENTUAN UMUM

A. Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat sesuai
dengan Peraturan Walikota Bandung No.010 Tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Bandung.
Logo Pemerintah Daerah Kota Bandung berwarna hitam ditempatkan
di bagian kiri atas dan sebutan Pemerintah Kota Bandung, nama
Perangkat Daerah, nama UPT, bisa ditambahkan alamat email, yang
dituliskan sejajar atau dibawah alamat institusi, nomor telp, nomor
fax dan diakhiri dengan kode pos.
Garis bawah thick thin 2 1/4 pt.
Perbandingan ukuran huruf adalah 2 dibanding 3 yaitu : ukuran
huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Kota BANDUNG,
menggunakan arial; ukuran huruf “3” untuk tulisan nama instansi,
menggunakan arial; huruf pada bagian tengah bawah menggunakan
ukuran arial 8.
Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan
halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat.

B. Ukuran Kertas
1. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
2. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan
adalah A4 (210 mm x 297 mm);
3. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 setengah
kuarto (165 mm x 215 mm).
4. Warna dan kualitas kertas adalah berwarna putih dengan kualitas
baik

C. Pengetikan
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah:
1. Bookman Old Style 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
2. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan
3. Tinta yang digunakan untuk Naskah Dinas berwarna hitam.

7
D. Stempel
1. Stempel Puskesmas berbentuk lingkaran, sedangkan stempel
legalisasi berbentuk kotak. Menggunakan tinta warna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani.
2. Ukuran garis tengah lingkaran luar untuk stempel Puskesmas
adalah 4 cm. Ukuran garis tengah lingkaran tengah untuk stempel
Puskesmas adalah 3,8 cm. Ukuran garis tengah lingkaran dalam
untuk stempel jabatan dan stempel instansi adalah 2,7 cm. Jarak
antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam untuk
stempel instansi adalah 1 cm.
3. Stempel Puskesmas berisi nama Pemerintah Kota Bandung dan
nama Perangkat Daerah dengan pembatas tanda bintang serta
nama Puskesmas.
4. Tinta yang digunakan untuk paraf dan penandatanganan Naskah
Dinas berwarna biru.

E. Metode Penomoran Dokumen

1. Nomor Kode Dokumen
000 Umum
100 Pemerintah
200 Politik
300 Keamanan dan Ketertiban
400 Kesejahteraan
440 Kesehatan
441 Pembinaan Kesehatan
442 Obat-obatan
443 Penyakit Menular
444 Gizi
445 RS, Puskesmas, Pusling
446 Tenaga Medis
448 Pengobatan Tradisional
500 Perekonomian
600 Pekerjaan Umum
700 Pengawasan
800 Kepegawaian
824 Pemindahan/Pelimpahan/Perbantuan

8
 850 Cuti
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji/Umroh
856 Cuti Di Luar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Penting
860 Penilaian
861 Penghargaan
900 Keuangan

2. Jenis Dokumen
a. Kep. : Kebijakan
b. Ped. : Pedoman
c. SOP : Standa Operasional Prosedur
d. KAK : Kerangka Acuan

3. Penomoran dokumen menggunakan sistem penomoran sebagai

berikut :

Nomor kode dokumen / jenis dokumen.no urut dokumen-UPT

Pkm Slm/tahun terbit

Contoh : 440/Kep.000-UPT Pkm Slm/2019

9
 BAB III
KEBIJAKAN

A. Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.

B. Susunan
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada Peraturan Perundang-undangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan
Dinas Kesehatan Kota.
Format Surat Keputusan disusun sebagai berikut :
1. Kertas/ Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins : Top 1,5 cm
Bottom 2 cm
Left 2 cm
Right 2 cm
2. Penulisan
a. Program : word
b. Jenis huruf menggunakan bookman old style ukuran 12
c. Spasi : 1 atau 1,5
d. Penomoran halaman ditulis dibagian atas tengah kertas mulai
halaman 2 dst
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
kata surat

10
 4) Nomor dokumen :

Nomor kode dokumen / Kep.no urut dokumen-UPT Pkm

Slm/tahun terbit
Contoh : 440/Kep.020-UPT Pkm Slm/2019
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma(,)

b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkatan tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan
tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/)
d) Perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu
3) Hirarki perundangan (sesuai UU No.10 Tahun 2004)
a) Undang-undang
b) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang
c) Peraturan Pemerintah
d) Peraturan Presiden
e) Keputusan Presiden
f) Peraturan Menteri
g) Keputusan Menteri
h) Peraturan Daerah
i) Peraturan Walikota

11
 4) Diktum
a) Diktum ‘MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
c) Nama keputusan sesuai judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst :
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat
keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/surat keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/surat keputusan.
6) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan / Surat Keputusan, pengundangan peraturan /
keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat disertai nama lengkap dengan
gelar, pangkat dan NIP
d) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatangan Kepala
Puskesmas di halaman terakhir.

12
 7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/surat keputusan dan ditulis di sebelah kanan
kertas yang berisi informasi tentang nama lampiran,
nomor dokumen, tanggal terbit dan isi dokumen
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas ditulis dengan gelar, pangkat, dan NIP
Kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan
Untuk kebijakan berupa Perturan pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
8) Perubahan Peraturan/Surat Keputusan
a) Bila sistem atau aturan ada yang baru
b) Pada bagian Menimbang dijelaskan : perlu dilakukan
perubahan karena ada aturan baru (mis. Permenkes baru)
c) Pada bagian MEMUTUSKAN, dibagian akhir dijelaskan :
dengan berlakunya SK ini, maka SK No…. dinyatakan
dicabut/tidak berlaku
d) Diberikan nomor baru

13
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALAM
Jl. Salam No.27 Bandung 40114
Telp 022 7234610 Email : upt.puskesmas.salam@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALAM

NOMOR : 440/Kep.001-UPT Pkm Slm/2019
TENTANG

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS SALAM

Menimbang : a. bahwa…………………………………………..…………….;
b. bahwa ………………………………………………..……...;
c. bahwa ………………………………..……………………...;
d. dst …………………………………………………………… ;

Mengingat : 1. Undang-undang ……………………………..…………….;

2. Pemerintah …………………………………………..……...;
3. Dst …………………………………..……………………… ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALAM

KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : ………………………

KEPALA UPT PUSKESMAS SALAM,

dr. BETI SULISTYORINI, M.KM

Pembina
NIP.19721218 200501 2005

14
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Nomor : 440 /Kep.001UPT Pkm Salam/2019
Tanggal : …………………………..…
Tentang : ……………………………..

15
 BAB IV
PEDOMAN
A. Pengertian
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan, Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal sedangkan panduan mengatur satu kegiatan.

B. Ketentuan
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk seuatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format sistematika pedoman yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian UPT Puskesmas Salam
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Uraian Jabatan
BAB VI Tata Hubungan Kerja
BAB VII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB VIII Kegiatan Orientasi
BAB IX Pertemuan / Rapat
BAB X Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

16
 b. Format Pedoman Pelayanan di UPT Puskesmas Salam
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumberdaya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

6. Penomoran dokumen :

Nomor kode dokumen / Ped.no urut dokumen-UPT Pkm Slm/tahun

terbit
Contoh : 440/Ped.006-UPT Pkm Slm/2019

17
 BAB V
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

A. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas.

B. Syarat Penyusunan
1. SOP jangan menggunakan kalimat mejemuk
2. SOP menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
3. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan
4. Kertas yang digunakan adalah HVS F4 80 gram ukuran F4 (215 mm
x 330 mm)
5. Program word jenis huruf Bookman Old Style dengan ukuran huruf
12 atau menyesuaikan, spasi 1
6. Penomoran SOP menggunakan
Nomor kode dokumen/SOP no. urut dokumen-UPT Pkm
Slm/tahun terbit
Contoh : 440/SOP 006-UPT Pkm Slm/2019

C. Format
1. Kop/Heading SOP
a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b. Kotak FKTP berisi logo pemerintah daerah
c. Kotak judul berisi nama SOP
d. Nomor Dokumen diisi sesuai denan ketentuan penomoran yang
berlaku di UPT Puskesmas Salam
e. No. Revisi diisi dengan status revisi
f. Tanggal terbit diisi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (1/3). Halaman selanjutnya
dicantumkan pada footer sebelah kanan
h. Kotak penetapan diberi tanda tangan kepala UPT Puskesmas
Salam

18
2. Komponen SOP
a. Pengertian
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat anatar lain :
1) Menetapkan acuan / pedoman / langkah-langkah dan
seterusnya
2) Sebagai acuan penrapan langkah-langkah seterusnya
c. Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Salam yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal yang menjadi acuan penyusunan SOP
baik berupa buku, peraturan perundangan, maupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka
e. Prosedur/Langkah-langkah
Berisi langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan dalam
melaksanakan kegiatan yang dimaksud dalam SOP
f. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
Berisi langkah-langkah yang digambarkan dalam diagram alir
baik diagram alir makro maupun diagram alir mikro.
(1) Diagram Alir Makro
Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita lakukan
Hanya mengenal satu simbol yaitu simbol balok

(2) Diagram Alir Mikro

Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
makro. Menggunakan beberapa simbol sesuai kegiatan

 Awal kegiatan

 Akhir kegiatan

19
  Simbol keputusan Ya
?

Tidak

 Simbol penghubung

 Dokumen

 Arsip

g. Unit terkait
Berisi unit unit yang terlibat secara langsung dalam pelaksanaan
kegiatan yang dimaksud dalam SOP
h. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP

JUDUL SOP
No.Dokumen
No.Revisi
SOP Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPT Nama dan gelar Kepala
Puskesmas UPT Puskesmas
Salam
NIP
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah..JUDUL
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor….tentang…
4. Referensi 1…………..
2…………….
5. Prosedur/ 1. ……….....
Langkah- 2. …………..
langkah 3. Dst

20
6. Diagram
Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

3. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
Hasil evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
a. SOP masih tetap dipergunakan
b. SOP perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan IPTEK pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
5. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpang/tidak patuh dalam pelaksanaannya
d. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadinya
penggantian Kepala Puskesmas
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
1). Buat daftar kerja yang harus dilakukan
2). Susun urutan kerja yang harus dilakukan
3). Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu

21
 JUDUL SOP
No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPT Nama dan gelar
Puskesmas Kepala UPT
Salam Puskesmas

NIP

NO KEGIATAN YA TIDAK TB

22
 BAB VI
KERANGKA ACUAN

A. Pengertian
Kerangka acuan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang berisi
penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, di mana,
bagaimana, dan berapa perkiraan biayanya suatu kegiatan.
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang dilakukan
oleh Puskesmas.

B. Penulisan
1. Jenis Kertas HVS ukuran F4
2. Penulisan diawali dengan kop surat, judul dan nomor kerangka
acuan
3. Penomoran Kerangka Acuan menggunakan :
Nomor kode dokumen/KAK no. urut dokumen-UPT Pkm
Slm/tahun terbit
Contoh : 440/KAK 006-UPT Pkm Slm/2019

C. Sistematika penyusunan kerangka acuan:

1. Pendahuluan
Pendahuluan berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan.
2. Latar Belakang
Latar belakang berisi justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun.
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Dituliskan tujuan secara umum yang menjadi garis besar tujuan dari
program tersebut serta dijelaskan tujuan khusus yang merupakan
penjabaran rujuan umum.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Dicantumkan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.

23
6. Sasaran
Merupakan pelaksana yang menjadi pelaksana atau yang turut serta
dalam program tersebut.
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Berisi perencanaan waktu pelaksanaan program/kegiatan yang akan
dilaksanakan (dapat disajikan pula dalam bentuk tabel).
8. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Berisi cara pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan
agar tidak terjadi penyimpangan, cara pengevaluasian pelaksanaan
kegiatan yang akan menganalisis ketidaksesuaian pelaksanaan.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Berisi tata cara pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan.

24
 BAB VII
LAPORAN

A. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian. Naskah laporan dapat dibuat
dengan 2 format yaitu laporan deskriptif/narasi dan laporan yang dibuat
dalam bentuk tabel.

B. Susunan
1. Kepala Naskah Laporan:
a. Kop Naskah
b. Kata LAPORAN,TENTANG, dan judul laporan diketik simetris dengan
huruf kapital berurutan ke bawah di bawah kop naskah laporan.
2. Batang Tubuh Naskah Laporan:
a. Kata Pendahuluan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri,
kemudian diketik berurutan ke bawah dengan huruf awal kapital
terdiri atas:
1) Umum
2) Maksud dan Tujuan
3) Ruang Lingkup
4) Dasar
b) Kata KEGIATAN PROGRAM, WAKTU EVALUASI, HASIL EVALUASI,
REKOMENDASI dan PENUTUP diketik berurutan ke bawah dengan
huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
c) Materi Laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
d) Rekomendasi perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
e) Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan untuk
masa yang akan datang dan ucapan terima kasih.
3. Penutup Naskah Laporan:
a. Kata Dibuat di dan pada tanggal diketik dengan huruf awal kapital
di sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah nama
jabatan/pejabat pembuat laporan dan nama lengkap.

25
b. Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal
dibuat Laporan.
Format Laporan Deskriptif/Narasi
Kop Surat

LAPORAN

TENTANG
........................................................................................................
...............

A. PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B. PROGRAM KERJA
...................................................................................................
.................... dan seterusnya

C. WAKTU EVALUASI
..................................................................................................

D. HASIL EVALUASI
……...........................................................................................
E. REKOMENDASI
.................................................................................................
F. PENUTUP
.................................................................................................

Dibuat di .............................
pada tanggal .………............
Pejabat Pembuat Laporan,

tanda tangan

26
 Nama Lengkap

Format Laporan dalam bentuk Tabel

Kop Surat Dinas

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAKLANJUT

……………………………………………………….

STANDAR/PEDOMAN
WAKTU HASIL REKOMEN- TINDAK
NO. / SPO/PROGRAM/
EVALUASI EVALUASI DASI LANJUT
KEGIATAN

Dibuat di .............................
pada tanggal .………............
Pejabat Pembuat Laporan,

tanda tangan
Nama Lengkap

27
 BAB VIII
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI

A. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Definisi
Pedoman pengendalian dokumen dan rekam implementasi UPT
Puskesmas Salam adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat
dan rekam implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas.

2. Tujuan
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasian
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen

3. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Dilakukan tahap self assessment dan diidentifikasi apakah dokumen
masih efektif atau tidak.

4. Penyusunan Dokumen
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/
tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/ tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala FKTP.

5. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP

28
6. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

7. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/staf yang
ditunjuk sebagai petugas pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti pedoman penyusunan dan
pengendalian dokumen Puskesmas
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata cara pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Tata Usaha
Puskesmas/ FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area local, dan
diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.

29
 e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.

8. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di Bagian Tata Usaha Puskesmas,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan yang diatur dalam pedoman/ tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

9. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen Puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB/ Kelompok pelayanan/ UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.

10. Revisi atau Perubahan Dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

30
 c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).

B. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang di lakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusuhan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat di akses kembali.

31