PT.

ADHI KARYA (Persero) Tbk,

Divisi Konstruksi II

DAFTAR HADIR
PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
KOTABARU - METRO (STA 80+000 - 109+000)

KEGIATAN : ................................
TANGGAL : ................................ LOKASI : ............................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
Mengetahui Dibuat Oleh ,
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk,
Divisi Konstruksi II

CEKLIST APD
PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
KOTABARU - METRO (STA 80+000 - 109+000)

Tanggal :
APD SARUNG BODY
No Nama KACAMATA
HELM ROMPI SEPATU TANGAN HARNESS
Safety Officer
KETERANGAN
Petugas K3
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk,
Divisi Konstruksi II

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT-OBATAN

PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
KOTABARU - METRO (STA 80+000 - 109+000)

No Nama Pemakai Jenis / Nama Obat Jumlah Tanggal

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25
AKAIAN OBAT-OBATAN
RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3

TTD
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk, PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk,
Divisi Konstruksi II Divisi Konstruksi II

CHECKLIST KEBERSIHAN CHECKLIST K

PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3 PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS B
KOTABARU - METRO (STA 80+000 - 109+000) KOTABARU - METRO (S

PERIODE : PERIODE :
TANGGAL
NO MATERI KET NO MATERI
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
INDOOR IN
1 RUANG TUNGGU 1 RUANG TUNGGU
2 RUANG MEETING 2 RUANG MEETING
3 KURSI MEJA 3 KURSI MEJA
4 MEJA KERJA 4 MEJA KERJA
5 SOFA 5 SOFA
6 LANTAI MASING-MASING RUANGAN 6 LANTAI MASING-MASING RUANGAN
7 TEMPAT SAMPAH 7 TEMPAT SAMPAH
8 TOILET 8 TOILET
a. Exhaust/Ventilasi Udara a. Exhaust/Ventilasi Udara
b. Wastafel b. Wastafel
c. Handsoap/Sabun Cuci Tangan c. Handsoap/Sabun Cuci Tangan
d. Dinding/Partisi d. Dinding/Partisi
e. Urine Bowl (Urinour) e. Urine Bowl (Urinour)
f. Closet f. Closet
g. Kaca/Cermin g. Kaca/Cermin
h. Tempat sampah h. Tempat sampah
i. Tisue Toilet i. Tisue Toilet
j. Lantai Toilet j. Lantai Toilet
9 KEBERSIHAN DAPUR 9 KEBERSIHAN DAPUR
a. Piring dan Gelas a. Piring dan Gelas
b. Wastafel b. Wastafel
c. Lantai Dapur c. Lantai Dapur
d. Rak/Lemari Piring dan Gelas d. Rak/Lemari Piring dan Gelas
OUTDOOR OU
1. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN 1. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN
2. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR 2. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR
3. LANTAI TERAS 3. LANTAI TERAS
4. KACA BAGIAN LUAR 4. KACA BAGIAN LUAR
5. KESET KAKI 5. KESET KAKI
6. TEMPAT SAMPAH 6. TEMPAT SAMPAH
7. KEBERSIHAN JALUR MASUK PROYEK 7. KEBERSIHAN JALUR MASUK PROYEK
8. KEBERSIHAN POS SECURITY 8. KEBERSIHAN POS SECURITY

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,

Safety Officer Petugas K3 Safety Officer

 CHECKLIST KEBERSIHAN
PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
KOTABARU - METRO (STA 80+000 - 109+000)

TANGGAL
KET
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
INDOOR

OUTDOOR
KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR

Dibuat Oleh,

Petugas K3
 PEMINJAMAN APD
PROYEK TOL TRANS SUMATRA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3

Departement : ...........................
Tanggal : ...........................

No NAMA APD JAM

HELM ROMPI SEPATU PAKAI KEMBALI

Mengetahui,

Peminjam/Pelaksana Safety Ofificer

PEMINJAMAN APD
PROYEK TOL TRANS SUMATRA RUAS BAKAUHENI - TERBANGG

Departement : ...........................
Tanggal : ...........................
No NAMA APD JAM
HELM ROMPI SEPATU PAKAI KEMBALI

Mengetahui,

Peminjam/Pelaksana Safety Ofificer

AN APD
BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3

PARAF KETERANGAN

Admin K3

EMINJAMAN APD
SUMATRA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
PARAF KETERANGAN

Admin K3
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk,
Divisi Konstruksi II

CHECKLIST KEBERSIHAN
PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
KOTABARU - METRO (STA 80+000 - 109+000)

PERIODE : OKTOBER
TANGGAL
NO MATERI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
INDOOR
1. PINTU dan KUSEN PINTU
2. JENDELA KACA
3. ERTICAL dan HORIZONTAL BLIND
4. MEJA RESEPSIONIS
5. RAK BUKU
6. KOMPUTER
7. TELPON dan FAX
8. RUANG TUNGGU
9. RUANG MEETING
10. KURSI MEJA
11. MEJA KERJA
12. SOFA
13. LANTAI MASING-MASING RUANGAN
14. TEMPAT SAMPAH
15. TOILET
a. Exhaust/Ventilasi Udara
b. Wastafel
c. Handsoap/Sabun Cuci Tangan
d. Dinding/Partisi
e. Urine Bowl (Urinour)
f. Closet
g. Kaca/Cermin
h. Tempat sampah
i. Tisue Toilet
j. Lantai Toilet
16. KEBERSIHAN DAPUR
a. Piring dan Gelas
b. Wastafel
c. Lantai Dapur
d. Rak/Lemari Piring dan Gelas
OUTDOOR
1. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN
2. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR
3. LANTAI TERAS
4. KACA BAGIAN LUAR
5. KESET KAKI
6. TEMPAT SAMPAH
7. KEBERSIHAN JALUR MASUK PROYEK
8. KEBERSIHAN POS SECURITY
SAFETY OFFICER Petugas K3
T KEBERSIHAN
AS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
RO (STA 80+000 - 109+000)

TANGGAL
KETERANGAN
25 26 27 28 29 30 31
INDOOR

OUTDOOR
Admin K3
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk,
Divisi Konstruksi II

NOTULEN
PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
KOTABARU - METRO (STA 80+000 - 109+000)

KEGIATAN : .......................
TANGGAL : ....................... LOKASI : ........................

NO MATERI PEMBERITAHUAN PIC KETERANGAN STATUS

Bandar Lampung, .............

 NOTA PENGAMBILAN BARANG K3
PROYEK TOL TRANS SUMATRA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BES

Tanggal : ...........................

No NAMA NAMA BARANG JUMLAH

Yang Mengambil,

Safety Ofificer

NOTA PENGAMBILAN BARANG K3

PROYEK TOL TRANS SUMATRA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BES

Tanggal : ...........................
No NAMA NAMA BARANG JUMLAH

Yang Mengambil,

Safety Ofificer
ENGAMBILAN BARANG K3
UMATRA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3

Keterangan

Mengetahui,

Safety Ofificer Adm.K3

NGAMBILAN BARANG K3
UMATRA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
 Keterangan

Mengetahui,

Safety Ofificer Adm.K3

 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk,
Divisi Konstruksi II

RITASE MOBIL WATER TANK

PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
KOTABARU - METRO (STA 80+000 - 109+000)

KEGIATAN : ................................

No Tanggal Berangkat Kembali Lokasi KETERANGAN

Koordinator K3 Petugas K3 Admin K3