Lap Bul K3 Proyek Tol Paket 3 Peb'16 - Original

PROYEK TOL TRANS SUMATERA
BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
PERIODE : 26 JAN 2016 S/D 25 PEB 2016
DISETUJUI OLEH DISUSUN OLEH
Ir. RIZA FANDOPA, MT HENDRA LINTAS NASUTION

PROJECT MANAGER HSE COORDINATOR
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN
PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk. KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN (SMK3L)
Divisi Konstruksi II PROYEK TOL TRANS SUMATERA
RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
No Proyek : 2015000077
Proyek : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3
(Sta. 00 + 00 - Sta. 00 + 00 Kotabaru - Metro)
Periode : 26 Jan 2016 s/d 25 Peb 2016
CHECK LIST LAPORAN BULANAN K3L
No. URAIAN CHECK LIST KET.

ADA TIDAK
1 SAFETY ACTIVITIES SCHEDULE √ -

2 DATA KESELAMATAN KESEHATAN KERJA √ -
3 JUMLAH PEKERJA DAN JAM KERJA √ -
4 LAPORAN BULANAN K3L √ -
5 REKAPITULASI EVALUASI MONTHLY K3L REPORT √ -
6 GRAFIK LUKA RINGAN √ -
7 GRAFIK KECELAKAAN KERJA √ -
8 GRAFIK JUMLAH TENAGA KERJA √ -
9 GRAFIK JUMLAH JAM KERJA √ -
10 GRAFIK JUMLAH RATA-RATA JAM KERJA √ -
11 INSPEKSI HARIAN K3L √ -
12 NON CONFORMANCE LIST √ -
13 ANALISA RESIKO DAN TINDAK LANJUT √ -
14 LAPORAN KECELAKAAN √ -
15 LAPORAN PENGUKURAN KINERJA K3L ( 1 ) √ -
16 LAPORAN PENGUKURAN KINERJA K3L ( 2 ) √ -
17 RENCANA TINDAK LANJUT PERBAIKAN √ -
18 DATA LAPORAN KECELAKAAN √ -
19 LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN √ -
20 PENANGANAN KECELAKAAN √ -
21 WEEKLY SUMMARY RAIN RECORD √ -
22 DATA STOCK APD √ -
23 DAFTAR RAMBU - RAMBU √ -
SAFETY ACTIFITIES SCHEDULE

PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
Jan-16 Feb-16
Remark
No Kegiatan PIC SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Jml Hari Jam
1 Perencanaan Program
Bentuk P2K3L dan Organisasi K3 L Proyek PM
Identifikasi bahaya, penilaian dan resiko Pet.K3 L
Menyusun Sasaran dan Program K3 L Pet.K3 L
Dasar Hukum dan Perundang - undangan Pet.K3 L
2 Pemenuhan Sarana & Monitoring

Papan promosi Pet.K3 L Setiap Hari
Spanduk dan Rambu - rambu Pet.K3 L Setiap Hari
Marka dan peringatan dini Pet.K3 L Setiap Hari
Pengadaan APD & APAR Pet.K3 L Setiap Hari
Kotak P3K Pet.K3 L Setiap Hari
Tanggap Darurat Pet.K3 L Setiap Hari
3 Operasional
3.1 Sosialisasi
Pemahaman dan penyebaran komitmen PM
Safety Induction Pet.K3 L Setiap Hari
Safety Morning Talk Pet.K3 L Setiap Jumat
Rapat Koordinasi PM Setiap Sabtu
Pengecekan rambu & spanduk Pet.K3 L Setiap Hari
Toll Box Meeting Pet.K3 L Setiap Jumat
Penilaian mandor & sub kont peduli K3 PPM Setiap tgl 25
3.2 Pengendalian
Safety Patrol Pet.K3 L Setiap Hari
ID card Pet.K3 L Setiap Snn & Kms
Investigasi Kecelakan Kerja Pet.K3 L Setiap Hari
3.3 Pelatihan
Latihan Tanggap Darurat thdp Banjir PM/Pet.K3 L Non-schedule
Latihan Tggp Darurat thdp Kebakaran PM/Pet.K3 L Non-schedule
Latihan P3K PM/Pet.K3 L Non-schedule
3.4 Penilaian Resiko
Inspeksi harian keselamatan kerja Pet.K3 L Setiap Hari
3.5 Kebersihan & Kesehatan
General Cleaning Pet.K3 L Setiap Hari
Pemeriksaan Kesehatan Pet.K3 L Non-schedule
SAFETY ACTIFITIES SCHEDULE

Jan-16 Feb-16
Remark
No Kegiatan PIC SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM JM SB MG SN SL RB KM
26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Jml Hari Jam
4 Evakuasi
Prosentase Pekerja Peduli K3 Pet.K3 L Setiap tgl 25
Evaluasi Kinerja K3 L PM Setiap tgl 25
Internal Audit Pet.K3 L
Eksternal Audit PM
5 Tindakan perbaikan
Perbaikan NC yang dikeluarkan PPM / Pet.K3L Setiap tgl 25
6 Management Review PM Setiap Sabtu
Keterangan :
: Hari Minggu
: Hari Biasa
: Libur Nasional Hari Besar Bandar Lampung, 26 Pebruari 2016
Diketahui oleh, Disetujui oleh, Dibuat oleh ,
Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

Project Manager Project Production Manager HSE Coordinator
Divisi Konstruksi II
DATA KESELAMATAN KESEHATAN KERJA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
PROYEK DI MULAI : 29 Desember 2015 BULAN KE III
RENCANA PROYEK SELESAI : 23 Nopember 2017
JUMLAH TENAGA KERJA : 3,411 ORANG
JUMLAH HARI KERJA : 31 HARI
JUMLAH JAM KERJA : 27,288 JAM / BULAN
JUMLAH JAM KERJA RATA-RATA : 880.26 JAM / HARI
HARI HILANG KARENA KECELAKAAN : 0.5 HARI
PERTOLONGAN PERTAMA : 1 ORANG
FATALITY / MENINGGAL : 0 ORANG
TANGGAL TERAKHIR KECELAKAAN : 13 Peb 2016 ORANG
Bandar Lampung, 26 Pebruari 2016

Di Ketahui Oleh Di Setujui Oleh Di Buat Oleh

JUMLAH PEKERJA DAN JAM KERJA

26 27 28 29 30 31 1
selasa rabu kamis jumat sabtu minggu senin
Orang Rata-Rata Hasil Orang Rata-Rata Hasil Orang Rata-Rata Hasil Rata-Rata Rata-Rata Rata-Rata Rata-Rata
Orang Hasil Orang Hasil Orang Hasil Orang Hasil
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
125 8 1000 125 8 1000 125 8 1000 122 8 976 125 8 1000 75 8 600 75 8 600
2 3 4 5 6 7 8
Rata-Rata Rata-Rata Rata-Rata Rata-Rata Rata-Rata Rata-Rata Rata-Rata
Orang Hasil Orang Hasil Orang Hasil Orang Hasil Orang Hasil Orang Hasil Orang Hasil
125 8 1000 125 8 1000 125 8 1000 122 8 976 122 8 976 109 8 872 0 8 0
9 10 11 12 13 14 15
128 8 1024 68 8 544 68 8 544 108 8 864 128 8 1024 128 8 1024 128 8 1024
16 17 18 19 20 21 22
128 8 1024 128 8 1024 128 8 1024 128 8 1024 128 8 1024 128 8 1024 128 8 1024
23 24 25
selasa rabu kamis
Rata-Rata Rata-Rata Rata-Rata
Orang Hasil Orang Hasil Orang Hasil
Jam Jam Jam
128 8 1024 128 8 1024 128 8 1024
Jumlah Pekerja 1 Bulan ini 3,411 Orang Rata-rata Pekerja 1 Bulan ini 110.03 Orang / Hari
Jumlah Jam Kerja 1 Bulan ini 27,288 Jam Rata-rata Jam Kerja 1 Bulan ini 880.26 Jam / Hari
Diketahui Oleh Di Setujui Oleh Di Buat Oleh

Laporan Bulanan K3L

Nomor Proyek : 2 0 1 5 0 0 0 0 7 7 Nama Proyek : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni -
Project Manager : Ir. Riza Fandopa, MT Terbanggi Besar Paket 3
HSE Coordinator : Hendra Lintas Nasution
Periode : 26 Jan 2016 s/d 25 Peb 2016 Lokasi Proyek : Lampung Selatan dan Pesawaran
Data Performa Site
1. Laporan Periode Bulan 0 2 tahun 2 0 1 6
2. Data Personil (rata-rata per hari) Jumlah Hari Kerja Orang = 3 1
Jumlah staff Proyek (ADHI KARYA ) = 6 0
Jumlah staff + pekerja pek. Persiapan = 1 2 Total Hari Kerja Hilang = 0 0 0 0.5
Jumlah staff + pekerja subkont 1 (pek. Jemb darurat = 0 0
Jumlah staff + pekerja subkont 2 (pek. Tanah) = 1 5 Jumlah Jam Kerja Orang = 2 6 4 4 0
Jumlah staff + pekerja subkont 3 (pek. Alat Berat) = 1 0
Jumlah staff + pekerja harian safety = 0 9 Total Jam Kerja Hilang = 0 0 0 0 2
Jumlah staff + pekerja (Mandor Sukir) = 2 5
Jumlah staff + pekerja subkont Bore Pile = 1 2
Jumlah total tenaga kerja di site 1 5 7
3. Data kasus Kecideraan & Kerusakan Peralatan JKH **)

a.1 Fatal = 0 0 kali 0 0 jam
a.2 Luka Berat = 0 0 kali 0 0 jam
=
Jumlah A = 0 0 kali 0 0 jam 0 0 hari
=
b.1 Luka Ringan = 0 1 kali 0 2 jam
b.2 Insiden = 0 0 kali 0 0 jam
b.3 Near - Missess/ Hampir Celaka = 0 0 kali 0 0 jam
Jumlah B = 0 1 kali 0 2 jam 0 0.5 hari
c.1 Kerusakan Peralatan = 0 0 kali 0 0 jam

c.2 Kerusakan Property = 0 0 kali 0 0 jam
d Penyakit Akibat Kerja = 0 0 kali 0 0 jam

= 0 0 kali 0 0 jam
Jumlah JKH = 0 1 kali 0 2 jam 0 0.5 hari
4. Resiko Kekerapan Kecelakaan (Frequency Rate) = SR - = Jumlah Cidera A x 1,000,000
Prameter Rkerap Jumlah Jam Kerja Orang

5. Rasio Keparahan (Severity Rate) = SR - = Jumlah Hari Hilang A x 1,000,000
Prameter Rparah Jumlah Jam Kerja Orang

6. Rasio Insiden (Insiden Rate) = SR - = Jumlah B x 1,000,000
Jumlah Jam Kerja Orang
7. Nilai Kerugian Materi

a.1 Fatal = Rp. 0
a.2 Luka Berat = Rp. 0
b.1 Luka Ringan = Rp. 3 5 0 0 0 0 0
b.2 Insiden = Rp. 0
b.3 Near - Missess/ Hampir Celaka = Rp. 0
c.1 Kerusakan Peralatan = Rp. 0
c.2 Kerusakan Property = Rp. 0
d Penyakit Akibat Kerja = Rp. 0
Laporan Bulanan K3L

Total = Rp. 3 5 0 0 0 0 0
Laporan Bulanan K3L

8 Data Orientasi (Safety Induction) K3L jumlah pelaksana orientasi = 5 2 Orang
9 Daftar personil K3L di site HSE Koordinator = 1 Orang

K3L.Officer = 2 Orang Jumlah total 3 Orang
10. Realisasi kegiatan K3L bulan ini

1 Mendata jumlah pekerja yang masih tersisa di lokasi proyek
2. Safety Patrol Pekerja yang tidak memakai peralatan K3
3 Pembuatan Rambu - Rambu
4 Pengontrolan pemakaian APD kepada seluruh pekerja
11. Rencana - tugas kritikal di site bulan yang akan datang

1 Mendata jumlah pekerja yang masih tersisa di lokasi proyek
2. Safety Patrol Pekerja yang tidak memakai peralatan K3
3 Pengontrolan pemakaian APD kepada seluruh pekerja
12. Pelatihan tentang aspek K3L, yang dilaksanakan di site

10.1. Orientasi K3L
Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi
10.2. Training K3L

No Judul Training No Judul Training No Judul Training
13. Daftar tenaga personil K3L di site bulan ini :

Tanggal
No Nama NIP Klasifikasi Keterangan
Masuk Keluar
1 Edi Purwanto - Petugas K3L 10-Oct-15 -
2 Yunizar - Petugas K3L 15-Oct-15 -
3 Hendra Lintas Nasution - HSE Koordinator 4-Jan-16 -
4 - -
14. Kegiatan Harian/ Mingguan K3L di site

No Jenis Kegiatan Penjelasan tentang Kegiatan / target yang di capai dll.
1. Safety di site - Semua pekerja menggunakan APD yang sesuai dengan jenis pekerjaan
- Penanganan kecelakaan kerja yang terjadi di lapangan
- Mencatat semua insiden yang bisa menimbulkan kecelakaan dan penanganannya
2. Safety Morning Talk Mengingatkan kepada semua pekerja tentang tindakan bahaya yang harus dihindari
3. Tool Box Meeting Setiap pekerja memahami cara kerja dan resiko kerja
4. MRM Mereview kejadian untuk dijadikan acuan dan pengalaman dimasa datang
15. Laporan ketidak sesuaian (NCR) yang terjadi = 0 kasus Jenis kasus agar dijelaskan
yang sudah di tindak lanjuti / tutup = 0 kasus dalam kolom keterangan
sisa masih terbuka = 0 kasus
Laporan Bulanan K3L

16. Tindak Lanjut Perbaikan (Hasil pengamatan Praktek / Kondisi Tidak Aman)
No Tgl. Temuan Deskripsi Ketidaksesuaian Tindak Perbaikan Status
1.
Diketahui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

tanda tangan, nama jelas dan tanggal
Keterangan
JKH = Jam Kerja Hilang > 7 jam dalam 1 hari
Fatality = Meninggal dunia dan atau cacat tetap ( lumpuh total )
Luka Berat = Luka yang mengakibatkan cacat tetap , yaitu kehilangan atau tidak berfungsinya salah satu atau beberapa
organ tubuh atau gangguan jiwa
Luka Ringan = Luka yang memerlukan perawatan medis sehingga tidak dapat melakukan pekerjaan tidak lebih dari 1 hari
1 hari = 7 (tujuh ) jam ( Reff. Lampiran SK Dirjen . Pembinaan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No.
KEP.84/BW/1998 tanggal 8 April 1998 )
PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk. SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN (SMK3L)
REKAPITULASI EVALUASI LAPORAN K3 BULANAN

Jan-16 Feb-16
Uraian KET.
26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. Jumlah Pekerja Rata-rata per Hari 125 125 125 122 125 75 75 125 125 125 122 122 109 0 128 68 68 108 128 128 128 128 128 128 128 128 128 128 128 128 128
B. Jumlah Jam Kerja Rata - rata per Hari 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
C. KECELAKAAN KERJA
Yang mengakibatkan hilangnya jam kerja
1 Meninggal dunia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cacat permanen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Cacat permanen Sebagian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tidak mampu bekerja sementara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Demam Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Typus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Muntaber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. KECELAKAAN KERJA
Yang tidak mengakibatkan hilangnya jam kerja
1 Kondisi lingkungan kerja hujan / lembab 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kena paku / Tertusuk paku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kena percikan api las 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kejatuhan kayu / puing / batu belah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kena bendrat / besi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Terbentur bekisting 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tergelincir / terpeleset 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tertabrak / tubrukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Terkena aliran listrik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Terserempet alat berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Terkena percikan Aspal / Hotmix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Terjepit alat bantu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Kurang / tidak hati - hati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Tidak menggunakan APD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Kayu bekisting / papan / balok berserakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Nyaris celaka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Keracunan makanan ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Tertimpa dinding bekisting / plafon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Insiden / Kejadian Hampir Celaka
Yang tidak mengakibatkan hilangnya jam kerja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah E 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah C + D + E 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat Oleh,

GRAFIK LUKA RINGAN
BULAN DES 2015 S/D JAN 2016
100
Chart Title
90
80
70
60
50
ORANG
40
30
20
10
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dec-15 Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16 Oct-16 Nov-16 Dec-16 Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 May-17 Jun-17 Jul-17 Dec-18
BULAN / TAHUN

GRAFIK KECELAKAAN KERJA
50
45
40
35
ORANG
30
25
20
15
10
5
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN / TAHUN

GRAFIK JUMLAH TENAGA KERJA
500
450
400
350
300
ORANG
250
200
150
110.03
85.13
100
39.68
50
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39.68 85.13 110.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
BULAN / TAHUN

GRAFIK JUMLAH JAM KERJA
100000
90000
80000
70000
60000
50000
40000
JAM
27288
30000
21112
20000
9840
10000
9840 21112 27288 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Dec-15 Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16 Oct-16 Nov-16 Dec-16 Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 May-17 Jun-17 Jul-17 Dec-18
BULAN / TAHUN

GRAFIK JUMLAH RATA - RATA JAM KERJA
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
JAM
6000
4000
2000 880.26
351.43 681.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
351.43 681.03 880.26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Dec-15 Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16 Oct-16 Nov-16 Dec-16 Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 May-17 Jun-17 Jul-17 Dec-18
BULAN / TAHUN

Proyek/Plant : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3

Nomor Proyek : 2015000077
Periode Bulan : 26 Jan 2016 s/d 25 Peb 2016
INSPEKSI HARIAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN
Kecelakaan Kondisi / Tindakan tidak Jam Tindakan yang Jumlah

Instruksi Status Diskripsi
aman kerja dilakukan Pekerja
No Tanggal Lokasi Jam Deskripsi yang Yang memberikan Deskripsi Yang Rata-rata Kepala
kecelakaan kondisi BOCAL Yang melakukan hilang Deskripsi Instruksi instruksi tindakan melakukan per Hari OK Tidak Proyek
tindakan tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 26-Dec-15 Proyek NIhIl
7 1-Jan-16 Proyek NIhIl
Luka sobek
19 13-Jan-16 Proyek 14.3 Terkena serpihan besi Tenaga harian 2 Segera dibawa ke RS HSE Koordinator Dokter 110.03 Ok
dijahit

Proyek/Plant : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3

Nomor Proyek : 2015000077
Periode Bulan : 26 Jan 2016 s/d 25 Peb 2016
INSPEKSI HARIAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN
Kecelakaan Kondisi / Tindakan tidak Jam Tindakan yang Jumlah

Instruksi Status Diskripsi
aman kerja dilakukan Pekerja
No Tanggal Lokasi Jam Deskripsi yang Yang memberikan Deskripsi Yang Rata-rata Kepala
kecelakaan kondisi BOCAL Yang melakukan hilang Deskripsi Instruksi instruksi tindakan melakukan per Hari OK Tidak Proyek
tindakan tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui Dilaporkan,
Ir. Riza Fandopa, MT Hendra Lintas Nasution

Project Manager HSE Coordinator
Divisi Konstruksi II RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR SEKSI 3
IDENTIFIKASI DAN PENGENDALIAN BAHAYA

KEGIATAN Pengendalian Tingkat Tingkat Tingkat Resiko Dpt. Tingkat Tingkat Tingkat Resiko Dpt Tindakan
No. Uraian Skenario Bahaya Yang ada Keparahan Kemungkinan Resiko Ditoleransi Pengendalian Yang Disyaratkan Keparahan Kemungkinan Resiko Ditoleransi (Monitoring) PIC
Pekerjaan (Kondisi) (R) (L) ( Rt ) ( Y/N ) (R) (L) ( Rt ) ( Y/N )
I. AKTIFITAS RUTIN
A. R. PENGENDALIAN /
CC & PERALATAN
1. Pemakaian Komputer - Penyinaran Lampu ruangan l Menyebabkan mata lelah l Lampu penerangan l Dicek dengan alat ukur untuk
kurang terang pada ruang cukup Pencahayaan ruangan sesuai standar
Terang yang dipersyaratkan
- Instalasi kabel (ada kabel l Kesetrum l Kabel tidak ada yang 2 1 2 Y l Persiapan kabel dan penggantian kabel 2 2 4 Y - Inspeksi " sesuai
yang terlepas) l Kebakaran (arus pendek) berkaitan & terkelupas l Kabel yang terkelupas ditutup dengan Rencana Inspeksi "
isolasi
2. Penggunaan - Ruangan sempit, dokumen l Pemandangan kurang enak, l Belum ada 1 2 2 Y l Penataan ruangan yang nyaman dan
Ruang Kerja (ordner, kertas atau lainnya mudah capek rapi dan bersih
berserakan)
- Kabel tidak teratur l Kesetrum l Belum ada 3 3 9 N l Persiapan kabel dan penggantian kabel 3 2 6 Y - Inspeksi " sesuai
l Kebakaran (arus pendek) l Kabel yang terkelupas ditutup dengan Rencana Inspeksi "
isolasi
- Debu pada lantai l Mengganggu pernafasan l Belum ada 2 3 6 Y l Dibersihkan setiap awal kerja 1 2 2 Y - Inspeksi " sesuai
Rencana Inspeksi "
Kebersihan kantor dilakukan
oleh Cleaning Service
3. Pengambilan arsip - Letak file ordner pada rak / l Kejatuhan ordner / l Belum ada 2 3 6 Y l Odner / Dokumen mudah dijangkau setiap pagi ( Rutin )
pada rak / almari almari yang tinggi sehingga dokumen lain 6 hari kerja
susah dijangkau
B. Dapur - Peralatan berantakan, l Terjatuh karena terpeleset l Belum ada 2 3 6 Y

licin & basah
- Kotor tidak bersih l Penyakit yang diakibatkan l Belum ada 3 3 9 N l Pembersihan & perapihan setiap 2 2 4 Y - Inspeksi " sesuai
banyak binatang (tikus) hari Rencana Inspeksi "
- Instalasi kabel (ada kabel l Kesetrum l Belum ada 3 3 9 N l Persiapan kabel dan penggantian kabel 2 1 2 Y - Inspeksi " sesuai
yang terlepas) l Kebakaran (arus pendek) l Kabel yang terkelupas ditutup dengan Rencana Inspeksi "
isolasi
C. KM/WC & T. Wudhu - Bau, licin & kotor l Bau menyengat (polusi bau) l Belum ada 1 3 3 Y l Pembersihan KM/WC secara periodik
l Terjatuh karena terpeleset l Belum ada l Pasang rambu "Jagalah Kebersihan".
l Sarang nyamuk l Belum ada 3 2 6 Y - Inspeksi " sesuai
Rencana Inspeksi "
D. R. ARSIP
1. Pengambilan arsip - Letak file ordner pada rak / l Kejatuhan ordner / l Belum ada 2 3 6 Y
pada rak / almari almari yang tinggi sehingga dokukmen lain
susah dijangkau
E LAPANGAN
1. Kebersihan Proyek - Kotor, Bau, kerapihan l Bau menyengat (polusi bau) l Belum ada 2 3 6 Y l Penyediaan tempat sampah 1 2 2 Y - Inspeksi " sesuai
& Keasrian. l Timbulnya berbagai penyakit l Belum ada l Pasang rambu "Jagalah Kebersihan". Rencana Inspeksi "
l Rusaknya keasrian dan l Belum ada l Adanya Pekerja harian untuk
keindahan lingkungan membersihkan lingkungn
2. Kelengkapan APD - Kelengkapan Alat pelindung l Kecelakaan kerja l Belum ada 4 4 16 N l Penyediaan Kelengkapan APD 3 3 9 N - Inspeksi " sesuai
diri bagi pekerja. l Tidak ada nya safety first l Masih ada yg melanggar l Penyuluhan pentingnya K3L Rencana Inspeksi "
jika kejatuhan benda peraturan l Inspeksi Harian K3L
terinjak benda tajam
Divisi Konstruksi II RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR SEKSI 3
IDENTIFIKASI DAN PENGENDALIAN BAHAYA

KEGIATAN Pengendalian Tingkat Tingkat Tingkat Resiko Dpt. Tingkat Tingkat Tingkat Resiko Dpt Tindakan
No. Uraian Skenario Bahaya Yang ada Keparahan Kemungkinan Resiko Ditoleransi Pengendalian Yang Disyaratkan Keparahan Kemungkinan Resiko Ditoleransi (Monitoring) PIC
Pekerjaan (Kondisi) (R) (L) ( Rt ) ( Y/N ) (R) (L) ( Rt ) ( Y/N )
F. R. Adkeu - Ruangan sempit, dokumen l Pemandangan kurang enak, l Belum ada 1 2 2 Y l Penataan ruangan yang nyaman dan
(ordner, kertas atau lainnya mudah capek rapi dan bersih
berserakan)
- Kabel tidak teratur l Kesetrum l Belum ada 3 3 9 N l Persiapan kabel dan penggantian kabel 3 2 6 Y - Inspeksi " sesuai
l Kebakaran (arus pendek) l Kabel yang terkelupas ditutup dengan Rencana Inspeksi "
isolasi
- Debu pada lantai l Mengganggu pernafasan l Belum ada 2 3 6 Y l Dibersihkan setiap awal kerja 1 2 2 Y - Inspeksi " sesuai
Rencana Inspeksi "
Kebersihan kantor dilakukan
oleh Cleaning Service
G. R. Adkeu - Tinggi plafond sangat rendah l Kepala terbentur l Belum ada 2 3 6 Y l Memasang rambu peringatan hati-hati 1 2 2 Y - Petugas yang berada di dalam telah mengetahui
posisi / keadaan plafond
II. AKTIFITAS TIDAK RUTIN
(AKTIFITAS KANTOR)
A. Keamanan Kantor - Pencurian l Pencurian barang-barang/ l telah ada 2 3 6 Y
dimalam hari peralatan kantor Penjaga
malam (2 org)
SATPAM
B. Kepastian tamu - Banyaknya tamu yang - Pencuri (tamu palsu) l Belum ada 2 4 8 N l Menulis di buku tamu (di sekretariat) 1 3 3 Y - Penyediaan buku
datang setiap tamu yang datang tamu
(AKTIFITAS PROYEK)
C. Angkutan Material Kejatuhan material dari atas l Kejatuhan material dari l Belum ada 4 3 12 N l Disediakannya tempat penumpukan - Inspeksi " sesuai
atas dan menyebabkan material yang tidak mengganggu Rencana Inspeksi "
korban luka ringan atau aktifitas sekitarnya/ bebas dari lalu
berat dan kematian lintas kendaraan ataupun orang.
l Dipasang rambu-rambu peringatan - Inspeksi " sesuai K3L
l Diberikan batasan area berbahaya Rencana Inspeksi " K3L
CATATAN :
• KEPARAHAN ( R ) • KEMUNGKINAN ( L ) • TINGKAT RESIKO ( Rt ) = R X L
1= No/trivial effect (Hampir tidak ada efek) 1= Hampir tidak mungkin Yang dapat ditoleransi = Rt < 6
2= Minor injury (injury kecil) 2= Kecil Kemungkinannya Tindakan Mendesak = Rt ≥ 8
3= Lost time injury(Menimbulkan waktu kerja hil 3= Mungkin
4= incapacity (Hampir Fatal) 4= Sangat mungkin
5= Fatality(Fatal) 5= Pasti
Divisi Konstruksi II RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
NON CONFORMANCE LIST

Proyek : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3 Bulan : III (Ketiga)
No. Proyek : 2015000077 Periode : 26 Jan 2016 s/d 25 Peb 2016
PEMRAKARSA TANGGAL TGL. RENCANA TGL. RENCANA PENYELESAIAN NC

NO. URUT NO. NC JENIS NC YANG ADA
INTERN / EXTERN NC PENYELESAIAN PENYELESAIAN TANGGAL BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Diketahui Oleh Dibuat Oleh

ANALISA RESIKO dan TINDAK LANJUTNYA 313,583,309.98 3,135,833,099.81 (1) Minor
238,323,315.59 151.00 (2) Moderate
Unit Kerja : Proyek Pembangunan Gedung Kantor Kejaksaan Tinggi Sumatera Selatan Tahap III 151.00 (3) Severe
Penanggung Jawab : Ari Wibawanto, ST 81,531,660.60 (4) Major
(5) Catastropic
No. Sasaran Strategis*)1 Proses Sasaran*)3 Risiko*)4 Penyebab*)5 Akibat*)6

Rating Akibat*)7 Rating Kemungkinan*)8
(SKK) Bisnis Utama*)2
1 Nilai Kontrak : 1. Pekerjaan : Target Fisik Th 2012 : 1. Proyek tidak bisa selesai Pekerjaan terlambat dikarenakan :
Rp 28,669,018,916.68 Faktor Eksternal : Faktor Eksternal :
Sales Tahun 2011: 1. Pekerjaan ditinggalkan Subkon / 1. - Membutuhkan waktu utk bernego- 5 Catastrophic 3 40% - 60% Possible
Rp 31,535,920,808.35 Mandor siasi dgn mandor baru dan sisa
Nilai Sisa Kontrak : biaya yg terbatas, dan waktu ter-
Rp 26,661,040,831.76 buang utk proses tsb.
Misal proses nego & kontrak slm 7 hari,
FILE TERPISAH, DATA DARI PAK NARTO maka sales akan terlambat sebesar =
Rp. 26,661,040,831.76/ 151 hari x 7 hari
= Rp. 1,235,942,290.21
2. Perubahan desain 2. Denda keterlambatan 1/1000 x NSK 1 Minor 3 40% - 60% Possible
Rp. 26,661,040.83 / hari
3. Cuaca 3. Tidak bisa cor 1 Minor 3 40% - 60% Possible

Fixed cost jalan terus sebesar :
Biaya Fixed Cost total = Rp. 1,355,827,911.93
Fixed Cost / hari = Rp. 7,532,377.29 / hari
4. Material utama besi terlambat 4. Pekerjaan struktur terhenti 1 Minor 3 40% - 60% Possible
(gaji, dapur umum, sewa alat,
alat komunikasi, listrik, air, sewa mess)
Faktor Internal : Faktor Internal :

1. Tadano / Concrete Pump dan peralatan 1. Membutuhkan waktu utk perbaikan 5 Catastrophic 2 20% - 40% Unlikely
utama sering macet alat.
2. Mengurangi kelancaran pelaksanaan pekerjaan
Misal terlambat 1 hari, maka sales akan
terlambat sebesar =
Rp. 26,661,040,831.76/ 151 hari x 7 hari
= Rp. 1,235,942,290.21
2. Material terlambat datang Tenaga kerja tdk bisa kerja akibat 1 Minor 3 40% - 60% Possible
tdk ada material.
(gaji, dapur umum, sewa alat,
alat komunikasi, listrik, air, sewa mess)
2. Upper Structure Rp 21,617,927,172.48 2. Pekerjaan beton tidak 1. Bekisting tidak kuat 1. Beton bunting, ngeplin tidak pada 1 Minor 4 60% - 80% Likely
Bobot = 68.55 % fair face toleransi
2. Beton dalam pengecoran tidak merata 2. Beton keropos
biaya grouting, misal 5 titik, jadi =
5 titik x Rp. 2,900,000.00 / titik =
Rp. 14,500,000.00
4. Pencurian barang yang Lemahnya sistem dan pengamanan Kehilangan bahan, alat bantu dll, 1 Minor 3 40% - 60% Possible
paling sering terjadi melalui = Rp. 22,500,000.00
truk keluar masuk.
5. Over material besi 1. Penghitungan awal Material besi tidak tepa Over pemakaian material besi 1 Minor 3 40% - 60% Possible
2. Pemakaian yang boros pada saat fabrikasi
3. Pengunaan tidak sesuai dengan diameter Harsat besi = Rp. 7,345 / kg
dan ukuran (konversi) Misal over vol 3%, maka =
3% x 735.756 kg x Rp. 7,345 /kg =
Rp. 162,123,892.00
6. Over material beton Dalam pelaksanaan batas cor perbedaan Over pemakaian beton 1 Minor 3 40% - 60% Possible
( over dalam perhitungan mutu beton tidak tepat atau teledor dalam Misal over vol 3%, maka =
volume mutu beton) pelaksanaanya 3% x 5.062,05 m3 x Rp. 710,000.00 /m3=
Rp. 107,821,665.00
4. Segi kontrak Rp 28,669,018,916.68 Cara pembayaran dengan cara Kesulitan dalam pengajuan termijn bila prestas Berpengaruh pada cashflow 1 Minor 4 60% - 80% Likely
DP = 20% nk angsuran (termijn) pekerjaan tidak diakui oleh owner
2 Laba Bersih :
Rp 1,278,614,542.29
4.460%
Catatan :
1 1,235,942,290.21 96.66% Catastrophic
2 26,661,040.83 2.09% Minor
3 7,532,377.29 0.59% Minor
4 14,500,000.00 1.13% Minor
5 22,500,000.00 1.76% Minor
6 162,123,892.00 12.68% Minor
7 107,821,665.00 8.43% Minor
0 - 2,5% Almost never < 20%
2,6 - 5% Unlikely 20 - 40%
5,1 - 7,5% Possible 40 - 60%
7,6 - 10% Likely 60 - 80%
> 10% Almost certain 80 - 100%
Tingkat Risiko *)9 Prioritas Risiko*)10 Opsi Tindak Lanjut *)11 Batas Waktu Cara Monitor Tingkat Risiko *)9 Keputusan *)16
Biaya Mitigasi *)12 PIC *)13 *)14
(sblm tindaklanjut) Risiko *)15 (stlh tindaklanjut)
15 (Pekerjaan ditinggalkan 1. Mempunyai alternatif mandor / sub kon Tidak ada biaya PEM, PROC s/d Monitoring Pelaksanaan 2 Dikurangi
Subkon / Mandor) 2. Melakukan pembinaan & peningkatan PPM 20-Dec-11
kinerja pada mandor / sub
3. Selalu menunjuk mandor/sub kon lebih dari 1
untuk item pekerjaan yg sama
3 (Perubahan desain) 1. Tracking schedule Tidak ada biaya PM, PEM,PPM s/d Tracking schedule 2 Dikurangi
2. Korespondensi yang bagus dan 15-Aug-11
lengkap
3. Mencatat semua peluang klaim
3 (Cuaca) Pembuatan & pemeliharaan sistem drainase Biaya pembuatan & PPM s/d Monitoring Pelaksanaan 2 Dikurangi
yang baik agar tidak terjadi genangan/banjir pemeliharaan sistem 20-Dec-11
drainase sebesar
Rp. 60,000,000.00
3 (Material utama 1. Adanya schedule kebutuhan besi dan Tidak ada biaya PEM, PROC s/d Monitoring & evaluasi jadwal 2 Dikurangi
besi terlambat) monitoringnya 18-Jul-11 kedatangan
2. Ada alternatif vendor besi via proyek
10 (TC / CP sering macet) 1. adanya schedule pemeliharaan peralatan Tidak ada biaya MEKANIK s/d Monitoring Pelaksanaan 2 Dikurangi
2. melakukan pemeliharaan secara rutin menjadi beban 18-Jul-11 Pemeliharaan
subkont
3 (Material terlambat 1. Adanya schedule kebutuhan material dan Tidak ada biaya PROC s/d Monitoring & evaluasi jadwal 2 Dikurangi
datang) monitoringnya 18-Jul-11 kedatangan
2. Mempunyai banyak alternatif vendor
dan quarry
4 (Beton keropos dan 1. Buat Rencana Begisting yang tepat Tidak ada biaya Surveyor s/d Check list quality dan 2 Dikurangi
bunting) 2. Check list perkuatan bekisting, PPM 18-Jul-11 quantity
3. Pada saat pelaksanaan beton curah
diratakan dengan vibrator
4. Inspeksi In proses sesuai dengan prosedur / WI
3 (Pencurian) Pengamanan yg lebih baik Biaya security untuk PM, Security s/d 1. Periksa tas pekerja 2 Dikurangi
bahan yg mudah 20-Dec-11 keluar masuk proyek
hilang = 6 x 1.500.000 2. Periksa kendaraan keluar
= Rp. 9000.000,00 masuk proyek
3 (Over material besi) 1. Penghitungan Material besi tepat Tidak ada biaya PEM, PPM s/d Check list quality dan 2 Dikurangi
2. Pemakaian yang tidak boros ( cutting) 18-Jul-11 quantity
3. Pengunaan sesuai dengan diameter
dan ukuran
3 (Over material beton) 1. Penghitungan volume beton tepat Tidak ada biaya QS, Surveyor s/d Check list quality dan 2 Dikurangi
2. Pembuatan BA kesepakatan antara 18-Jul-11 quantity
vendor beton & kontraktor sblm
pekerjaan cor
4 Cara pembayaran 1. Checklist pengajuan termijn Tidak ada biaya PM s/d Monitoring progress extern 2 Dikurangi
(termijn) 2. Kesepakatan schedule pengajuan 20-Dec-11 dan pengajuan termijn

PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk.
Proyek Gedung Kantor Kejati Sumsel Tahap III
Ari Wibawanto, ST
0 - 2,5% Almost never < 20%
2,6 - 5% Unlikely 20 - 40%
5,1 - 7,5% Possible 40 - 60%
7,6 - 10% Likely 60 - 80%
> 10% Almost certain 80 - 100%
Tingkat Risiko *)9 Prioritas Risiko*)10 Opsi Tindak Lanjut *)11 Batas Waktu Cara Monitor Tingkat Risiko *)9 Keputusan *)16
Biaya Mitigasi *)12 PIC *)13 *)14
(sblm tindaklanjut) Risiko *)15 (stlh tindaklanjut)
Kepala Proyek
DIVISI KONSTRUKSI II TABEL
PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR KEJAKSAAN TINGGI CONSEQUENCE
SUMATERA SELATAN TAHAP III TA. 2012
TABEL CONSEQUENCE /RATING AKIBAT
LABA = 1,279 Miliar ( SKK LABA AWAL THN 2008)
NO LEVEL NILAI
1 MINOR Rp - - Rp 105.69
2 MODERATE Rp 105.69 - Rp 211.38
3 SEVERE Rp 211.38 - Rp 317.07
4 MAJOR Rp 317.07 - Rp 560.15
5 CATASTROPHIC Rp 560.15 - Rp 1,278.62
TABEL RATING KEMUNGKINAN TABEL

KEMUNGKINAN
NO LEVEL KEMUNGKINAN
1 ALMOST NEVER 0 - 20 %
2 UNLIKELY 20 % - 40 %
3 POSSIBLE 40 % - 60 %
4 LIKELY 60 % - 80 %
5 ALMOST CERTAIN 80 % - 100 %


LAPORAN KECELAKAAN
Jenis Kecelakaan Jml jam kerja
No Nama Proyek Tanggal Diskripsi Kecelakaan
Tindakan tidak aman Kondisi tidak aman yang hilang
Korban berdiri agak jauh dari sisi trailler pada

Penggunaan rantai besi sebagai alat jam 14.30 terkena serpihan besi dari rantai yang
1 Tol Trans Sumatera 13/02/2016 Rantai dengan bahan besi bantu menarik kendaraan trailler 2 terputus (rantai digunakan sebagai alat penarik
dengan muatan besi 30 ton trailler yang terperosok ditanah becek), serpihan
besi tersebut melukai wajah korban, yang
menyebabkan korban mendapatkan jahitan
diwajah sesuai yang tertuang pada data medis
dari Rumah Sakit (data medis terlampir)

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,


LAPORAN PENGUKURAN KINERJA K3L ( 1 )
Hari Yang Tingkat
Jumlah Peristiwa / Kejadian Cidera & Kecelakaan
Lokasi / Jumlah Jam Dilaporkan Kekerapan Tingkat
Bulan Jenis Pekerja Kerja Fatal Berat Ringan JKH Kecelakaan Keparahan
Penyakit
Total Total
Pekerjaan Rata ² Lumpuh Cacat Tetap Akibat Cidera Insiden ( SR )
Meninggal JKH>2 hari JKH<2 hari Insiden Nearmis Cidera Insiden Jam Hari
Per Hari Total Sebagian Kerja ( FR ) Rate
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kab. Lampung - 110.03 27,288 - - - - - 1 - - - 1 1 1 - 37 9,088

Selatan - Kab.
Pesawaran/
Jalan Tol
Jumlah : 110.03 27,288 - - - - - 1 - - - 1 1 1 - 37 9,088


LAPORAN PENGUKURAN KINERJA K3L ( 2 )

Bulan Ke 3 S/d Bulan :

No Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Lalu Ini
1 Jumlah Cidera :
- Meninggal Dunia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
- Lumpuh Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
- Cacat Tetap Sebagian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Tidak Mampu Bekerja Sementara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
2 Jumlah Kasus Kecelakaan: -
- Jam Kerja Hilang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
- Luka Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
- Kejadian yang hampir tidak ada efek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
3 Jumlah Hari Kerja Hilang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
4 Tingkat Kekerapan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
5 Tingkat Keparahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
6 Tingkat Insiden 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
7 Nilai kerugian (dlm rupiah) Klaim
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Kecelakaan
Jumlah : 0
Mengetahui, Mengetahui, Bandar Lampung, 26 Pebruari 2016

Dibuat oleh,

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

Pekerjaan yang dikerjakan Penarikan mobil trailler
Alat / perkakas yang digunakan
Mesin / Kendaraan yang dijalankan Excavator
Bahan / Material yang digunakan Rantai besi
AKAR PERMASALAHAN
Manajemen Pekerja Lingkungan Peralatan
Kurang pengawasan Kurang tidur / istirahat Terlalu bising Tidak ada safety
Pelatihan kurang Pikiran kacau / Stress Terlalu panas Tidak ada pengaman
Instruksi tidak jelas Kelelahan Kedinginan Alat tidak terpelihara
Standar kebersihan Salah menggunakan Kelebihan Alat tidak berpungsi
tidak baik / kurang metode pencahayaan Letak alat berbahaya
Penentuan spesifikasi Bekerja sendiri Material menumpuk Alat sulit dioperasikan
bahaya tidak jelas Kurang cekatan terlalu tinggi Alat terlalu bising
Tekanan Produksi Tidak hati - hati Pencahayaan kurang Penerangan buruk
Manajemen alat jelek Tidak berpengalaman Jalan licin Alat sudah terlalu tua
Tidak paham Prosedur Kurang ahli Wabah penyakit Penggunaan alat salah
Sarana keselamatan ? Acuh / tidak peduli Banyak debu Bagian2 alat tidak lengkap
Dukungan Manajemen ? Problem Pandangan terhalang Tidak ada Rambu Peringatan
Salah penempatan SDM Persoalan pribadi Kotor / Jorok V Digunakan tidak semestinya
Salah pilih SDM Pengaruh Alkohol Kontak bahan kimia
V Salah pilih peralatan Tidak menggunakan Tidak cukup aman
Salah perhitungan teknis APD Lingkungan berbahaya
Kebersihan makanan Persyaratan sanitasi
Standar kesehatan barak
kerja tidak memenuhi
CATATAN TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL

Laporan ke Instansi Terkait Waktu Pelaksanaan Diskripsi Pelaporan
Kantor Pusat ( PT. AK )
Kantor Polisi
Rumah Sakit 13 Pebruari 2016 Luka sobek akibat terkena serpihan besi
Dinas Tenaga Kerja
Perusahaan Asuransi
Pemilik Pekerjaan
Pemadam Kebakaran
PLN
RINCIAN CIDERA PADA : Perkiraan
Hari hilang Biaya
1. Kepala / Muka 9. Hidung Sistem Tubuh lainya 2 jam Rp. 350.000
2. Mata 10. Mulut Telapak tangan
BAGIAN TUBUH
3. Lengan 11. Bahu

4. Punggung 12. Perut
5. Batang 13. Pinggang
6. Tangan 14. Jari tangan
7. Paha 15. Jari kaki
8. Tangkai 16. Betis

Dibuat oleh,
Hendra Lintas Nasution

HSE Coordinator
PT. Adhi Karya ( Persero ) Tbk SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN
ANALISA PENYEBAB INSIDEN / KECELAKAAN,

RENCANA TINDAK LANJUT PERBAIKAN / PENANGGULANGAN DAN
PENCEGAHAN (RTLP)
1. ANALISA PENYEBAB
No. SEBAB - SEBAB TERIDENTIFIKASI SEBAB 1 PENYEBAB DARI SEBAB 1 PENYEBAB DARI SEBAB 2
Penggunaan rantai besi sebagai alat bantu Beban yang ditarik tidak seimbang dengan
menarik kendaraan trailler dengan muatan tali penarik/ rantai
besi 30 ton
2. TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHANNYA
No. URAIAN TINDAKAN SASARAN / OBJEK PIC TARGET BATAS WAKTU PENYELESAIAN
Alat penarik tidak diijinkan menggunakan rantai atau tali seling yang tidak sesuai dengan Semua alat angkut Ddg 20/02/2016
berat beban yang akan ditarik atau diangkat


DATA LAPORAN KECELAKAAN

DATA PROYEK
PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR
Nama : No Laporan Kecelakaan :
PAKET 3
Nomor Proyek : 2015000077 Penanggung Jawab Proyek : Ir. Riza Fandopa, MT
Lokasi : Kab. Lampung Selatan - Kab. Pesawaran, Prop. Lampung
Team Investigasi , Posisi / Jabatan ,

1. Hendra Lintas Nasution 1. HSE Coordinator
2. Rudy Widjanarko, ST 2. Project Production Manager
Detail Kejadian Kecelakaan

Tanggal : 13/02/2016 Jam : 14.30 Data Korban
Keadaan Cuaca : Mendung Unit / Anggota : Tenaga Harian Pelaksana
Sub Kontraktor / Mandor : Tenaga Harian Nama Korban : Mudin
Lokasi : Direksi Keet Alamat Korban : Pancur
Jabatan Pekerjaan : Ass. Pelaksana
Umur Korban : 41
Masa Kerja : 3 bulan
Hubungan Kondisi
v Jam kerja normal dari jam 08.00 s/d 16.00 wib Jam kerja lembur
Shift siang / sore dari jam 17.00 s/d 22.00 wib 1………..s/d …………..
Shift sore / malam dari jam ……..s/d ……...wib 2………..s/d …………..
Dalam perjalanan : dari rumah ke kantor / kantor kerumah / dinas luar / perjalanan lainya *
(perjalanan lain beri penjelasan)
Katagori Kecelakaan / Penyakit :
Kecelakaan Katagori Fatal

Meninggal Dunia :…………..hari Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
Cacat Tetap :…………..hari Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
Kecelakaan / Penyakit Kategori Berat
Cacat Tetap Sebagian :…………..hari Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
Rawat Inap > 2 hari :…………..hari Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
JKH > 2 hari :…………..hari Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
Kecelakaan / Penyakit Kategori Ringan
Rawat Inap < 2 hari :…………..hari Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
JKH < 2 hari :…………..jam/hari Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
v Insiden Kerugian Dalam Rupiah : Rp. 350,000.00
Near - Misses Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
Penyakit Akibat Kerja Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..

Copy detail data pengobatan dari Rumah Sakit Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
Kerusakan Peralatan Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
Kerusakan Property Kerugian Dalam Rupiah : Rp………………………………..
Kronologis Kejadian Kecelakaan / Penyakit
Korban berdiri agak jauh dari sisi trailler pada jam 14.30 terkena serpihan besi dari rantai yang terputus (rantai digunakan
sebagai alat penarik trailler yang terperosok ditanah becek), serpihan besi tersebut melukai wajah korban, yang
menyebabkan korban mendapatkan jahitan diwajah sesuai yang tertuang pada data medis dari Rumah Sakit (data medis
terlampir)
PENANGANAN KECELAKAAN
Rujukan ke Rumah Sakit / Puskesmas / Poliklinik Dokter yang merawat
Rumah Sakit Umum Mardi Waluyo, Kota Metro record medis terlampir
Rincian Kerusakan Perkiraan

No Derajat Kerusakan
Alat / Material / Produksi / Lingkungan Hari yang hilang Biaya
1 Rantai besi terputus 5.00% 2 Jam Rp. 350.000
Jenis Insiden Dampak Insiden

1. Menabrak sesuatu
2. Ditabrak sesuatu
3. Jatuh atau kejatuhan
4. Jatuh pada permukaan yang sama ( terpeleset, ter

guling, terjatuh,dll )
5. Kontak dengan permukaan kerja ( barang kasar
tajam , tersayat ,dll )
6. Terjepit di dalam terikat pada, terjepit diantara benda
7. Terpapar suhu yang ekstrim ( luka bakar, heat stroke,

frosbite, dll )
8. Kontak dengan listrik, radiasi, bahan kimia, racun
9. Kebisingan
10. Masuknya benda asing ( debu, kimia, serpihan logam, Kulit wajah terluka dan mengalami luka jahitan
dll ) ke tubuh seperti mata
11. Terpapar tekanan yang digunakan secara berlebihan
( dipaksakan )
12. Jenis insiden lain yang tidak disebutkan di atas

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat Oleh :

WEEKLY SUMMARY DAILY REPORT

MONITORING
NO PT./SUB KON / MANDOR PENGUNAAN APD KEBERSIHAN LAPANGAN TINDAKAN AREA STATUS KONDISI CATATAN
JML
HELM SEPATU SAFETY BELT SEBELUM SELESAI BERBAHAYA
Tgl. 7/02/2016
Tegine-
1 Mandor Sukman 11 100% 100% - Bagus Bagus - neng
Selesai Pekerjaan sdh
selesai
Tegine-
2 Mandor Aber 12 100% 100% - Bagus Bagus - neng
On Going
Tegine-
3 Mandor Jamaluddin 15 100% 100% - Bagus Bagus - neng
On Going
Tegine-
4 Mandor Sukir 25 100% 100% - Bagus Bagus - neng
On Going
Tegine-
5 Subkon Bore Pile 12 100% 100% - Bagus Bagus - neng
On Going
Di Ketahui Oleh Di Buat Oleh

WEEKLY SUMMARY SAFETY INDUCTION

JUMLAH MINGGU JUMLAH MINGGU

NO NAMA PT. / SUB/ MANDOR JENIS PEKERJAAN TGL JUMLAH CATATAN
LALU INI
1 Mandor Sukman Pembuatan Jembatan Darurat - 1
2 Mandor Aber Pembuatan Direksi keet - 1
3 Mandor Jamaluddin Supplier Tanah Timbunan - 1
4 Mandor Sukir Pembuatan Detour, Gorong-gorong - 1
5 Subkon Bore Pile Bore Pile - 1
Di Buat Oleh

HSE Coordinator
WEEKLY SUMMARY TOOLBOX MEETING

JUMLAH DATA JUMLAH TOOLBOX

NO NAMA PT. / SUB/ MANDOR PEMBICARA DEPARTEMEN CATATAN
PEKERJA MEETING
1 Mandor Sukman 11 1 Safety Officer - -
2 Mandor Aber 12 1 HSE Koordinator - -
3 Mandor Jamaluddin 15 1 HSE Koordinator - -
4 Mandor Sukir 25 1 HSE Koordinator - -
5 Subkon Bore Pile 12 1 HSE Koordinator - -
Di Buat Oleh

HSE Coordinator
WEEKLY SUMMARY RAIN RECORD
Periode : 26-1-2016 s/d 31-1-2016
NO HARI JUMLAH JAM TURUN HUJAN RESIKO JENIS PEKERJAAN STATUS
Pembukaan Lahan, Pembersihan Lokasi

Pek., Penimbunan Main Road Sta. 106.500
1 Selasa 0 Aktifitas Pekerjaan Lapangan
dan Pembangunan Jembatan Darurat Kanal
3, Pembuatan Direksi keet
2 Rabu 0 Aktifitas Pekerjaan Lapangan
3 Kamis 0 Aktifitas Pekerjaan Lapangan
4 Jumat 0 Aktifitas Pekerjaan Lapangan
5 Sabtu 0 Aktifitas Pekerjaan Lapangan

6 Minggu 4 Aktifitas Pekerjaan Terhenti sebagian Pek. dan Penimbunan Main Road Sta. Lapangan
106.500 (terhenti)
Pembangunan Jembatan Darurat Kanal 3

7 Lapangan
dan Pembuatan Direksi keet
JUMLAH HUJAN : 4
Periode : 01-2-2016 s/d 07-2-2016
Pembangunan Jembatan Darurat Kanal 3

1 Senin 0 Aktifitas Pekerjaan Lapangan
dan Pembuatan Direksi keet






7 Minggu 0 Aktifitas Pekerjaan Lapangan
JUMLAH HUJAN : 0
Periode : 08-2-2016 s/d 14-2-2016
1 Senin 0 Aktifitas Pekerjaan Libur Tahun Baru Imlek Lapangan


3 Rabu 3 Aktifitas Pekerjaan Terhenti Pek. dan Penimbunan Main Road Sta. Lapangan
106.500 (terhenti)
Pembuatan Direksi keet, Persiapan

Lapangan
Pengecoran Detour
4 Kamis 0 Aktifitas Pekerjaan Pembuatan Direksi keet, Pengecoran Detour Lapangan

dan Pengecoran Detour, Pembuatan Direksi
keet

keet

7 Minggu 0 Aktifitas Pekerjaan Lapangan
keet
JUMLAH HUJAN : 3
Periode : 15-2-2016 s/d 21-2-2016

1 Senin 0 Aktifitas Pekerjaan Lapangan
dan Sta. 105.000, Pengecoran Detour,
Pembuatan Direksi keet





6 Sabtu 0 Aktifitas Pekerjaan Pek., Penimbunan Main Road Sta. 106.500 Lapangan
dan Sta. 105.000, Pembuatan Direksi keet

7 Minggu 0 Aktifitas Pekerjaan Pek., Penimbunan Main Road Sta. 106.500 Lapangan
JUMLAH HUJAN : 0
Periode : 22-2-2016 s/d 25-2-2016

1 Senin 0 Aktifitas Pekerjaan Pek., Penimbunan Main Road Sta. 106.500 Lapangan

2 Selasa 0 Aktifitas Pekerjaan Pek., Penimbunan Main Road Sta. 106.500 Lapangan

3 Rabu 0 Aktifitas Pekerjaan Pek., Penimbunan Main Road Sta. 106.500 Lapangan

4 Kamis 0 Aktifitas Pekerjaan Pek., Penimbunan Main Road Sta. 106.500 Lapangan
JUMLAH HUJAN : 0

Di Setujui Oleh Di buat Oleh

WEEKLY SUMMARY DISIPLIN KERJA

NO NAMA PT. / SUB/ MANDOR PERMASALAHAN PENYEBAB TINDAKAN PERBAIKAN DAMPAK CATATAN
1 Mandor Sukman - - - - -
2 Mandor Aber - - - - -
3 Mandor Jamaluddin - - - - -
4 Mandor Sukir - - - - -
5 Subkon Bore Pile - - - - -

WEEKLY SUMMARY EQUIPMENT

NAMA MASA BERLAKU SERTIFIKAT

NO NAMA ALAT HARI / TGL MASA BERLAKU STATUS KONDISI CATATAN
OPERATOR SIO ALAT
1 Excavator 26/11/2015 Rahmad Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
2 Excavator 26/11/2015 Tatang Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
3 Bulldozer 26/11/2015 Samsul Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
4 Excavator 29/11/2015 Junaidi Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
5 Excavator 29/11/2015 Sitanggang Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
6 Vibro Roller 29/11/2015 Sutarno Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
7 Sheep Foot Roller 05/01/2016 Sirait Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
8 Bulldozer 09/02/2016 Hotdo Tarigan Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
9 Vibro Roller 09/02/2016 Peter S. Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
10 Vibro Roller 09/02/2016 Harun Priyadi Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
11 Crane on Track 13/02/2016 Armen M. Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
12 Bore Pile Machine 14/02/2016 Dedy Hendra Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
13 Genset, Kohl 6.5 S 15/12/2015 - Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Milik Sendiri Baik Siap dioperasikan
14 Genset 20/01/2016 - Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Milik Sendiri Baik Siap dioperasikan
15 Genset 25/01/2016 - Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Milik Sendiri Baik Siap dioperasikan

WEEKLY SUMMARY HEAVY EQUIPMENT

NAMA MASA BERLAKU SERTIFIKAT

NO NAMA ALAT BERAT HARI / TGL MASA BERLAKU STATUS KONDISI CATATAN
OPERATOR SIO ALAT
1 Excavator 26/11/2015 Rahmad Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
2 Excavator 26/11/2015 Tatang Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
3 Bulldozer 26/11/2015 Samsul Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
4 Excavator 29/11/2015 Junaidi Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
5 Excavator 29/11/2015 Sitanggang Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
6 Vibro Roller 29/11/2015 Sutarno Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
7 Sheep Foot Roller 05/01/2016 Sirait Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
8 Bulldozer 09/02/2016 Hotdo Tarigan Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
9 Vibro Roller 09/02/2016 Peter S. Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
10 Vibro Roller 09/02/2016 Harun Priyadi Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
11 Crane on Track 13/02/2016 Armen M. Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
12 Bore Pile Machine 14/02/2016 Dedy Hendra Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Sewa Baik Siap dioperasikan
13 Genset, Kohl 6.5 S 15/12/2015 - Tidak Ada Tidak Ada s/d Pekerjaan Selesai Milik Sendiri Baik Siap dioperasikan
Di Setujui Oleh Di buat oleh

PT. Adhi Karya ( Persero ) Tbk KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN (SMK3L)
DATA APD
NO NAMA BARANG MASUK KELUAR SISA KETERANGAN
1 Helm Kuning 131 116 15 Pekerja
2 Helm Putih 80 77 3 Staf
0 2 Security Kantor
10 0 10 Visitor
3 Helm Merah 5 3 2 Safety Officer
4 Sepatu Safety 57 57 0 Staf
5 Sepatu Boot Hijau 132 125 7 Pekerja
6 Sepatu Boot Hijau 0 0 0 Visitor
7 Rompi Staf 75 67 8 Staf Kantor dan Lapangan
8 Rompi Jaring 122 120 2 Pekerja dan Subkon
9 Pemadam Api (APAR) 0 0 0 Kantor & Lapangan
10 Kotak Obat 1 0 1 Kantor & Lapangan
11 Obat-obatan 2 0 2 Kantor & Lapangan
12 Sarung Tangan Kain 216 130 86 Pekerja & Staf Lapangan
13 Bendera Merah Putih 6 0 6 Direksikeet
14 Bendera Adhi 10 0 10 Direksikeet
15 Bendera Safety 6 0 6 Direksikeet
16 Traffic Safety Lamp 10 10 0 Lapangan
17 Rompi Pelampung 10 0 10 Kantor
18 Rompi Security 10 2 8 Kantor
19 Kacamata Safety Hitam 50 37 13 Kantor & Lapangan
20 Kacamata Safety Bening 30 24 6 Kantor & Lapangan
21 Jas Hujan 50 48 2 Kantor & Lapangan
22 Masker tali karet 100 25 75 Kantor & Lapangan
23 Megaphone 1 0 1 Kantor
24 Safety Line 12 10 2 Lapangan
25 Lampu Senter sedang 13 13 0 Lapangan
26 Lampu Senter LED Swat 6 6 0 Kantor & Lapangan
27 Lampu Senter (head lamp) 5 4 1 Lapangan
27 Safety Belth 10 5 5 Kantor
28 Body Harness 10 0 10 Kantor
29 Pluit + Tali 15 9 6 Lapangan
30 Baju Kaos Security 8 6 2 Kantor & Lapangan

31 Bendera Merah (Flagman) 10 4 6 Lapangan
32 Lampu Rotary + Kabel 3 2 1 Lapangan
33 Stiker Scotlight 12 12 0 Lapangan

Di Setujui Oleh Dilaporkan oleh

Daftar Rambu Yang Dipergunakan

No Nama Rambu Jumlah Sat. Lokasi Pemasangan Keterangan
A. RAMBU PERINGATAN
1 Area Berbahaya, Dilarang Dekat Alat 5 Bh Sta. 105.700

Berat Sta. 106.350
Sta. 108.100
2 Hati-Hati, Dilarang Memasuki Area 6 Bh Sta. 105.700

Pekerjaan Jalan Tol Sta. 106.350
Sta. 108.100
3 Kurangi Kecepatan, Ada Proyek 2 Bh Sta. 105.700

Jalan Tol
4 Pengalihan Lalu - Lintas 14 Bh Sta. 105.700

Sta. 106.350
Sta. 108.100
5 Hati-Hati, Awas Tergelincir/ Terpeleset 4 Bh Sta. 105.700

Sta. 106.350
Sta. 108.100
B. RAMBU LARANGAN
1 Dilarang Parkir 2 Bh Sta. 105.700
2 Dilarang Membuat Api 1 Bh Lokasi Penyimpanan Bahan

yang mudah terbakar

3 Dilarang Merokok 3 Bh Kantor Proyek
4 Dilarang Masuk Yang Tidak 3 Bh Sta. 105.700

Berkepentingan Sta. 106.350
Sta. 108.100
C. RAMBU PERINTAH
10 Area Wajib APD 3 Bh Sta. 105.700

Sta. 106.350
11 Tempat Berkumpul / Assembly 2 Bh Lokasi Proyek dan Kantor Proyek

Point
D. RAMBU INFORMASI
1 Alat Pemadam Kebakaran 1 Bh Kantor
2 Tempat Sholat 1 Bh Kantor
3 Toilet 1 Bh Kantor

4 Buanglah Sampah Pada Tempatnya 2 Bh Kantor
5 Smoking Area 2 Bh Kantor
E. TRAFFIC SIGN
1 Hati - Hati Keluar Masuk Kendaraan 2 Bh Sta. 105.700
Proyek
2 Mohon Maaf Perjalanan Anda 5 Sta. 105.700

Terganggu, Ada Proyek Jalan Tol Sta. 106.350
Sta. 108.100
F. 1 PAPAN NAMA 0 Bh Lokasi Proyek

PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR KEJAKSAAN TINGGI SUMSEL TAHAP II
JAKABARING - SUMSEL
180 HARI KALENDER
SUMATERA SELATAN
PT. Deserco Development Service
G. 1 PAPAN SISA WAKTU PEKERJAAN 0 Bh Kantor Proyek
H. POSTER - POSTER K3L
1 Utamakan Keselamatan, Kesehatan 1 Bh Lokasi Proyek
UTAMAKAN
Kerja dan Lingkungan
KESELAMATAN, Bandar Lampung, 26 Pebruari 2016

Dibuat oleh
KESEHATAN KERJA
DAN LINGKUNGAN Hendra Lintas Nasution
HSE Coordinator
No Proyek : 2015000077
Proyek : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3
CHECK LIST INSPEKSI K3L

ADA TIDAK
1 DAFTAR PERIKSA KEADAAN DARURAT √ -
2 LAPORAN KETIDAKSESUAIAN K3L √ -
3 CHECK LIST ALAT PEMADAM API RINGAN ( APAR ) √ -

DAFTAR PERIKSA KEADAAN DARURAT

Pemeriksa : Hendra Lintas Nasution Periode Periksa Tanggal : 26 Jan 2016 s/d 25 Peb 2016
Lokasi Pemeriksaan : Kantor & Lapangan

Status OK ( √ ) NO (-) Keterangan
NO URAIAN PEMERIKSAAN / INSPEKSI Minggu ke : NC K3 L No :
1 2 3 4 5
Jumlah
1 Perlengkapan K3
1. Jumlah ketersediaan APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
1. Jumlah di Ruang Kantor 1 √ √ √ √ √
2. Jumlah di Lapangan 1 √ √ √ √ √
3. Jumlah di Ruang 0 - - - - -
2. Isi Kotak Obat
1. Obat Luka 3 √ √ √ √ √
2. Jelly 0 - - - - -
3. Kain pembalut luka 3 √ √ √ √ √
4. Kapas steril 3 √ √ √ √ √
5. Gunting kecil 1 √ √ √ √ √
6. Peniti 0 - - - - -
7. Obat kompres 1 √ √ √ √ √
8. Vaseline 0 - - - - -
9. Balsem / obat gosok 0 - - - - -
10. Alkohol 70 % 3 √ √ √ √ √
11. Obat tetes mata 0 - - - - -
12. Papan bidai 0 - - - - -
13. Drakbar 0 - - - - -
14. Obat - obatan lainya 1 √ √ √ √ √
3. Petunjuk Evakuasi / Rambu Evakuasi
1. Jumlah di Ruang Kantor 12 √ √ √ √ √
2. Jumlah di Gudang 0 - - - - -
3. Jumlah di Direksi keet 0 - - - - -
4. Fasilitas Sarana & Prasarana ( rawan bahaya )
1. Keadaan tangga darurat (keamanan & kesiapannya) 0 - - - - -
2. Alat Komunikasi 0 - - - - -
3. Jalur Komunikasi 0 - - - - -
2 Operasional K3 L
1. Organisasi (tim) & kesiapan jumlah tenaga evakuasi 0 - - - - -
2. Personil P3K 3 √ √ √ √ √
3. Simulasi telah dilakukan 0 - - - - -
4. Uji simulasi setiap 1 x dalam setahun 0 - - - - -
5. Sosialisasi pengetahuan ke pekerja telah di lakukan 0 - - - - -
Keterangan : Tanda OK ( √ ) berarti baik / ada atau telah dilaksanakan / sesuai ketentuan, jika ditemukan penyimpangan /
ketidaksesuaian diberi tanda NO ( - ) dan dibuatkan NC K3 L agar dapat ditindak lanjuti penanganan perbaikannya.
KOMENTAR / TINDAK LANJUT ( OLEH PETUGAS K3 L ) :
- Jagalah kebersihan lokasi kerja

- Gunakan selalu APD sesuai dengan jenis pekerjaannya
- Hindari kecelakaan kerja
- Pendataan Peralatan dan Perlengkapan K3L

Mengetahui, Dibuat oleh,

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN K3L

No Proyek : 2015000077
Lokasi : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3
1. URAIAN KETIDAKSESUAIAN : Dilaporkan oleh : Paraf :

Nama :
Jabatan :
Tanggal :
Diterima oleh : Paraf :
Nama :
Jabatan :
Tanggal :
2 a. ANALISA PENYEBAB :
2 b. TINDAKAN KOREKSI :
Target Waktu Pelaksanaan :

Hari/Tgl :
2 c. TINDAKAN PENCEGAHAN :
Target Waktu Pelaksanaan :

Hari/Tgl :

Mengetahui, Dibuat oleh,

3. HASIL PEMERIKSAAN
Tindakan koreksi : Diperiksa Tindakan pencegahan : Diperiksa
Tgl : Nama & paraf Tgl : Nama & paraf
Belum dilakukan Belum dilakukan
Belum selesai Belum selesai
Sudah selesai Sudah selesai

Tahun 2015 PT ADHI KARYA (Persero) Tbk.

KARTU KONTROL Divisi Konstruksi II
ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
/ FIRE EXTINGUISHER
10 Pemasangan, bagian paling atas berada pada

5 Posisi tabung tegak lurus & tidak berkarat
ketinggian 120 cm dari permukaan lantai

3 Jarum pressure meter pada ring hijau
9 Meter pressure (ada / berfungsi)

7 Meter pressure (ada / berfungsi)
4 Slang Nozle, (ada / tidak rusak)
2 Masa berlaku tidak kadaluarsa
Paraf dan
Keterangan
1 Pin posisi (tidak rusak)
Status :
þ Oke
6 Pengatup, (ada)
8 Isi tidak beku ý Tidak (cek ulang)

Tanggal
Bulan
Jan. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Feb. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mar.
Apr.
Mei
Juni
Juli
Agst.
Sept.
Okt.
Nop. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Des. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Dibuat oleh

HSE Coordinator
No Proyek : 2015000077
Proyek : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar
Paket 3
CHECK LIST LAPORAN BULANAN MUTU

ADA TIDAK
1 DAFTAR DAN STATUS KELUHAN PELANGGAN √ -
2 NON CONFORMANCE LIST √ -
3 LAPORAN DATA KARYAWAN & PENYAKIT AKIBAT KERJA √ -

NON CONFORMANCE LIST
Divisi : Divisi Konstruksi II Bulan : February-16

Proyek : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3 Periode : III (Ketiga)
No. Proyek : 2015000077
PEMRAKARSA TGL. RENCANA PENYELESAIAN NC

No. URUT No. NC JENIS NC YANG ADA TANGGAL NC
INTERN/EXTERN PENYELESAIAN TANGGAL BIAYA

Di Setujui Oleh, Dibuat oleh,
Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST

Project Manager Project Production Manager
DAFTAR KELUHAN PELANGGAN (Register)

Divisi : Konstruksi II Bulan : February-16
Proyek : Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3 Periode : III (Ketiga)
Nomor Tanggal Nama Tgl. Rencana Tanggal

Jenis Keluhan Status Penyelesaian Paraf Petugas
Keluhan Penerimaan Pelanggan Penyelesaian Penutupan

PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI -
TERBANGGI BESAR PAKET 3
Diketahui oleh, Dibuat oleh,

PT ADHI KARYA (Persero) Tbk. KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN (SMK3L)
DIVISI KONSTRUKSI II RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
Proyek Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3
Laporan Data Karyawan & Penyakit Akibat Kerja

Periode February-16
Identitas Riwayat penyakit akibat kerja Pemeriksaan

NO Pengendalian
Nama Jenis Kelamin Jabatan Kerja Unit Kerja Lama Bekerja ( hasil Pemeriksaan ) Tgl/Bln/Thn
1 Riza Fandopa, Ir. MT. Laki - laki Project Manager PKA 23 Bulan - -
2 Rudy Widjanarko, ST. Laki - laki Project Production Manager PKA 23 Bulan - -
3 Darmawan Adi Susanto, ST. Laki - laki Project Engineering Manager PKA 23 Bulan - -
4 Sarwo, SE Laki - laki Project Finance Manager PKA 23 Bulan - -
5 Ibrahim Laki - laki Supervisor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
6 Wijianto Laki - laki Supervisor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
7 Banta Chairullah, Ir. Laki - laki Supervisor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
8 Sartono, Ir. Laki - laki Ass. Supervisor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
9 Abizar Bustam Laki - laki Ass. Supervisor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
10 Eko Prima Indra, ST. Laki - laki Ass. Supervisor MT 23 Bulan - -
11 Wustho Dwi Agusrianto, ST. Laki - laki Project Control PKA 23 Bulan - -
12 Tuti Aulyah, ST. Perempuan Project Control MTF 23 Bulan - -
13 Hendra Lintas Nasution Laki - laki HSE Coordinator Kontrak Proyek 06 Bulan - -
14 Edi Purwanto Laki - laki Safety Officer PDV 23 Bulan - -
15 Yunizar Laki - laki Ass. Safety Officer Kontrak Proyek 06 Bulan - -
16 Heri Suharjo, Drs. Laki - laki Keuangan PDV 23 Bulan - -
17 Emir Zakky Laki - laki Akuntansi Kontrak Proyek 06 Bulan - -
18 Galih Hidayatia Laki - laki Kasir Kontrak Proyek 06 Bulan - -
19 Fandy Pradipta Putra Laki - laki Kasir Lapangan Kontrak Proyek 06 Bulan - -
20 Zulkarnaen Laki - laki Quality Control/ Laboratorium Kontrak Proyek 06 Bulan - -
21 Allan MD Saputra Laki - laki Ass. Quality Control Kontrak Proyek 06 Bulan - -
22 Agus Setiawan Laki - laki Ass. Quality Control Kontrak Proyek 06 Bulan - -
23 Soni Wijayanto, A.Md. Laki - laki Project Planning PDV 23 Bulan - -
24 Irwin Aldiansyah Reza, ST. Laki - laki Project Planning MTF 23 Bulan - -
25 Reyzansza Anandio SY, ST. Laki - laki Project Planning MT 23 Bulan - -

Periode February-16

NO Pengendalian
26 Tri Warso Julianto Laki - laki Drafter Kontrak Proyek 06 Bulan - -
27 Rosianto Laki - laki Drafter Kontrak Proyek 06 Bulan - -
28 Yunus, ST. MT. Laki - laki Project Planning MT 23 Bulan - -
29 Wahyu Putra Utama, ST. Laki - laki Quantity Control MT 23 Bulan - -
30 Yosef Nugroho Aris Purwoko, A.Md Laki - laki Adm. Teknik Kontrak Proyek 06 Bulan - -
31 Anita Novianti, ST, MM. Perempuan Procurement Kontrak Proyek 06 Bulan - -
32 Dadang Saputra Laki - laki Ass. Procurement Kontrak Proyek 06 Bulan - -
33 Supriadi Suroto Laki - laki Logistik Kontrak Proyek 06 Bulan - -
34 Susan Tiara Pusvitasari Perempuan Ass. Procurement Kontrak Proyek 06 Bulan - -
35 Basarin Laki - laki General Affair Kontrak Proyek 06 Bulan - -
36 Sumasto, ST. MT. Laki - laki Umum & RT PDV 23 Bulan - -
37 Putrawan Dani Chandra, SE. Laki - laki Umum & RT Kontrak Proyek 06 Bulan - -
38 Muhammad Nurdin Al Fajri Laki - laki Umum & OB Kontrak Proyek 06 Bulan - -
39 Ahmad Roy Tajid Laki - laki Office Boy Kontrak Proyek 06 Bulan - -
40 Hendra Laki - laki Security Kontrak Proyek 06 Bulan - -
41 Umarson Sandi Prabowo Laki - laki Security Kontrak Proyek 06 Bulan - -
42 Supriyanto Laki - laki Driver Kontrak Proyek 06 Bulan - -
43 Gusman Niko Laki - laki Driver Kontrak Proyek 06 Bulan - -
44 Tarifudin Laki - laki Surveyor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
45 Rasipan Laki - laki Ass. Surveyor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
46 Rizal Fahmi Laki - laki Ass. Surveyor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
47 Auva Ardhani Laki - laki Surveyor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
48 Herman Laki - laki Surveyor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
49 Bahri Laki - laki Surveyor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
50 Sriyanto Laki - laki Mekanik Kontrak Proyek 06 Bulan - -
51 Hariyadi Laki - laki Logistik Kontrak Proyek 06 Bulan - -
52 Sutopo Laki - laki Mekanik Kontrak Proyek 06 Bulan - -

Periode February-16

NO Pengendalian
53 Waginem Perempuan Juru Cuci Kontrak Proyek 06 Bulan - -
54 Sri Karyati Perempuan Juru Masak Kontrak Proyek 06 Bulan - -
55 Muayana Perempuan Juru Masak Kontrak Proyek 06 Bulan - -
56 Oktavia Budi Cahyati Perempuan DCC Kontrak Proyek 06 Bulan - -
57 M. Samsul Bahri Laki - laki Surveyor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
58 Alfian Rahmat Efendi Laki - laki Ass. Surveyor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
59 Dani Baitullah Laki - laki Ass. Surveyor Kontrak Proyek 06 Bulan - -
60 Gatot Laki - laki Ass. Logistik Kontrak Proyek 06 Bulan - -
61 Suratno Laki - laki Checker Kontrak Proyek 06 Bulan - -

Diketahui oleh : Dilaporkan oleh :
Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST

Project Manager Project Production Manager

Lap Bul K3 Proyek Tol Paket 3 Peb'16 - Original

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap Bul K3 Proyek Tol Paket 3 Peb'16 - Original

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROYEK TOL TRANS SUMATERA

BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3

PERIODE : 26 JAN 2016 S/D 25 PEB 2016

DISETUJUI OLEH DISUSUN OLEH

Ir. RIZA FANDOPA, MT HENDRA LINTAS NASUTION

CHECK LIST LAPORAN BULANAN K3L

No. URAIAN CHECK LIST KET.

1 SAFETY ACTIVITIES SCHEDULE √ -

SAFETY ACTIFITIES SCHEDULE

2 Pemenuhan Sarana & Monitoring

SAFETY ACTIFITIES SCHEDULE

6 Management Review PM Setiap Sabtu

Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

Periode : 26 Jan 2016 s/d 25 Peb 2016

PROYEK DI MULAI : 29 Desember 2015 BULAN KE III

RENCANA PROYEK SELESAI : 23 Nopember 2017

JUMLAH TENAGA KERJA : 3,411 ORANG

JUMLAH HARI KERJA : 31 HARI

JUMLAH JAM KERJA : 27,288 JAM / BULAN

JUMLAH JAM KERJA RATA-RATA : 880.26 JAM / HARI

HARI HILANG KARENA KECELAKAAN : 0.5 HARI

PERTOLONGAN PERTAMA : 1 ORANG

FATALITY / MENINGGAL : 0 ORANG

TANGGAL TERAKHIR KECELAKAAN : 13 Peb 2016 ORANG

Bandar Lampung, 26 Pebruari 2016

Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

JUMLAH PEKERJA DAN JAM KERJA

128 8 1024 128 8 1024 128 8 1024

Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

Laporan Bulanan K3L

3. Data kasus Kecideraan & Kerusakan Peralatan JKH **)

Jumlah B = 0 1 kali 0 2 jam 0 0.5 hari

c.1 Kerusakan Peralatan = 0 0 kali 0 0 jam

d Penyakit Akibat Kerja = 0 0 kali 0 0 jam

Jumlah JKH = 0 1 kali 0 2 jam 0 0.5 hari

4. Resiko Kekerapan Kecelakaan (Frequency Rate) = SR - = Jumlah Cidera A x 1,000,000

Prameter Rkerap Jumlah Jam Kerja Orang

Prameter Rparah Jumlah Jam Kerja Orang

7. Nilai Kerugian Materi

Laporan Bulanan K3L

Laporan Bulanan K3L

9 Daftar personil K3L di site HSE Koordinator = 1 Orang

10. Realisasi kegiatan K3L bulan ini

11. Rencana - tugas kritikal di site bulan yang akan datang

12. Pelatihan tentang aspek K3L, yang dilaksanakan di site

10.2. Training K3L

13. Daftar tenaga personil K3L di site bulan ini :

14. Kegiatan Harian/ Mingguan K3L di site

Laporan Bulanan K3L

Diketahui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

REKAPITULASI EVALUASI LAPORAN K3 BULANAN

Bandar Lampung, 26 Pebruari 2016

Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

Di Ketahui Oleh Di Setujui Oleh Di Buat Oleh

Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

Di Ketahui Oleh Di Setujui Oleh Di Buat Oleh

Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

Di Ketahui Oleh Di Setujui Oleh Di Buat Oleh

Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

Di Ketahui Oleh Di Setujui Oleh Di Buat Oleh

Ir. Riza Fandopa, MT Rudy Widjanarko, ST Hendra Lintas Nasution

Di Ketahui Oleh Di Setujui Oleh Di Buat Oleh

No. Sasaran Strategis)1 Proses Sasaran)3 Risiko)4 Penyebab)5 Akibat*)6