PT.

ADHI KARYA (Persero), Tbk

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN
Divisi Konstruksi II KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN (SMK3L)
PROYEK TOL TRANS SUMATERA
RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3

TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L

Proyek Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3
KRITERIA PENILAIAN
BOBOT BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
NO. URAIAN KETERANGAN
(b) (n) s = (b x n)
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

I. KEBIJAKAN K3L (HSE POLICY)

1 Kebijakan K3L 2 a. Kebijakan K3L (HSE Policy) tidak a. Kebijakan K3L (HSE a. Kebijakan K3L (HSE Policy) a. Semua kriteria "baik" terpenuhi. 2 4 1. Tempat yang mudah terbaca antara lain: ruang
(HSE Policy) ditemukan di Proyek. Policy)terpasang di Proyek, di terpasang di tempat-tempat yang rapat, papan informasi dll
tempat-tempat yang mudah dibaca mudah dibaca dan sudah b. Dilakukan penyegaran sosialisasi 2. Bukti sosialisasi antara lain: daftar hadir
pegawai dan pekerja. tersosialisasi dengan baik kepada Kebijakan K3L (HSE Policy) secara sosialisasi, foto dokumentasi, notulen.
seluruh pegawai dan pekerja. berulang/rutin kepada semua 3. Perlu pembuktian dengan cara menanyakan
b. Pegawai dan pekerja memahami pegawai dan pekerja. kepada pegawai dan pekerja secara acak,
garis besar isi Kebijakan K3L. penerapan pemakaian APD, kondisi lapangan
yang memenuhi kriteria 5R dll.

II. PERENCANAAN K3L (HSE PLAN)

1 Identifikasi bahaya, penilaian dan
pengendalian resiko / Hazard
Identification, Risk Assesment and
Control (HIRAC)
2 a. Tim proyek belum/tidak membuat HIR a. HIRAC tertuang dalam RK3L yang
ada di dalam Buku Biru, dibuat
sesuai dengan tahap/jenis
pekerjaan, kondisi darurat dan hal-
hal rutin (kantor, gudang, jalan kerja
dll) yang beresiko terhadap K3L.
a. HIRAC tertuang dalam RK3L yang a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4 1. Tim yang berkompeten : Project QHSE
ada di dalam Buku Biru, dibuat terpenuhi. bersertifikat + PM, PEM dan PPM.
sesuai dengan tahap/jenis b. Direview setiap bulan dan/atau jika 2. Sosialisasi HIRAC pada saat tool box meeting
pekerjaan, kondisi darurat dan hal- ada perubahan pekerjaan, atau atau safety talk.
hal rutin (kantor, gudang, jalan kerja perubahan metode kerja, atau 3. Review HIRAC pada saat safety meeting.
dll) yang beresiko terhadap K3L. setelah terjadi kecelakaan, insiden 4. Ada bukti/evidence atas kegiatan sosialisasi atau
b. HIRAC dibuat oleh tim yang atau nearmiss. review HIRAC
berkompeten.
c. HIRAC telah disosialisasi dan
dipahami oleh seluruh karyawan dan
pekerja terkait.
d. Pengendalian bahaya sesuai dengan
HIRAC diimplementasikan dengan
baik.

2 Peraturan perundang-undangan
dan persyaratan lain di bidang K3L
1 a. Belum tersedia peraturan
perundang-undangan yang terkait
dengan K3L sesuai lingkup proyek.
a. Peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan K3L sesuai
lingkup proyek sebagian besar
sudah tersedia.
b. Penanggung jawab kegiatan
memahami peraturan/persyaratan
K3L terkait dengan kegiatan yang
ada di bawah tanggung jawabnya.
a. Semua butir pada "kriteria cukup" a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 2 1.
terpenuhi. terpenuhi. Minimal tersedia UU Tenaga Kerja dan peraturan-
peraturan yang dikeluarkan oleh Kemenaker dan
Kemen LH.
b. Metode kerja, prosedur dan petunjuk b. Sudah tersosialisasi pada seluruh
kerja sudah mengakomodir karyawan dan pekerja.
2. Kegiatan sosialisasi dibuktikan dengan rekaman/
persyaratan yang ada pada
peraturan perundang-undangan, c. Seluruh karyawan dan pekerja sudah notulen rapat, absen peserta dan foto dokumentasi.
pedoman teknis dan standar-standar memahami peraturan yang terkait
yang relevan dengan K3L. pekerjaannya.
c. Tersedia monitoring pemenuhan
peraturan perundang-undangan K3L
yang terkait dengan pekerjaan.

3 Sasaran K3L 1 a. Sasaran K3L belum/tidak dibuat. a. Sasaran K3L sudah dibuat dan a. Sasaran K3L sudah dibuat dan a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 2
(HSE Objective) tertuang dalam RK3L dan Buku Biru. tertuang dalam RK3L dan Buku Biru. terpenuhi.
b. Dilakukan monitoring dan evaluasi b. Dilakukan monitoring dan evaluasi b. Pencapaian kinerja lebih baik dari
pencapaian, tetapi belum rutin. pencapaian secara rutin tiap bulan. Sasaran yang dibuat

4 Program K3L 2 a. Rencana strategi dan program kerja a. Rencana strategi dan program kerja a. Semua butir pada "kriteria cukup" a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
(HSE Program) K3L belum dibuat. K3L sudah dibuat mengacu pada terpenuhi. terpenuhi.
HIRAC dan tertuang dalam RK3L b. Penanggung jawab jelas dan tepat. b. Ada program kesehatan kerja, misal
dan Buku Biru. c. Target waktu rasional. hygiene makanan dll.
b. Mencakup tetapi tidak terbatas pada d. Dilakukan monitoring dan evaluasi c. Ada program Safety Award bagi
kegiatan rutin seperti Toolbox secara rutin. pekerja.
Meeting, Safety Talk, Inspeksi, HSE Biaya pelaksanaan program K3L Ada program CSR.
Patrol, Rapat Koordinasi dll. e. d.
tersedia di dalam RAP.
e. Ada improvement atas evaluasi
program K3L
III. PENERAPAN DAN OPERASI K3L (HSE IMPLEMENTATION AND OPERATION)
1 Struktur Organisasi K3L dan
Tanggung Jawab
(HSE Organization and
Responsibilities)
2 Pelatihan K3L
(HSE Training)
3 Kompetensi Personil
4 Komunikasi
4.1 Papan Informasi K3L
1 a. Struktur organisasi proyek telah
mencantumkan fungsi K3L.
b.
Tugas dan tanggung jawab personil
K3L belum ditetapkan.
2 a. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L
tidak/belum dibuat, atau
b. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L
sudah dibuat tetapi belum ada
persetujuan dari Project Manager.
2 a. Penanggung jawab K3L belum
memiliki sertifikat SMK3/ OHSAS
atau sudah memiliki tetapi masa
berlakunya sudah habis.
1 a. Papan Informasi K3L yang ada
dalam kondisi tidak terawat dan tidak
terupdate.
a. Dalam struktur organisasi proyek
telah mencantumkan fungsi K3L
beserta petugas / penanggung
jawabnya.
b. Tugas dan tanggung jawab personil
K3L telah ditetapkan dan
disampaikan kepada yang
bersangkutan.
c. Struktur organisasi P2K3 telah
dilaporkan kepada Dinas Tenaga
Kerja setempat dan mendapatkan
pengesahan.
a. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L a. Dilaksanakan pelatihan K3L ke
sudah dibuat dan dengan
persetujuan dari Project Manager.
b. Skedul pelatihan sudah ditetapkan
dan disetujui PM.
c. Telah dilaksanakan pelatihan K3L ke c. Simulasi Keadaan Darurat
pegawai dan pekerja, minimal :
a. First Aid/P3K (1x /tahun)
b. Pemadaman Kebakaran
(1x /tahun)
a. Penanggung jawab K3L telah
bersertifikat SMK3/ OHSAS dan
masih berlaku.
b. Petugas/Inspektor K3L telah
bersertifikat Basic Safety, First Aider
dan/atau Safety Man.
a. Papan Informasi K3L yang ada
dalam kondisi terawat dan berisi
laporan statistik K3 terbaru (update).
a. Semua butir pada "kriteria cukup" a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 2 Struktur Organisasi dan Uraian Tugas dan
terpenuhi. terpenuhi. Tanggung Jawab (Job Descdription)
disosialisasikan.
b. Organisasi Tanggap Darurat & P3K b. Petugas fungsi / penanggung jawab
terlah dibentuk dan diisi personil fungsi K3 tidak merangkap jabatan.
yang paham dan telah mengikuti
pelatihan yang relevan.
c. Semua penanggung jawab K3L
memahami tugas dan tanggung
jawabnya.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 1 2 1. Jenis pelatihan K3L minimal yang diperlukan di proyek
pegawai dan pekerja, minimal : terpenuhi. 2. Pelatihan dapat dilakukan secara internal dengan
a. First Aid/P3K (1x /6 bulan) b. Dilakukan pelatihan khusus misal: syarat bahwa pemberi materi sudah bersertifikat
b. Pemadaman Kebakaran scafolding, rigging, sea survival dll. dari badan yang berwenang.
(1x /bulan) c. Diberikan pelatihan penyegaran 3. Pelatihan dilakukan oleh PJK3, misal : First Aid,
kepada > 80 % pegawai proyek yang Pemadaman Api, Scafolding.
(1x /bulan) ada.
d. SMK3 / OHSAS & ISO 14001 (Tim Proyek mempunyai materi pelatihan.
d.
Manajemen Proyek)
Catatan :
Pelatihan a, b, c di atas boleh tidak
direalisasikan jika telah ada pegawai
dan pekerja dalam jumlah cukup
(diatas 50%) yang telah
mendapatkan pelatihan sebelumnya
b. (sertifikat masih valid).
Dilakukan monitoring dan evaluasi
terhadap hasil pelatihan
a. Penanggung jawab K3L telah a. Penanggung jawab K3L : 2 4 1. Pelatihan bisa dilakukan oleh internal dengan
bersertifikat SMK3/ OHSAS dan - Memenuhi semua "kriteria baik" instruktur yang telah dilatih SMK3 / OHSAS
masih berlaku. - Latar belakang pendidikan atau
b. Penanggung jawab K3L memahami: pengalaman atau pelatihan sesuai 2. Latar belakang pendidikan sesuai dengan kegiatan
- Safety Plan / HIRAC, atau sangat menunjang dalam K3L, semisal Pendidikan Diploma III / Diploma IV /
- Penanganan, investigasi dan kegiatan K3 Sarjana di bidang K3, Ilmu Kesehatan Masyarakat,
analisa kecelakaan kerja, Ilmu Lingkungan, Teknik Lingkungan.
- Penanganan tanggap darurat, b. Petugas / inspektor K3 :
- Peraturan perundang-undangan - Memenuhi semua "kriteria baik"
terkait dengan K3L, - Latar belakang pendidikan atau
- Sasaran K3L dan mampu memimpin pengalaman atau pelatihan sesuai
pelaksanaan program kegiatan K3L, atau sangat menunjang dalam
- Penyajian data statistik pengukuran kegiatan K3
kinerja K3L beserta evaluasinya.
c. Petugas/Inspektor K3L :
- Memahami potensi bahaya pekerjaan,
- Memahami "tindakan tidak aman"
dan "kondisi tidak aman" beserta
pengendaliannya,
- Mampu membuat Laporan K3L,
hasil inspeksi (inspeksi harian, alat,
inspeksi pekerjaan) sesuai HIRAC.
a. Papan Informasi K3L yang ada a. Semua butir pada "kriteria baik" 3 3
dalam kondisi sangat terawat, terpenuhi.
laporan statistik K3 diupdate tiap
minggu.
b. Penampilan Papan Informasi menarik
dan mudah terbaca oleh semua
pegawai dan pekerja.

b. Papan Informasi K3L juga berisi :
- nomer telepon penting
- penjelasan mengenai tanggap darurat
- prosedur evakuasi dan alur
penanganan kecelakaan
- peta / lay-out evakuasi
b.
Papan Informasi K3L juga berisi :
- nomer telepon penting
- penjelasan mengenai tanggap darurat
- prosedur evakuasi dan alur
penanganan kecelakaan
- peta / lay-out evakuasi
- pengumuman/dokumentasi kegiatan-
kegiatan K3L.
- organisasi K3L
c. Data statistik yang disajikan tertelusur.
Penampilan Papan Informasi menarik
dan mudah terbaca oleh semua
pegawai dan pekerja.
c. Menampilkan foto dokumentasi
mengenai "kondisi/tindakan yang
sesuai" maupun "kondisi/tindakan
yang tidak sesuai" persyaratan K3L
beserta tindakan perbaikannya.
d. Menampilkan peta penempatan
APAR dan tempat sampah atau
fasilitas pengolahan sampah/limbah.

4.2 Induksi K3L (HSE Induction)
1 a. Tidak pernah / jarang sekali dilakukan a. Jumlah pegawai dan pekerja yang a. Induksi K3L diberikan kepada
induksi K3L. diberi induksi K3L kurang dari 70%. seluruh pegawai dan pekerja baru,
rekanan dan tamu.
b. Bukti pelaksanaan induksi K3L ada
dan terdokumentasi dengan baik.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 2
terpenuhi.
b. Memiliki ceklist materi induksi K3L.
c. Pegawai / pekerja yang sudah
diinduksi diberi identitas.

4.3 Safety Talk 1 a. Tak ada / jarang dilakukan kegiatan
safety talk
b. Tak ada jadwal safety talk.
a. Ada jadwal safety talk lengkap dg
materi dan pembicaranya.
b. Dilakukan minimal seminggu sekali.
a. Ada jadwal safety talk lengkap dg
materi dan pembicaranya.
b. Dalam seminggu dilakukan lebih dari
1 kali.
c. Safety talk diikuti oleh seluruh
pekerja dan pegawai.
a. Safety talk dilakukan setiap hari. 2 2
b. Safety talk diberikan oleh PM.
c. Kehadiran PM dalam safety talk
minimal 75%.
d. Ada sanksi untuk pegawai dan
pekerja yang tidak mengikuti safety
talk.

4.4 Tool Box Meeting
1 a. Tak ada / jarang dilakukan kegiatan
toolbox meeting.
a. Pelaksanaan toolbox meeting sudah a. Toolbox meeting dilakukan sebelum a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 2
lebih dari 50% tetapi masih di bawah tahap pekerjaan baru dilaksanakan. terpenuhi.
100%. b. Toolbox meeting dipimpin oleh b. Jadwal toolbox meeting sudah
Supervisor / PPM. disesuaikan dengan jadwal
c. Toolbox meeting mengacu kepada pelaksanaan pekerjaan. (jadwal
HIRAC yang telah dibuat. ditandatangani oleh PPM)
d. Toolbox meeting menggunakan
standar papan toolbox meeting.

4.5 Rapat K3L (HSE Meeting)
1 a. Tak ada / jarang dilakukan kegiatan
Rapat K3L
a. Pelaksanaan Rapat K3L sudah lebih a. Rapat K3L dilakukan mingguan oleh a. Semua butir pada "kriteria baik"
dari 50% tetapi masih di bawah
100%.
2 2
tim K3L. terpenuhi.
b. Rapat K3L yg diikuti oleh mandor, b. Tindak lanjut hasil safety meeting
subkon dan supplier serta fungsi lain tidak ada yang berstatus "OPEN".
dilaksanakan 2 mingguan atau
diagendakan pada setiap rapat c. Ada surat teguran kepada mandor,
tinjauan manajemen proyek. subkon dan suplier yang tidak
c. Notulen Rapat K3L terdokumentasi mengikuti safety meeting.
dengan baik.
d. Ada tindak lanjut atas hasil rapat.
Agenda yang dibahas dalam rapat :
e.
- Review pencapaian sasaran dan
program kerja K3L
- Evaluasi hasil inspeksi & safety patrol
- Evaluasi hasil audit dan tindak lanjut
- Evaluasi kesiapan tanggap darurat
- Investigasi & analisa kecelakaan
- HSE improvement
- Review safety plan / HIRAC

5 Data dan Laporan K3L

5.1 Dokumentasi laporan K3L
2 a. Laporan kinerja K3L tidak atau
jarang dibuat.
b. Tak ada pengendalian dokumentasi
atau pengendalian dokumen buruk.
a. Laporan kinerja K3L sudah dibuat
dan dilaporkan secara rutin tiap
bulan.
b. Pengendalian dokumen sudah
dilaksanakan meskipun belum
maksimal.
a. Laporan rutin kinerja K3L dibuat dan a. Semua butir pada "kriteria baik" 3 6
diinformasikan di lingkungan proyek. terpenuhi.
b. Dokumentasi pelaksanaan kegiatan b. Dokumen yang disimpan mudah
K3L disimpan dengan baik. diakses oleh petugas yang
berotoritas dan memenuhi kriteria 5R.
c. Data penting yang harus disimpan
dalam waktu lama disimpan dalam
bentuk softcopy (CD / eksternal disk).
 Data penting yang harus disimpan
dalam waktu lama disimpan dalam
bentuk softcopy (CD / eksternal disk).

5.2 Statistik 1 a. Tidak ada data statistik atas
pelaksanaan dan pengukuran kinerja
K3L.
a. Data statistik atas pelaksanaan dan
pengukuran kinerja K3L ada tetapi
terbatas dan/atau tidak secara rutin
dibuat.
a. Pelaksanaan dan pengukuran a.
kinerja K3L dibuat statistik, analisa
dan tindak lanjut perbaikannya : b.
a. Hasil inspeksi
b. Jumlah dan jenis kecelakaan/penyakit
c. Jumlah dan jenis insiden/nearmiss
d. Pelanggaran/deviasi/anomali
b. Statistik dibuat rutin bulanan.
Semua butir pada "kriteria baik" 2 2
terpenuhi.
Analisa statistik dievaluasi pada rapat
koordinasi proyek dan dirumuskan
langkah-langkah perbaikannya.

6 Penilaian dan Pengendalian
(Pengadaan Barang dan Jasa)
Produk
2 a. Tidak ada klausul mengenai
penerapan K3L yang dimasukkan di
dalam Dokumen Klarifikasi dan
Negosiasi dan Dokumen Kontrak
Pengadaan (vendor dan subkon).
a. Klausul mengenai penerapan K3L
dicantumkan di dalam Dokumen
Klarifikasi dan Negosiasi dan
Dokumen Kontrak Pengadaan
(vendor dan subkon), tetapi tidak
mencantumkan sanksi atas
pelanggarannya.
a. Klausul mengenai penerapan K3L a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
beserta sanksinya dicantumkan di terpenuhi.
dalam Dokumen Klarifikasi dan b. Rekomendasi Keputusan Pemenang
Negosiasi dan Dokumen Kontrak memasukkan Penilaian Aspek K3L
Pengadaan (vendor dan subkon). subkon / supplier sebagai aspek
b. Ada bukti pemeriksaan kesesuaian yang menentukan.
barang dan jasa yang dibeli terhadap
spesifikasi (hasil inspeksi dan/atau
berita acara pemeriksaaan).
c. Ada bukti pemeriksaan dan evaluasi
vendor dan subkon atas
pelaksanaan K3L.
d. Terdapat langkah pemastian
keamanan dan keselamatan
pengiriman / pendatangan barang
(dilampirkan dalam Kontrak atau Bon
Pesanan/Pembelian).

7 Pengendalian Pekerjaan

7.1 Rambu-rambu K3L 2 a. Tidak ada rambu-rambu K3L b. Jumlah dan jenis rambu-rambu K3L td a. Tersedia rambu wajib : a. Semua butir pada "kriteria baik" 3 6
sesuai dengan kebutuhan lapangan. - Rambu wajib pakai APD terpenuhi.
- Rambu Muster Point b. Semua rambu dalam keadaan terawat.
- Rambu arah evakuasi

b. Tersedia rambu peringatan sesuai

jenis pekerjaan dan mengacu pada
HIRAC, semisal :
- Rambu "Awas Galian"
- Rambu "Awas Jatuh/Terpeleset"
- dan lain-lain

7.2 Spanduk 1 a. Tidak ada spanduk atau spanduk
sudah dipasang tetapi jumlah dan
ukuran tak sesuai dengan kebutuhan
(kurang).
a. Spanduk dalam jumlah cukup, hanya a. Ada spanduk : "Utamakan a. Semua butir pada "kriteria baik" 3 3
saja ukuran sangat kecil, tak Keselamatan dan Kesehatan Kerja terpenuhi.
proporsional dan kurang terbaca. (K3)" dengan jumlah yang cukup b. Spanduk bersih dan terawat baik
sesuai kebutuhan lapangan.
b. Terdapat spanduk-spanduk promosi
K3 lainnya.

7.3 Alat Pelindung Diri (APD)
3 a. Sebagian pegawai dan pekerja tidak a. Masih ada pegawai dan pekerja a. Semua pegawai dan pekerja
memakai APD. (pemakaian APD yang tidak menggunakan APD menggunakan APD sesuai
kurang dari 70%). sebagaimana mestinya. pekerjaannya.
b. APD digunakan dengan baik dan
benar.
APD dirawat dan dalam kondisi baik.
c.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 6
terpenuhi.
b. Ada sanksi untuk pegawai dan
pekerja yang tidak memakai APD
sesuai ketentuan.
c. Selalu tersedia APD untuk stok dan
ada monitoringnya.

7.4 Akses ke Lokasi Pekerjaan
2 a. Akses ke lokasi kerja sangat buruk. a. Akses ke lokasi kerja berupa jalan,
b. Kondisi jalan akses sering tergenang
air hujan, rusak/amblas dan tidak
terawat.
c. Akses susah dilewati, banyak
hambatan/terhalang tumpukan
material atau peralatan.
platform atau tangga dalam kondisi
cukup baik.
b. Akses berupa platform dan tangga
belum dilengkapi dengan railing
pengaman atau sudah ada railing
tetapi kondisinya belum mantap.
a. Akses ke lokasi kerja berupa jalan,
platform atau tangga dalam kondisi
baik dan mantap.
b. Tidak ada genangan air di jalan
akses, tidak rusak/amblas dan aman
dilewati kendaraan proyek.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
terpenuhi.
b. Jalan akses dicor beton dan terawat.
c. Ada saluran drainase dalam kondisi
baik.
d. Pemberian "tagging" pada
platform/tangga yang menunjukkan
status platform/tangga : dalam proses
pemasangan, boleh dipakai dan tidak
boleh dipakai.
 Akses berupa platform dan tangga
belum dilengkapi dengan railing
pengaman atau sudah ada railing
tetapi kondisinya belum mantap.
c. Rambu-rambu dan penerangan
masih belum mencukupi.
c. Akses berupa platform dan tangga
dilengkapi dengan railing pengaman
yang kokoh.
d. Dilengkapi dengan rambu-rambu
dan penerangan yang cukup.
e. Ada pembatasan akses yang jelas
(non public/restricted area).
Pemberian "tagging" pada
platform/tangga yang menunjukkan
status platform/tangga : dalam proses
pemasangan, boleh dipakai dan tidak
boleh dipakai.
e. Dilengkapi dengan rambu-rambu jalur
evakuasi.

7.5 Keamanan / Security 2 a. Hanya ada pos keamanan tetapi
tanpa penjagaan yang semestinya.
a. Pos keamanan tersedia dengan
petugas jaga/security yang terjadual
dengan baik.
b. Jumlah pos keamanan masih belum
mengcover kebutuhan pengamanan b. dengan
seluruh area proyek.
a. Pos keamanan tersedia dengan
petugas jaga/security yang cukup
(dapat mengcover kebutuhan
seluruh area proyek) dan terjadual
baik.
Tersedia prosedur pengamanan
standar.
c. Koordinasi dengan pihak keamanan
yang berwenangharian
Catatan/laporan sudah di
terjalin
Buku dg
d. baik.
Security lengkap dan
terdokumentasi.
Selalu dilakukan pemeriksaan
e. pegawai, pekerja, tamu dan
kendaraan yang masuk dan keluar
lokasi proyek.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
terpenuhi.
b. Petugas security telah mendapat
pelatihan dari instansi terkait atau
memiliki sertifikat.
c. Pemeriksaan orang/kendaraan keluar
masuk proyek menggunakan alat
bantu pemeriksaan yang memadahi.
Tidak ada kejadian terkait keamanan
d. (pencurian/kehilangan, perkelahian
antar pekerja, pemakaian narkoba
dll) selama periode pelaksanaan
proyek.

7.6 Gudang 2 a. Kondisi fisik gudang tidak bagus, a. Kondisi fisik gudang kurang bagus, a. Kondisi fisik gudang baik, teratur dan a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
tidak teratur dan tidak memenuhi kurang teratur dan kurang memenuhi memenuhi kriteria 5R. terpenuhi.
kriteria 5R. kriteria 5R. b. Pengaturan stok material mengikuti b. Tersedia absorber untuk cairan yang
b. Tidak tersedia MSDS untuk bahan kim b. Ada MSDS untuk bahan kimia kaidah FIFO (first in first out). berbahaya
berbahaya. berbahaya, tetapi tidak semua. c. Ada pemisahan yang jelas terhadap c. Ada prosedur pengelolaan limbah
c. Sirkulasi
Pemisahan udara & pencahayaan
terhadap bahan cukup. bahan kimia/bahan berbahaya. solar dan oli ATAU kerja sama dg
d. kimia/bahan berbahaya tidak d. Selalu ada MSDS untuk bahan kimia pihak ketiga.
dilakukan. berbahaya.
e. Sirkulasi udara & pencahayaan cukup.
f. Jumlah dan jenis material berbahaya
B3 termonitor.
g. Penyimpanan solar & oli tidak boleh
kontak langsung dengan tanah.
h. Tersedia APAR dalam kondisi baik
dan sertifikat APAR masih berlaku.
i. Petugas gudang kompeten.

Tidak ada prosedur yang mengatur

7.8 Sistem Ijin Kerja 1 a. ijin kerja khusus untuk pekerjaan a. Ijin kerja khusus untuk pekerjaan a. Ada ijin kerja khusus yang harus a. Semua butir pada "kriteria baik" 1 1
khusus. khusus sudah dilakukan tetapi disetujui oleh HSE untuk pekerjaan terpenuhi.
penerapannya belum 100%. khusus (dengan persyaratan b. Terdapat sistem peninjauan terhadap
khusus):
- Pekerjaan peledakan K3L sebelum pekerjaan dimulai,
- Pemasangan tower crane berlaku untuk semua pekerjaan. Ijin
- Pekerjaan terkait penggunaan kerja dilampiri dengan Job Risk
radioaktif Analysis.
- Hot Works (terkait MIGAS/resiko
kebakaran tinggi)
- Pekerjaan di lokasi khusus/berbaha-
ya (sand blasting, boiler, dll)
- Kerja ruang tertutup (convience
space)
b. Ijin kerja didokumentasi dengan baik

7.9 Pengawasan Pekerjaan 2 a. Terdapat supervisor / pengawas
yang kompeten untuk pekerjaan
tertentu (a.l. rigger, flag man, train
watcher, dll) tetapi masih merangkap
sebagai supervisor pekerjaan lain.
Terdapat supervisor / pengawas
yang kompeten untuk pekerjaan
tertentu (a.l. Rigger, flag man, train
watcher, dll) dilengkapi dengan
tanda khusus.
Terdapat supervisor / pengawas a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
yang kompeten dan dedicated untuk terpenuhi.
pekerjaan tertentu (a.l. Rigger, flag b. Supervisor/pengawas memiliki
man, train watcher, dll) dilengkapi sertifikat keterampilan terkait.
dengan tanda khusus

7.10 Skafolding 2 a. Material skafolding dalam kondisi
buruk dan pemasangannya tidak
sebagaimana mestinya.
b. Tidak ada backup perhitungan
kekuatan skafolding/perancah.
a. Tidak semua material skafolding
dalam kondisi baik.
b. Ada back up perhitungan sederhana b. dll).
mengenai desain
skafolding/perancah agar kuat
menahan beban yang bekerja.
a. Material skafolding dalam kondisi
baik, tidak bengkok, tidak berkarat
dan dipasang sebagaimana
mestinya (misal tidak diikat kawat
Ada back up perhitungan desain
skafolding/perancah untuk
memastikan bahwa skafolding kuat
menahan beban selama waktu
ditentukan.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 1 2
terpenuhi.
b. Pin scafolding yang membahayakan
diberi tanda khusus untuk
menghindari resiko tertusuk /
tergores

c. Saat pemasangan skafolding pekerja
tidak mengenakan APD yang sesuai
(safety harness, helm, sepatu).
d. Skafolding yang terpasang secara
visual kelihatan tidak rapi, tidak
tegak/lurus, miring, condong/doyong d. Saat pemasangan skafolding pekerja d. Saat pemasangan skafolding pekerja
dan goyang.
Ada back up perhitungan sederhana
mengenai desain
skafolding/perancah agar kuat
menahan beban yang bekerja.
c. Pemasangan skafolding ditangani
oleh pekerja biasa (un-skill labor).
memakai APD, tetapi belum lengkap.
(misal tidak memakai body harness).
e. Skafolding yang terpasang secara
visual kelihatan kurang rapi, kurang
tegak/lurus, tetapi sudah cukup
kaku/rigid.
Ada back up perhitungan desain
skafolding/perancah untuk
memastikan bahwa skafolding kuat
menahan beban selama waktu
c. ditentukan.
Pemasangan skafolding ditangani
oleh personil yang berkompeten.
mengenakan APD yang sesuai
(safety harness, helm, sepatu).
e. Skafolding yang terpasang secara
visual kelihatan rapi, tegak, lurus,
tidak miring, tidak condong/doyong
dan kaku/rigid.
c. Pemasangan skafolding oleh
scaffolder bersertifikat dan diinspeksi
oleh inspektor skafolding yang
d. bersertifikat pula.
Pemberian "tagging" pada skafolding
yang menunjukkan status skafolding :
dalam proses pemasangan, boleh
dipakai dan tidak boleh dipakai.
e. Ada rambu yang menunjukkan
batasan beban yang diijinkan.

7.11 House Keeping
3 a. Secara visual, area lapangan proyek a.
dan kantor proyek kelihatan kacau
dan tidak tertata dengan baik.
b. Prinsip 5R tidak diterapkan dengan baib.
c. Kegiatan house keeping tidak c.
ditangani dengan baik. Tidak ada
petugas yang menangani.
d. Sampah, sisa material, material dan d.
peralatan yang akan dipakai
tergeletak di sembarang tempat
tanpa ada pengaturan
penempatannya.
Secara visual, area lapangan proyek a. Secara visual, area lapangan proyek
dan kantor proyek kelihatan agak dan kantor proyek kelihatan teratur
teratur dan tertata. dan tertata dengan baik.
Prinsip 5R sudah mulai diterapkan. b. Penerapan 5R baik dan konsisten.
Ada petugas yang menangani house c. Pengelolaan house keeping diatur
keeping dengan pengaturan yang dengan baik :
sederhana. - ada petugas house keeping
Belum ada ceklist kebersihan oleh - jadual kegiatan house keeping
petugas house keeping : d. Ada ceklist kebersihan oleh petugas
house keeping :
- toilet
- dapur/pantry/kantin
- musholla
- dll
a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 6
terpenuhi.
b. Selain ditangani oleh petugas,
pengelolaan house keeping
melibatkan pegawai dan pekerja dan
sudah menjadi budaya kerja di
c. proyek.
Materi house keeping selalu
disampaikan pada saat kegiatan
sosialisasi K3L (safety talk dll).
d. Tanggung jawab house keeping
melekat pada pekerja/mandor/subkon
dan tercantum di dalam klausul SPK/
Kontrak.

8 Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya (BKB) / Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3)
2 a. Tidak ada atau minim penanganan a. Penanganan administrasi terkait B3 a. Penyimpanan material a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
administrasi terkait B3. sudah dilakukan tetapi belum menggunakan sarana tempat khusus terpenuhi.
b. Tidak ada MSDS untuk BKB dan B3. b. Sudah
sempurnaada MSDS untuk beberapa yang tertutup/terpisah dari material b. Limbah hasil proses yang tersisa
BKB/B3. b. lainnya.
Penggunaan/pemindahan bahan dibuang dengan manajemen yang
c. Penyimpanan BKB/B3 kimia oleh orang yang paham MSDS baik dan dibuang sesuai peraturan
menggunakan sarana tempat khusus c. bahan.
APD yang sesuai (masker, kaca yang berlaku atau melalui
tetapi belum tertutup/terpisah mata, sarung tangan, baju lengan perusahaan resmi (terdaftar di
dengan material lain. panjang, sepatu, helm) KLH/BLH) yang diberi kewenangan
mengolah llimbah B3.
d. Ada label yang menandakan bahan
kimia berbahaya (BKB) atau bahan
berbahaya dan beracun (B3).
e. Tempat penyimpanan dilengkapi
dengan APAR yang sesuai.

f. Penggunaan sarana pencegahan

tumpahan cairan ke lingkungan
g. Pencantuman instruksi kerja
penggunaan dan pemindahan
material berbahaya
h. Pengangkutan/pemindahan bahan
dilakukan dengan sarana khusus,
misalnya troley.
i. Pada peledakan, dilaksanakan oleh
yang kompeten dengan sertifikat
sah.

9 Pengelolaan Sampah dan Limbah
2 a. Tidak ada atau minim penanganan
administrasi terkait sampah dan
limbah.
a. Prosedur penanganan sampah dan
limbah sudah ditetapkan tetapi
belum pernah disosialisasikan
kepada pegawai dan pekerja.
b. Tersedia tempat sampah sesuai
klasifikasi (dg warna sesuai standar)
tetapi penggunaannya belum
optimal.ada pencatatan atas
c. Belum
penggunaan B3 dan limbah B3 yang
dihasilkan.
a. Sampah dan limbah dibuang sesuai a. Semua butir pada "kriteria baik"
klasifikasinya: Organik, Non-Organik,
B3, dll.
b. Tersedia tempat sampah sesuai
klasifikasi (dg warna sesuai standar)
dalam jumlah cukup.
c. Penempatan limbah B3 dipisahkan
dari sampah/limbah lainnya dan
dikelola sesuai peraturan yang
d. berlaku.
Penggunaan B3 dan limbah B3 yang
dihasilkan dicatat dan dimonitor.
1 2
terpenuhi.
b. Limbah hasil proses yang tersisa
dibuang dengan manajemen yang
baik dan dibuang sesuai peraturan
yang berlaku atau melalui
perusahaan resmi (terdaftar di
KLH/BLH) yang diberi kewenangan
mengolah llimbah B3.
c. Pelaksanaan 3R : reduce, re-use,
recycle.

10 Perbaikan, Pemeliharaan dan 3 a. Alat berat yang digunakan tidak a. Alat berat yang digunakan : a. Daftar peralatan proyek dan daftar a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 6
Perubahan Sarana Produksi dilengkapi dengan SIA dan SIO nama operator tercatat dan terpenuhi.
operator. terdokumentasi.
 Perbaikan, Pemeliharaan dan Alat berat yang digunakan tidak
Perubahan Sarana Produksi dilengkapi dengan SIA dan SIO
operator.
Tidak ada dokumentasi program
b. pemeriksaan alat, baik pada saat
datang maupun rutin selama
operasi.
- dilengkapi SIA yang sah & valid
- operator ber SIO yang masih valid
Kelayakan operasi diperiksa oleh
b. QHSE sebelum operasional alat
yang pertama kali di site (ada ceklist
kelayakan alat).
c. Item-item lainnya di kolom "kriteria
baik" belum terpenuhi.
Daftar peralatan proyek dan daftar
nama operator tercatat dan
terdokumentasi.
b. Alat berat yang digunakan :
- Dilengkapi SIA yang sah & valid
- Operator ber SIO yang masih valid.
c. QHSE memastikan kelayakan
operasi alat sebelum operasional
pertama kali masuk site (ada cek list
kelayakan alat).
d. Petugas safety memastikan
pemeriksaan alat telah dilakukan
oleh operator sebelum bekerja.
e. APD operator / rigger yang sesuai
f. Operator alat telah mendapat HSE
induction.
Semua butir pada "kriteria baik"
terpenuhi.
b. Alat berat dilengkapi dengan :
- Spion
- Sirene
- APAR
- Logo ADHI dan bendera alat.
c. Dilengkapi dengan tombol
Emergency Shut Down (ESD)
d. Tersedia buku manual operasi dan
pemeliharaan alat.
e. Umur alat tidak lebih dari 10 tahun
f. Perubahan metode kerja dan/atau
perubahan sarana produksi
dilengkapi dengan analisa teknis,
tinjauan terhadap resiko K3L dan
mendapat persetujuan dari
konsultan/owner.

Ada Prosedur Penanganan Keadaan Ada Prosedur Penanganan Keadaan

11 Kesiapan Tanggap Darurat 3 a. Tidak ada Prosedur Penanganan a. Darurat dan organisasi tanggap a. Darurat dan organisasi tanggap a. Semua butir pada "kriteria baik" 1 3
Keadaan Darurat dan/atau darurat. darurat. terpenuhi.
organisasi tanggap darurat. b. Dilakukan simulasi penanganan b. Dilakukan simulasi penanganan b. Ada identitas khusus petugas
b. Belum pernah dilakukan simulasi keadaan darurat di kantor proyek keadaan darurat di kantor proyek tanggap darurat.
pengangan
Tidak keadaan
ada tempat darurat.
evakuasi (muster dan lapangan, kurang dari sekali dan lapangan, minimal sekali dalam c. Simulasi lebih dari sekali dalam setahun.
c. point) dan/atau petunjuk arah dalam setahun. setahun atau sekali untuk proyek d. Dokumentasi dalam format video
evakuasi. kurang dari setahun. yang menarik
c. Ada tempat evakuasi (muster point) c. Ada tempat evakuasi (muster point) e. Ada prosedur penyimpanan/
dan petunjuk arah evakuasi sesuai dan petunjuk arah evakuasi sesuai penyelamatan dokumen untuk
lay out.ada evaluasi atas hasil
d. Belum lay out.
d. Ada evaluasi atas hasil simulasi mengantisipasi kehilangan dokumen
simulasi keadaan darurat keadaan darurat atau kebakaran.
e. Hasil simulasi didokumentasikan dan
rekaman disimpan
f. Ada penangungjawab evakuasi
property/dokumen.

IV. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN (HSE MONITORING AND CORRECTIVE ACTION)

1 Patroli K3L (HSE Patrol)
3 a. Tidak pernah atau jarang dilakukan
patroli K3L.
a. Dilakukan seminggutanpa
Kegiatan dilakukan sekali.
b. keikutsertaan tim Manajemen
Proyek.
c. Ada rekaman hasil patroli K3L
a. Dilakukan minimal seminggu sekali
b. Dilakukan oleh tim Manajemen
Proyek, Owner dan Konsultan
c. Ada rekaman hasil patroli K3L
d. Ada tindak lanjut perbaikan atas
temuan patroli K3L.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 6
terpenuhi.
b. Tindak lajut atas temuan patroli K3L
dapat di CLOSE kurang dari tiga hari.

2 Inspeksi K3L (HSE Inspection)

2.1 Inspeksi Alat Bantu/Alat 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi a. Ada record kegiatan inspeksi alat a. Inspeksi dilakukan : a. Semua butir pada "kriteria baik" 1 2
Pendukung Kerja : alat bantu/alat pendukung kerja bantu/alat pendukung kerja - Kelengkapan pengaman alat terpenuhi.
- Bar bender / bar cutter - Instalasi listrik terlindung, aman & b. Tidak terjadi kecelakaan berat dan
- Cutting torch rapi (tidak menimbulkan bahaya kecelakaan ringan akibat alat bantu
- Gerinda tersandung di jalur kerja)
- Mesin las - Tabung gas dalam keadaan berdiri,

- Ramset diikat dengan kuat

- Mesin bor - Selang dan regulator tidak bocor
- Gergaji mesin - Pelindung untuk bagian yang
- Tabung gas berputar
- Vibrator b. Record kegiatan inspeksi ada dan
- Genset kontinyu.
- Kompressor c. Memiliki daftar alat bantu/pendukung.
- Panel listrik d. Tidak terjadi kecelakaan berat akibat
- Komputer alat bantu/alat pendukung kerja.
- Dll e. Inspeksi dilakukan oleh petugas
yang kompeten.

2.2 Inspeksi Peralatan/ 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi a. Ada record kegiatan inspeksi a. Isi kotak P3K sesuai peraturan yang a. Semua butir pada "kriteria baik" 1 2
perlengkapan K3 peralatan kerja. peralatan K3. tertera pada buku Kotak II dan dicek terpenuhi.
jumlah pemakaiannya secara
berkala.

- Kotak P3K
- APAR
- Tandu
- Bidai
- Alat P3K
- Dll
2.3 Inspeksi Pekerjaan 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi
pekerjaan yang terkait dengan K3L.
2.4 Inspeksi Lingkungan 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi
lingkungan.
3 Penanganan Kecelakaan 3 a. Kecelakaan yang terjadi tidak
dilaporkan sesuai prosedur yang
benar.
4 Penyakit Akibat Kerja 3 a. Penyakit akibat kerja tidak
dilaporkan sesuai prosedur yang
benar.
5 Klinik Kesehatan 2 Hanya ada kotak obat dengan a. Ada rujukan/kerja sama dengan a. Ada rujukan/kerja sama dengan
kondisi kurang terawat tetapi obat- Puskesmas/RS terdekat dengan
obatan terbatas.
Tidak ada rujukan/kerja sama
dengan Puskesmas/RS.
Tidak ada pengendalian atas
6 Katering / Kantin / Warung Pekerja 2 a. kegiatan kantin / warung pekerja /
katering
Isi kotak P3K sesuai peraturan yang
tertera pada buku Kotak II dan dicek
jumlah pemakaiannya secara b. Alat P3K yang tersedia sesuai
berkala. dan pemeliharaan APAR
b. Inspeksi standar yang berlaku
secara berkala sesuai dengan c. Ada pencatatan terhadap obat-
ketentuan PERMENAKER. obatan yang sudah kadaluwarsa dan
c. Bidai serta alat pendukungnya laporan pemusnahannya.
tersedia dan siap pakai
d. Tersedia tandu beserta alat
pendukungnya dalam kondisi baik.
e. Sudah ada pelaksanaan kalibrasi
alat ukur K3
f. Record kegiatan inspeksi ada dan
kontinyu.
a. Kegiatan inspeksi pekerjaan yang a. Ada jadwal inspeksi pekerjaan a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
terkait dengan K3L dilakukan dan secara periodik (seminggu sekali) terpenuhi.
tercord, tetapi tidak terjadual. dengan checklist minimal sesuai dgn b. Inspeksi pekerjaan terkait K3L min.
pengendalian risiko pd HIRARC seminggu 2 kali.
b. Bila terjadi penyimpangan / ketidak-
sesuaian dimonitor, dianalisa &
ditindaklanjuti
c. Record kegiatan inspeksi ada dan
kontinyu.
a. Dilakukan pemeriksaan kondisi
a. Kegiatan inspeksi lingkungan lingkungan kerja : a. Ada tindak lanjut atas hasil inspeksi 3 6
dilakukan dan tercord, tetapi tidak
terjadual. a. cahaya penerangan
b. debu
c. kebisingan
b. Ada jadual kegiatan inspeksi
lingkungan.
c. Record kegiatan inspeksi ada.
a. Adanya bukti pelaporan kecelakaan, a. Adanya bukti pelaporan kecelakaan, a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 6
investigasi dan analisa investigasi dan analisa terpenuhi.
penyebabnya. b. penyebabnya.
Ada pengendalian near miss/ kondisi a. Ada proses pembelajaran/lesson
tidak aman/ tindakan tidak aman learn atas kejadian kecelakaan dan
disosialisasikan agar tidak terjadi
c. Ada tindak lanjut atas hasil analisa kecelakaan berulang.
dan investigasi dari kecelakaan yang
terjadi.
a. Adanya bukti pelaporan penyakit a. Adanya bukti pelaporan penyakit a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 6
akibat kerja, investigasi dan analisa akibat kerja, investigasi dan analisa terpenuhi.
penyebabnya. penyebabnya. b. Ada proses pembelajaran/lesson
b. Ada tindak lanjut atas hasil analisa learn atas terjadinya penyakit akibat
dan investigasi dari penyakit akibat kerja dan disosialisasikan agar tidak
kerja yang terjadi. terjadi kecelakaan berulang.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
Puskesmas/RS terdekat dengan terpenuhi.
dokter yang belum bersertifikat dokter bersertifikat Hiperkes. b. Kondisi klinik yang baik, ruang bersih,
Hiperkes.
Ada kotak obat dengan kondisi b. Seluruh pekerja sudah diasuransikan obat-obatan lengkap, ada perawat
cukup terawat tetapi obat-obatan ke BPJS Tenaga kerja
terbatas. c. Tersedia ambulance
c. Tersedia ruang klinik di lokasi proyek d. Terselenggara pemeriksaan
kesehatan dari BPJS.
d. Ada kotak obat dengan kondisi dan
jumlah obat-obatan cukup, ada alat
P3K dan ada petugas P3K.
a. Pemenuhan terhadap "kriteria baik" a. Pengelola kantin / warung telah a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
kurang dari 75% diberikan health induction terpenuhi.
 b. Kantin dalam kondisi bersih dan b. Petugas kantin / catering bersertifikat
c. Dilakukan
terawat inspeksi ke ruang makan dan/atau memiliki catatan medis yang
dan dapur, ada record hasil inspeksi. bagus.
d. Air untuk mencuci harus bersih dan
tersedia saluran drainase
e. Tersedia tempat sampah

7 Penanganan Pencemaran
Lingkungan
3 a. Pencemaran lingkungan yg terjadi
tidak dilaporkan sesuai prosedur
yang benar.
a. Adanya bukti pelaporan
pencemaran, investigasi dan analisa
penyebabnya.
a. Adanya bukti pelaporan a. Semua butir pada "kriteria baik" 1 3
pencemaran, investigasi dan analisa terpenuhi.
c. penyebabnya.
Ada tindak lanjut atas hasil analisa a. Ada proses pembelajaran/lesson
dan investigasi dari pencearan learn atas kejadian pencemaran
lingkungan yang terjadi. lingkungan dan disosialisasikan agar
tidak terjadi lagi.

8 Audit 2 a. - a. a. Laporan audit telah tersedia a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 4
Laporan hasil audit tidak segera Ada tindak lanjut atas temuan audit. terpenuhi.
ditindaklanjuti. b.
b. Corrective action diselesaikan lebih c. Ada verifikasi temuan audit b. Hasil audit, dan tindak lanjutnya
dari 2 bulan setelah audit. d. Corrective action diselesaikan disosialisasikan semua unit terkait,
maksimal 2 bulan setelah audit. dan menjadi perhatian dalam
aktivitas sebagai bentuk pencegahan
terulangnya temuan atau
c. peningkatan kinerja
Hasil temuan diselesaikan sesuai
batas waktu dalam corrective action
plan.

V. TINJAUAN MANAJEMEN DAN EVALUASI (MANAGEMENT REVIEW AND EVALUATION)

1 Tinjauan Manajemen
3 a. Rapat Tinjauan Manajemen
dilakukan tetapi jarang dan tidak
rutin.
b. Pembahasan tidak lengkap dari
kebutuhan materi yang perlu
dibahas.
a. Rapat Tinjauan Manajemen a. Rapat Tinjauan Manajemen a. Semua butir pada "kriteria baik" 2 6
dilakukan dua mingguan. dilakukan mingguan. terpenuhi.
b. Kehadiran tim manajemen proyek b. Dihadiri tim Manajemen Proyek dan b. Berjalan rutin dan konsisten
dan anggota P2K3 tidak lengkap. anggota P2K3.
c. Salah satu agenda membahas K3 c. Ada evaluasi atas pelaksanaan K3L.
Notulen rapat terdistribusi dan
d. tertelusur

3 Statistik Kecelakaan Kerja
a. Realisasi SR dan FR lebih dari 10% a. Realisasi SR dan FR 10% di atas a. Realisasi SR dan FR sesuai rencana a. SR dan FR di bawah rencana
18 di atas rencana rencana 1 18
b. Tidak ada fatality (korban meninggal b. Tidak ada fatality (korban meninggal b. Tidak ada fatality (korban meninggal
atau lumpuh tetap) atau lumpuh tetap) atau lumpuh tetap)
c. Tidak ada korban luka berat c. Tidak ada korban luka berat

100 173
notulen rapat, absen peserta dan foto dokumentasi.
Jenis pelatihan K3L minimal yang diperlukan di proyek
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN (SMK3L)
Divisi Konstruksi II PROYEK TOL TRANS SUMATERA
RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3

TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L

Proyek Tol Trans Sumatera Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3

BOBOT NILAI SCORE s

NO. URAIAN
(b) (n) = (b x n)

I. KEBIJAKAN K3L (HSE POLICY)

1 Kebijakan K3L (HSE Policy) 2 2 4

Sub Total 2 4

II. PERENCANAAN K3L (HSE PLAN)

1 Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko / Hazard 2 2 4

Identification, Risk Assesment and Control (HIRAC)

2 Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain di bidang K3L 1 2 2

3 Sasaran K3L (HSE Objective) 1 2 2

4 Rencana Strategis K3L (HSE Program) 2 2 4

Sub Total 6 12

III. PENERAPAN DAN OPERASI K3L

(HSE IMPLEMENTATION AND OPERATION)

1 Struktur Organisasi K3L dan Tanggung Jawab 1 2 2

(HSE Organization and Responsibilities)

2 Pelatihan K3L (HSE Training) 2 1 2

3 Kompetensi Personil 2 2 4

4 Komunikasi
4.1 Papan Informasi K3L 1 3 3
4.2 Induksi K3L (HSE Induction) 1 2 2
4.3 Safety Talk 1 2 2
4.4 Tool Box Meeting 1 2 2
4.5 Rapat K3L (HSE Meeting) 1 2 2

5 Data dan Laporan K3L

5.1 Dokumentasi laporan K3L 2 3 6
5.2 Statistik 1 2 2

6 Penilaian dan Pengendalian Produk 2 2 4

(Pengadaan Barang dan Jasa)

7 Pengendalian Pekerjaan
7.1 Rambu-rambu K3L 2 3 6
7.2 Spanduk 1 3 3
7.3 Alat Pelindung Diri (APD) 3 2 6
7.4 Akses ke Lokasi Pekerjaan 2 2 4
7.5 Keamanan / Security 2 2 4
7.6 Gudang 2 2 4
7.8 Ijin Pelaksanaan Pekerjaan 1 1 1
7.9 Pengawasan Pekerjaan 2 2 4
7.10 Skafolding 2 1 2
7.11 House Keeping 3 2 6
8 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB) / Bahan Berbahaya dan 2 2 4
Beracun (B3)

9 Pengelolaan Limbah 2 1 2

10 Perawatan, Pemeliharaan dan Perbaikan Sarana Produksi 3 2 6

11 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat 3 1 3

Sub Total 45 86

IV. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN

(HSE MONITORING AND CORRECTIVE ACTION)

1 Patroli K3L (HSE Patrol) 3 2 6

2 Inspeksi Inspeksi
K3L (HSE Inspection)
Alat Bantu (hand
2.1 tools) 2 1 2
Inspeksi Peralatan/
2.2 perlengkapan K3 2 1 2
2.3 Inspeksi Pekerjaan 2 2 4
2.4 Inspeksi Lingkungan 2 3 6

3 Penanganan Kecelakaan 3 2 6

4 Penyakit Akibat Kerja 3 2 6

5 Klinik Kesehatan 2 2 4

6 Katering / Kantin / Warung Pekerja 2 2 4

7 Lingkungan 3 1 3

8 Audit 2 2 4

Sub Total 26 47

V. TINJAUAN MANAJEMEN DAN EVALUASI

(MANAGEMENT REVIEW AND EVALUATION)

1 Tinjauan Manajemen 3 2 6

2 Statistik Kecelakaan Kerja 18 1 18

Sub Total 21 24

TOTAL SCORE (Dalam Angka) 100 173

TINGKAT IMPLEMENTASI (Dalam Huruf) C

Bandar Lampung, 20 Desember 2016

Mengetahui, Penilai,

Ir.Riza Fandopa, MT Hendra Lintas Nasution

Project Manager QHSE Coordinator

Tingkat Penerapan K3L :

A (memuaskan) 340 < s ≤ 400
B (baik) 240 < s ≤ 340
C (cukup) 150 < s ≤ 240
D (kurang) s ≤ 150
 SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN D
KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN (SM
PROYEK TOL TRANS SUMATERA
RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR P
 SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN (SMK3L)
PROYEK TOL TRANS SUMATERA
RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3