Nama Responden :

Usia :

Tahun :

Status Perkawinan :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Apakah Lokasi Puskesmas Mudah dicapai? :

Sumber Biaya untuk pengobatan :

1. Hal apa yang paling anda sukai dari pelayanan di puskesmas ini ?

Jawaban :

2 Hal apa yang paling anda tidak sukai dari pelayanan di puskesmas ini?

Jawaban :

3 Saran untuk perbaikan :

Jawaban :
 . Persyaratan Pelayanan

1. Menurut Saudara, sesuaikah persyaratan administrasi yang diminta (contoh: KTP, kartu BPJS, kartu
berobat) dengan jenis pelayanan yang diberikan puskesmas?

Tidak Sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai

 2. Sistem Mekanisme dan Prosedur

1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?

Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah.

2. Terdapat petunjuk arah yang cukup dan jelas untuk mencari ruang: administrasi, periksa/
pemeriksaan lab/pengambilan obat di puskesmas?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju

 3. Waktu Pelayanan

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?

Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat

2. Petugas kesehatan menangani anda dengan tepat waktu?

Sangat Tidak Setuju Tidak setuju Setuju Kurang setuju

 4. Kompetensi Pelaksana

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan secara umum petugas dalam

memberikan pelayanan?

Tidak Kurang Mampu/Kompeten Sangat mampu/Sangat

mampu/kompeten mampu/kompeten kompeten

2. Petugas memberikan informasi yang jelas tentang prosedur dan pelayanan di unit ini?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju1 Setuju Sangat Setuju

 5. Perilaku Pelaksana

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas pemberi layanan?

Tidak sopan dan Kurang sopan dan Sopan dan ramah Sangat sopan dan
ramah ramah ramah

2. Petugas berpakaian rapi?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju

3. Petugas kesehatan mau mendengarkan keluhan, menenangkan rasa cemas dan memberikan
konsultasi kepada pasien?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju

 6. Sarana dan Prasarana

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana secara umum?

Sangat Kuran Cukup Baik Sangat Baik

2. Ruang tunggu bersih dan rapi?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju

 7. Biaya/Taris

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?

Sangat mahal Cukup mahal Murah Gratis

 8. Produk Layanan

1. Hasil pelayanan yang diterima pasien sesuai dengan informasi tentang pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas?

Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai

 9. Penanganan Pengaduan, saran dan masukan

1. Puskesmas memiliki sarana untuk menyampaikan pengaduan dan keluhan seperti kotak saran, SMS,
WA, email, dan sebagainya?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju

2. Pengelolaan keluhan dan pengaduan dilaksanakan dengan baik?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju

 10. Tambahan

1. Secara keseluruhan, pasien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan di puskesmas ini?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju

2. Bapak/Ibu/sdr (pasien) berkeinginan untuk kembali berobat ke puskesmas ini lagi di lain waktu bila
sakit?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju

3. Bapak/Ibu/sdr (pasien) akan merekomendasikan puskesmas ini kepada saudara/kerabat/

teman/tetangga?

Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju