BAB I

PENDAHULUAN

Gout atau dalam istilah awamnya “asam urat” adalah suatu kondisi dimana

tubuh tidak dapat mengontrol asam urat, sehingga kristal asam urat yang berlebihan

akan menumpuk di jaringan tubuh. Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam

urat dalam tubuh dan menyebabkan inflamasi (radang) pada persendian (artritis).

Gout kronik (jangka panjang) dapat menyebabkan penumpukan asam urat di dalam

dan sekitar persendian, menurunkan fungsi ginjal dan membentuk batu ginjal.

Asam urat merupakan senyawa nitrogen yang dihasilkan dari proses

katabolisme purin baik dari diet maupun dari asam nukleat endogen (asam

deoksiribonukleat). Gout dapat bersifat primer, sekunder, maupun idiopatik. Gout

primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan

atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan karena

pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang

akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obatan tertentu sedangkan gout

idiopatik adalah hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primer, kelainan genetik,

tidak ada kelainan fisiologis atau anatomi yang jelas.

0
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Menurut American College of Rheumatology, gout adalah suatu penyakit dan

potensi ketidakmampuan akibat radang sendi yang sudah dikenal sejak lama,

gejalanya biasanya terdiri dari episodik berat dari nyeri infalamasi satu sendi.

Gout adalah radang sendi yang merupakan akibat dari deposit kristal asam

urat (monosodium urate) di jaringan dan cairan dalam tubuh. Proses ini disebabkan

karena peningkatan produksi atau penurunan eksresi dari asam urat.

Gout adalah bentuk inflamasi arthritis kronis, bengkak dan nyeri yang paling

sering di sendi besar jempol kaki. Namun, gout tidak terbatas pada jempol kaki, dapat

juga mempengaruhi sendi lain termasuk kaki, pergelangan kaki, lutut, lengan,

pergelangan tangan, siku dan kadang di jaringan lunak dan tendon. Biasanya hanya

mempengaruhi satu sendi pada satu waktu, tapi bisa menjadi semakin parah dan dari

waktu ke waktu dapat mempengaruhi beberapa sendi.

Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik

yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Gout adalah

penyakit yang disebabkan penimbunan kristal monosodium urat monohidrat di

jaringan akibat adanya supersaturasi asam urat. Gout ditandai dengan peningkatan

kadar urat dalam serum, serangan artritis gout akut, terbentuknya tofus, nefropati gout

dan batu asam urat.

1
 Tofus adalah nodul berbentuk padat yang terdiri dari deposit kristal asam urat

yang keras, tidak nyeri dan terdapat pada sendi atau jaringan. Tofus merupakan

komplikasi kronis dari hiperurisemia akibat kemampuan eliminasi urat tidak secepat

produksinya. Tofus dapat muncul di banyak tempat, diantaranya kartilago, membrana

sinovial, tendon, jaringan lunak dan lain-lain.

2.2 ETIOLOGI

Arthritis gout akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap

pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari

penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan metabolic.

Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi

sel. Beberapa orang dengan gout membentuk lebih banyak asam urat dalam tubuh nya

(10%). Sisanya (90%), tubuh anda tidak efektif membuang asam urat melalui air seni.

Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang peranan

penting dalam pembentukan penyakit gout.

2.3 FAKTOR RESIKO

Kemungkinan untuk terserang gout lebih tinggi bila kadar asam urat dalam

tubuh tinggi. Faktor yang dapat meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh antara

lain :

 Suku bangsa / RAS

2
 Suku bangsa yang paling tinggi prevalensi nya pada suku Maori di Australia.

Prevalensi suku Maori terserang penyakit asam urat tinggi sekali sedangkan

Indonesia prevalensi yang paling tinggi pada penduduk pantai dan yang

paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan

dan konsumsi alkohol.

 Usia dan gender

Gout cenderung lebih sering pada pria dibandingkan wanita dikarenakan

wanita memiliki kadar asam urat lebih rendah dari pria. Setelah menopause

kadar asam urat pada wanita mendekati pria. Pria dapat terserang gout pada

usia yang lebih muda biasanya usia antara 40 sampai 50 tahun, sedangkan

wanita cennderung mulai muncul tanda-tanda gout setelah menopause.

 Gaya hidup

Konsumsi minuman alkohol yang berlebihan dapat meningkatkan resiko

gout. Konsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena alkohol

meningkatkan produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai

akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat

menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan

kadarnya dalam serum. Selain itu konsumsi ikan laut juga dapat

meningkatkan resiko gout. Ikan laut merupakan makanan yang memiliki

kadar purin yang tinggi. Konsumsi ikan laut yang tinggi mengakibatkan asam

urat.

3
  Kondisi medis

Beberapa penyakit dan kondisi dapat meningkatkan resiko terserang gout.

Misal seperti hipertensi tidak terkontrol, diabetes, hiperlipidemia, dan

arteriosklerosis.

 Obat-obatan

Penggunaan diuretik thiazide biasa digunakan untuk mengobati hipertensi

dan aspirin dosis kecil dapat meningkatkan kadar asam urat. Selain itu,

penggunaan obat imunosupresan yang biasa di resepkan pada pasien post

trasnplantasi juga dapat meningkatkan kadar asam urat.

 Riwayat gout pada keluarga

Riwayat gout dalam keluarga meningkatkan kemungkinan terjadinya gout

pada seseorang.

2.4 PATOFISIOLOGI

Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab

yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum

diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular.

Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur,

antara lain aktivitas komplemen (C) dan selular.

4
I. Aktivasi Komplemen

Kristal urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur klasik dan

jalur alternatif. Malalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen C1 tanpa peran

imunoglobulin. Pada kadar MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melalui

jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi C1 mealui jalur

klasik menyebabkan aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan

Haegeman faktor (Faktir XII) yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. Ikatan

partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi

partikel mempunyai peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal, yang

kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh neutrofil, monosit dan makrofag,

aktivasi komplemen C5 (C5a) menyebabkan peningkatan aktivasi proses

kemotaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF.

Aktivasi C3a dan C5a menyebabkan pembentukan membrane attack complex

5
 (MAC). MAC merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang

berperan dalam ion channel yang bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel

host. Hal ini membuktikanbahwa melalui jalur aktivasi komlemen cascade, kristal

urat menyebabkan proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel

radang neutrofil dan makrofag.

II. Aspek Selular Artritis Gout

Pada artitis gout, berbagai sel dapat berperan dalam proses peradangan, antara

lain sel makrofag, neutrofil sel sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada

sinovium merupakan sel utama dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan

berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF

(Granulocyte-Macrophage-Colony-Stimulating Factor). Mediator ini

menyebabkankerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang sehingga

menimbulkan respons fungsional sel dan gene expression. Respons fungsional sel

radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktiva NADPH oksidase gene

expression sel radang melalui jalur signal transduction pathway dan berakhir

denganaktivasi transcription factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan

mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi lain. Signal transduction

pathway melalui 2 cara yaitu, dengan mengadakan ikatan reseptor (cross-link) atau

dengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik pada membran sel.

Ikatan dengan reseptor (cross-link) pada sel membran akan bertambah kuat

apabila kristal urat berikatan sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan dengan
6
 imunoglobulin (Fc dan IgG) atau dengan komplemen (C1q C3b). Kristal urat

mengadakan ikatan cross-link dengan berbagai reseptor, seperti ahesion molecule

(Integrin), non tyrosin kinase, reseptor FC, komplemen dan sitokin. Aktivasi

reseptor melalui tirosin kinase dan second messenge akan mengaktifkan

transcription factor. Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagai

mediator kimiawi antara lain IL-1. Telah dibuktikan neutrofil yang diinduksi oleh

kristal urat menyebabkan peningkatan mikrokristal fosolipase D yang penting

dalam jalur transduksi signal. Pengeluaran mediator akan menimbulkan reaksi

radang lokal maupun sistemik dan menimbulkan kerusakan jaringan.

2.5 GAMBARAN KLINIS

I. Stadium Artritis Gout Akut

Radang sendi pada stadium ini snagat akut dan yang timbul sangat cepat

dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi

terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler

dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dan merasa

lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra.

Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan

tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai:

sembuh beberapa hari sampai minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel,

interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberaps sendi. Pada serangan

akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari.

Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa
7
minggu. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi

purin, keleahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obatdiuretik atayu

penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara

mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan

kekambuhan.

II. Stadium Tnterkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode

interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda

radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hali ini

menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan.

Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10

tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan

asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul seranagn akut lebih sering dapat

mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik,

maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan atrofi.

III. Stadium Artritis Gout Menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication)

sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout

menahun biasanya disertai atrofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini

8
 sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi

sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang

memuaskan. Lokasi atrofi yang paling sering pada uping telinga, MTP-1,

olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang

disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menhun.

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

 Darah

Pemeriksaan darah berguna untuk mengetahui kadar asam urat dalam darah.

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan apakah seseorang beresiko terserang

gout atau tidak. Selain itu, melalui pemeriksaan ini juga dapat membantu

menentukan fase perjalanan penyakit penderita gout.

 Cairan sendi

Pada pemeriksaan ini, sampel diambil dari cairan sendi sinovial penderita.

Dari pemeriksaan ini dapat dilihat apakah terdapat kristal asam urat dalam

cairan sendi.

Pemeriksaan Radiologis

Foto polos dapat digunakan untuk mengevaluasi gout, namun, temuan

umumnya baru muncul setelah minimal 1 tahun penyakit yang tidak terkontrol.

Bone scanning juga dapat digunakan untuk memeriksa gout, temuan kunci pada

9
scan tulang adalah konsentrasi radionuklida meningkat di lokasi yang terkena

dampak.

Pada fase awal temuan yang khas pada gout adalah asimetris pembengkakan

di sekitar sendi yang terkena dan edema jaringan lunak sekitar sendi. Pada pasien

yang memiliki beberapa episode yang menyebabkan arthritis gout pada sendi

yang sama, daerah berawan dari opacity meningkat dapat dilihat pada plain foto.

10
 Pada tahap berikutnya, perubahan tulang yang paling awal muncul. Perubahan

tulang awalnya muncul pada daerah sendi pertama metatarsophalangeal (MTP).

Perubahan ini awal umumnya terlihat di luar sendi atau di daerah juxta-artikularis.

Temuan ini antarafase sering digambarkan sebagai lesi Punch-out, yang dapat

berkembang menjadi sklerotik karena peningkatan ukuran.

Pada gout kronis, temuan tanda yang tophi interoseus banyak. Perubahan lain

terlihat pada radiografi polos-film pada penyakit stadium akhir adalah ruang yang

menyempit serta deposit kalsifikasi pada jaringan lunak.

2.7 DIAGNOSIS

11
 Demgan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik

untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes

diagnostik ini kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-

penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis :

- Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1

- Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas simptom

- Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin

- Hiperurisemia

Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout.

Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat

normal. Hasil penelitian penulis didapatkan sebanyak 21% artritis gout

dengan asam urat normal. Walaupun hiperurisemia dan gout mempunyai

hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. Kriteria

utuk penyembuhanakibat pengobatan dengan kolkhisin adalah hilangnya

gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dlam waktu 7 hari. Bila hanya

ditemukan artritis pada pasien dengan hiperurisemia tidak bisa didiagnosis

gout. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adlah

inflamsasi asimetri, artritis erosifyang kadang-kadang disertai nodul dan

jaringan lunak.

2.8 DIAGNOSIS DIFERENSIAL

a. Osteoarthritis (OA)
12
 Merupakan penyaki sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan

kartilago sendi.

 Paling sering terkena pada panggul, lutut dan pergelangan kaki.

 Keluhan nyeri sendi merupakan keluhan utama terutama pada waktu

melakukan aktivitas jika terdapat pembebanan pada sendi yang terkena.

 Terjadi juga hambatan gerakan sendi sehingga bias menyebabkan kaku sendi.

 Prevalensi cukup tinggi pada golongan lanjut usia, lebih banyak pada wanita.

 Terdapat tanda-tanda peradangan seperti nyeri tekan, rasa hangat yang merata,

dan warna kemerahan tetapi tak menonjol dan hanya timbul belakangan.

 Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan penurunan viskositas, pleositas

ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel radang dan peningkatan protein.

b. Arthritis Reumatoid (AR)

 Arthritis reumatoid adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi

sistemik kronik dan progesif pada sendi yang menjadi target utama.

 Manifestasi AR adalah poliartritits simetrik yang terutama mengenai sendi-

sendi kecil pada tangan dan kaki.

13
  Artritis sering kali diikuti oleh kekauan sendi pada pagi hari yang berlangsung

selama lebih satu jam atau lebih.

 Pada AR kronik hampir tidak dijumpai kemerahan dan panas.

 Penyebab : sinovitis, yaitu adanya inflamasi pada membran sinovial yang

membungkus sendi.

 Paling sering terkena pada metacarpophalanges (MCP), metatarsophalanges

(MTP) dan vertebra servikal.

 Pada pemeriksaan darah tepi. ditemukan leukositosis trombositosis dan

hematokrit sedikit menurun. Pada pemeriksaan cairan sendi, tidak ditemukan

Kristal, kultur negative dan kadar glukosa rendah.

2.9 PENATALAKSANAAN

Secara umum penanganan arthritis gout adalah memberikan edukasi,

pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini

agar tidak terjadi kerusakan ataupun komplikasi lain misalnya pada ginjal.

Pengobatan arthritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan

peradangan dengan obat – obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasi non steroid

(OAINS), kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti

alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada

14
pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan.

Pemberian kolkisin dosis standar untuk arthritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5-0,6

mg per hari dengan dosis maksimal 6 mg. Pemberian OAINS dapat pula diberikan.

Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Disamping efek anti inflamasi obat

ini juga mempunyai efek analgetika. Jenia OAINS yang banyak dipakai pada arthritis

gout akut adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2 – 3

hari dan dilanjutkan 75 – 100 mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri

atau peradangan berkurang. Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila kolkisin dan

OAINS tidak efektif atau merupakan kontra indikasi. Pemakaian kortikosteroid pada

gout dapat diberikan secara oral atau parenteral. Indikasi pemberian adalah pada

arthritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). Pada stadium

interkritik dan menahun tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam

urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat

dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol

bersama obat urikosurik yang lain.

15
 BAB III

KESIMPULAN

Gout adalah radang sendi yang merupakan akibat dari deposit kristal asam

urat (monosodium urate) di jaringan dan cairan dalam tubuh. Proses ini disebabkan

karena peningkatan produksi atau penurunan eksresi dari asam urat.

Penderita gout umumnya mengeluh nyeri sendi terus-menerus, perasaan tidak

nyaman dan kemerahan pada sendi. Berdasarkan perjalanan penyakitnya gout dibagi

menjadi 4 fase yaitu : asimptomatik, akut, intercritical, dan kronis.

Untuk mendiagnosis gout diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

menyeluruh. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu diagnosis antara lain :

pemeriksaan laboratoium dan radiologis. Pemeriksaan radiologis pada 26 arthritis

gout tidak spesifik pada stadium akut. Pada stadium kronik gambaran umumnya

adalah inflamasi asimetris, artritis erosif yang kadang-kadang disertai nodul jaringan

lunak.

Secara umum penanganan artritis gout adalah pemberian edukasi, pengaturan

diet, istirahat sendi dan pengobatan.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Price S, Wilson L. 2005. Gout. In buku Patofisiologi. Ed 6 vol.2 Penerbit

buku kedokteran , Jakarta. p: 1402 – 1406

2. Stefanus, E.I., 2006, Arthritis Gout. In Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jakarta,. p:1218 – 1220

3. Robbins kumar. 2007. Sistem Muskuloskeletal. In Buku Ajar Patologi. Edisi

2. Penerbit buku kedokteran, Jakarta. p: 863 – 869

17