PT AMCOR FLEXIBLES INDONESIA

WORK INSTRUCTION
IJIN BEKERJA PADA KETINGGIAN FM-QEHS-EHS-004
Disetujui Oleh Tanggal Revision Page
HSE
EHS Manager 29-Des-2010 04 1/1

KARYAWAN ATAU KONTRAKTOR TIDAK DIIJINKAN MELAKUKAN PEKERJAAN KETINGGIAN TANPA IJIN DARI EHS.
BAWA IJIN INI SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG
No Ijin: ………………………………… Tanggal Diterbitkan: ……………………………
Area bekerja di Peraturan Standar untuk Zona Aman Alat pelindung bahaya
ketinggian TANGGA TETAP jatuh
1. Area terbuka 1. Dilarang melakukan pekerjaan pada 1. Tangga tetap 1. Pada saat bekerja 1. Bekerja harus sesuai
diatas 1.2 M ketinggian di luar ruangan pada cuaca harus diinspeksi di ketinggian, area dengan instruksi Kerja
2. Pemakaian hujan lebat dan berangin kencang rutin dibawah harus 2. PPE atau Alat
tangga statis 2. Semua tangga posisi tegak harus dipasang 2. Semua tangga bebas Pelindung Diri yang
/portable untuk kokoh saat digunakan. Pastikan personal yang tingginya 2. Sambungan ke digunakan: Safety
mencapai pendamping selalu mengawasi. sama atau > 3 M area kerja harus harness, kaca mata
ketinggian di 3. Saat bekerja, harus selalu menjaga 3 point harus dilengkapi dipastikan tidak pelindung, helm,
area bekerja kontak dimana tangan berpegangan pada pagar pelindung bergerak saat sepatu keselamatan
tertentu > 3 M rel baik saat turun ataupun naik atau alat bantu digunakan dan yang tidak licin.
3. Seluruh aspek 4. Tidak boleh berdiri atau bekerja pada posisi mekanis pelindung dipastikan tidak
bekerja yang paling atas menimbulkan
menggunakan 5. Dilarang menaiki satu tangga lebih dari 1 bahaya saat
alat selain orang. digunakan.
tangga untuk 6. Scaffolding atau personal lift tidak boleh
mengangkat ke dipindahkan bila ada penumpang.
tingkat yang lebih 7. Dilarang memanjat saat personal lift
tinggi > 1.2M bergerak naik.
8. Patuhi persyaratan dan prosedur yang
berlaku.

Lokasi Pekerjaan : ....................................................... Waktu pekerjaan: Mulai jam: ...................... Selesai jam: ..................................
Gambaran pekerjaan:
............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Dikerjakan oleh:
1. ............................................................... 4. ...................................................................... 7. ................................................................
2. ................................................................ 5. ..................................................................... 8. ...............................................................
3. ................................................................ 6. ..................................................................... 9. ................................................................

I. Periksa alat yang digunakan:

Bila tangga portabel (bisa Bila tangga tetap/statis (tidak bisa Bila menggunakan scaffolding:
dipindahkan, termasuk personal dipindahkan:  2 level paling atas terpasang platform penuh, pagar pengaman,
lift):  Jarak dari landasan bumi > 2 M toeboard dan pengaman sisi tengah.
 Jarak dari landasan bumi > 1.2  Tangga kondisi bagus  Pada level berikutnya terpasang minimal 1 platform
M  Anak tangga kuat dan kokoh  Area kerja dibawah tertutup untuk pejalan kaki
 Tangga kondisi bagus  Pagar pelindung posisi kuat dan  Scaffolding terikat tetap untuk memperkokoh konstruksinya
 Anak tangga kuat dan kokoh bagus  Jackbase harus terpasang untuk memperkokoh tumpuan
 Sol kaki tangga utuh dan bagus  Akses/jalur naik turun harus tersedia dan ditetapkan jelas.
 Ujung tangga tegak melebihi 1
M dari titik sandaran
II. Periksa PPE/Alat Pelindung Diri yang digunakan:
A. Safety Harness: B. Helm: C. Sepatu: D. Kacamata Pelindung:
 Besi sabuk tidak bengkok,  Lakukan test  Bentuk kokoh  Menutup dan bisa  Bisa melihat obyek dengan jelas/
retak atau rusak peregangan untuk dan tidak pecah melindungi kaki tidak buram
 Carabiner masih ketahanan besi  Tali pengikat  Tidak ternoda minyak  Terpasang kuat tidak mudah jatuh
berfungsi dan kondisi sabuk bisa dipakai ataupun cairan licin dari kepala.
bagus  D-ring tidak sesuai keperluan yang berbahaya
 Webbing kondisi bagus, bengkok, retak Lain-lain:
tidak aus atau tidak ada atau rusak  Crawling board: ...............................................................................................
bekas terbakar/rusak  Jahitan pada  Petugas pendamping: .....................................................................................
 Bila ada noda minyak webbing utuh, tidak  Tanda pembatas: ............................................................................................
atau kimia pastikan tidak ada yang pudar  No. Kunci tangga...............................................................................................
merusak alat  ...........................................................................................................................
III. Diisi oleh EHS
 Pengecekan telah dilaksanakan, semua persyaratan telah dipenuhi. Pekerjaan dapat dilaksanakan.
 Penghentian pekerjaan dilakukan karena ditemukan ketidaksesuaian:
............................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................ pada tanggal: ................................... jam: ......... oleh: .........................................
IV. Otorisasi
User Penghenti Ijin bila Dengan menandatangani form ini pekerja menyatakan mengerti, telah melaukkan
ditemukan ketidak pemeriksaan sebelum pekerjaan dimulai dan sanggup mematuhi peraturan yang
Nama & Tanda Tangan sesuaian berlaku.
Pemberi Ijin Nama & Tanda tangan pekerja: Diketahui:

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda tangan (...................) (......................) (......................) (...................) Manager
INGAT!! KUNCI KEMBALI JALUR AKSES TERMASUK TANGGA. KEMBALIKAN ANAK KUNCI dan DOKUMEN IJIN INI KE EHS SETELAH BATAS IJIN SELESAI.