PENGKAJIAN

1. Identitas.
a) Identitas Klien.
Nama : Friska Aulia Putri
Umur : 4 th.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Komplek Citra Permata Biru blok B No.2 Martapura
Status : Lajang
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal MRS : 3 Juni 2012, pukul 10.00 WITA.
Tanggal Pengkajian : 5 Juni 2012, pukul 13.00 WITA.
No. RM : 60.022
Dx Medis : Diare

b) Identitas Penanggung Jawab.

Nama : Mansyur
Umur : 39 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Penyakit.
1) Keluhan utama.
Orang tua mengatakan bahwa anak bab cair sebanyak 6 kali dalam 1 hari dan muntah-
muntah sebanyak 4 kali
2) Riwayat penyakit sekarang.

9
 Pada tanggal 3 Juni 2012, px dibawa ke IGD Rumah Sakit Banjarbaru.dengan
keluhan pusing dan badan terasa lemah.
Pada saat pengkajian tanggal 5 Juni 2012, orang tua px mengatakan bahwa anak bab
cair dan mengalami muntah sangat sering
3) Riwayat penyakit dahulu.
Waktu umur 2 tahun pernah masuk rumah sakit dikarenakan diare
4) Riwayat penyakit keluarga.
Di keluarga px tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

3. Pemeriksaan Fisik.
1) Keadaan umum.
Kesadaran px compos mentis dengan nilai GCS = 4,5,6.
TTV: N:98 x/m. (tgl 3 Juni, jam 10.00 WITA) R: 31 x/m. T: 37 ‘C.

2) Kulit.
Warna kulit pucat, tidak tampak adanya edema, kulit teraba hangat dengan suhu
37’C, turgor kulit baik (kembali dalam 1 detik bila dicubit).

3) Kepala dan leher.

Struktur kepala dan leher simetris, tidak ada nyeri/ vertigo dan trauma pada kepala,
tidak ada keterbatasan gerak pada leher dan kepala, tidak ada kesulitan dalam menelan,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
4) Mata dan penglihatan.
Mata kanan dan kiri tampak simetris, mata tampak bersih, tidak ada sekret yang
keluar.

5) Hidung dan penciuman.

Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, tidak terdapat sekret, tidak ada polip,
tidak ada peradangan, peradangan ataupun nyeri, fungsi penciuman baik ditandai dengan
px dapat membedakan bau balsem dan bau makanan.

10
6) Telinga dan pendengaran.
Bentuk telinga simetris, kebersihan telinga baik, tidak terdapat sekret, tidak ada
peradangan dan pendarahan ataupun rasa nyeri, px tidak menggunakan alat bantu dengar,
fungsi pendengaran baik, namun px tidak bisa menjawab pertanyaan dan berkomunikasi
kurang.

7) Mulut dan gigi.

Warna bibir agak pucat, mulut dan lidah tampak bersih, tidak ada perdarahan pada
mulut. Gigi tampak bersih namun agak berlubang dibagian depan.

8) Dada, pernafasan, dan sirkulasi.

Bentuk dada normal dengan perbandingan antara diameter anterior posterior dan
diameter transversal 1:2. Gerakan dada simetris, nafas tidak begitu dalam dengan
frekuensi 31 x/m, tidak ada keluhan batuk, sesak dan nyeri saat bernafas. Tidak terlihat
penggunaan otot bantu saat bernafas, terlihat penggunaan pernafasan hidung

Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial Dan Spiritual.

a) Aktifitas dan Istirahat.
Rumah :
♦ Px jarang tidur siang, tidur malam 6 – 9 jam, tidak ada kesulitan menjelang tidur dan
tidak menggunakan obat-obatan ketika mau tidur.
RS :
♦ Px hanya berbaring di tempat tidur, Px mengalami kesulitan untuk tidur siang dan
tidur malam karena mengeluh ingin pulang.

b) Personal Hygent.
Rumah :
♦ Px mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan potong kuku bila panjang, px keramas
3x seminggu.

11
 RS :
♦ Px hanya diseka oleh keluarganya 2x sehari, gosok gigi sekali sehari, px tidak pernah
keramas, dan kuku masih pendek.

c) Nutrisi.
Rumah :
♦ Orang tua mengatakan Px susah makan bahkan apabila makan langsung muntah.
RS :
Px makan 3x sehari, hanya menghabiskan 2 sendok makan saja dari porsi yang
disediakan RS, jenis makanan bubur, px tidak selera makan karena px memang tidak
suka makan.
d) Eliminasi.
Rumah :
♦ Px BAB sehari sebanyak 66x semenjak terkena diare ini. Namun, apabila tidak
terkena diare babnya hanya 1 – 2 kali dalam sehari.
♦ Px BAK + 5x dalam sehari, tidak tentu waktu, dengan warna kuning jernih.
RS :
♦ Px BAB 3x sehari dengan warna coklat kehitaman, konsistensi keras, kx diberi obat
pencahar Dulcolax (suppositoria), kx mengalami konstipasi.
♦ Px BAK + 4x sehari, pagi setelah bangun tidur, siang dan sore serta malam hari,
dengan warna kuning jernih.

e) Psikososial.
Px tidak dapat beradaptasi dengan lingkungan, hal ini terlihat dengan sikap px yang
histeris apabila melihat para medis datang. Hubungan dengan keluarga baik, begitu juga
dengan tenaga medis, dimana px dan keluarganya sangat terbuka saat diminta keterangan
mengenai penyakitnya.

f) Spiritual.
Px belum bisa mengerjakan sholat.

12
13