Nomor_________
Demikian data ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ........................................2018
Mengetahui
Kasatpel Pendidikan Kecamatan__________ Kepala Sekolah/Madrasah
Ttd Ttd
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
KOP SEKOLAH
Nomor_________
Demikian data ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ........................................2018
Mengetahui
Kasatpel Pendidikan Kecamatan__________ Kepala Sekolah/Madrasah
Ttd Ttd
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)