PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

(Hospital Bylaws)

RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR”

MATARAM

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM

NUSA TENGGARA BARAT
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas anugerah dan
rahmatNya maka penyusunan Peraturan Internal (Hospital Bylaws) Rumah Sakit dapat kami
selesaikan.
Dalam kesempatan ini, kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak beserta
tim yang telah dengan tulus ikhlas membimbing dan memotivasi sehingga dapat
menyelesaikan dokumen Hospital Bylaws Rumah Sakit.
Peraturan internal Rumah Sakit ini mengatur hak, kewajiban dan tanggung jawab dari
komponen fungsi Rumah Sakit yakni Pemilik, Direksi dan Staf Medis Rumah sakit, sehingga
masing-masing dapat menjalankan tugas dan fungsi dan komitmennya untuk peningkatan
mutu pelayananRumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram.

Mataram,
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

ii
 DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ........................................................................................i
KATA PENGANTAR ......................................................................................ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................iii
LATAR BELAKANG .....................................................................................1
BAB I KETENTUAN UMUM .................................................................3
Pasal 1 Pengertian .......................................................................................3
BAB II STATUS, NAMA,VISI, MISI, TUJUAN DAN NILAI-NILAI...5
Pasal 2 Status, Nama dan Lokasi..................................................................5
Pasal 3 Visi ..................................................................................................5
Pasal 4 Misi .................................................................................................6
Pasal 5 Tujuan dan Nilai-nilai .....................................................................6
BAB III PEMILIK .......................................................................................8
Pasal 6 Tugas dan Fungsi.............................................................................8
BAB IV DEWAN PENGAWAS...................................................................9
Pasal 7 Syarat Keanggotaan dan Unsur Pengurus Dewan Pengawas .........9
Pasal 8 Prosedur Pemilihan, Pengangkatan, dan Masa Bakti Dewan
Pengawas .......................................................................................10
Pasal 9 Pemberhentian Dewan Pengawas..................................................10
Pasal 10 Pemberhentian Sebelum Habis Masa Jabatannya .........................10
Pasal 11 Tugas, Kewajiban, Hak dan Wewenang Dewan Pengawas...........11
Pasal 12 Ketua Dewan Pengawas ................................................................13
Pasal 13 Sekretaris Dewan Pengawas..........................................................13
BAB V DIREKSI ......................................................................................14
Pasal 14 Komposisi Direksi ........................................................................14
Pasal 15 Syarat Menjadi Anggota Direksi....................................................14
Pasal 16 Pengangkatan dan Masa Bakti Direksi..........................................15
Pasal 17 Tugas, dan Wewenang Direksi.......................................................15
Pasal 18 Tanggung Jawab Direksi................................................................16
Pasal 19 Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Direktur Utama ............16
Pasal 20 Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Direktur.........................17
Pasal 21 Larangan Direksi Merangkap Jabatan...........................................17

iii
 Pasal 22 Pemberhentian Direksi...................................................................17
Pasal 23 Tata Cara Pemberhentian Direksi Sebelum Habis Masa
Jabatannya......................................................................................18
BAB VI KOMITE MEDIK .......................................................................19
Pasal 24 ........................................................................................................19
BAB VII STAF MEDIK FUNGSIONAL ..................................................21
Pasal 25 ........................................................................................................21
BAB VIII JENIS, PROSEDUR DAN PERSYARATAN RAPAT ............23
Pasal 26 Jenis Rapat ....................................................................................23
Pasal 27 Prosedur Rapat ..............................................................................25
Pasal 28 Persyaratan rapat ...........................................................................25
BAB IX PENETAPAN PERATURAN RUMAH SAKIT........................26
Pasal 29 ........................................................................................................27
Pasal 30 .......................................................................................................27
Pasal 31 Sosialisasi Peraturan Internal.........................................................27
Pasal 32 Perubahan Peraturan Internal.........................................................27
BAB X KETENTUAN P E N U T U P ....................................................28
Pasal 33 ........................................................................................................28
PENUTUP ......................................................................................................29
Hospital Bylaws ..............................................................................................30

iv
 PERATURAN INTERNAL / HOSPITAL BYLAWS
RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR”
MATARAM

MUKADIMAH

Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan mempunyai tenaga

multi disiplin, sarat dengan dana, dan sarat dengan teknologi, sehingga tidak
menutup kemungkinan adanya konflik antar pihak yang berkepentingan, baik
antara konsumen dengan pemberi pelayanan maupun antara pemilik dengan
pengelola atau pengelola dengan stafnya.
Pengelolaan rumah sakit ditentukan oleh empat komponen yang berperan
besar yaitu Satuan Pengawas Pengawas Internal (SPI), Direktur, Struktural dan
Staf Medis serta Paramedis. Oleh karena itu dalam peraturan internal Rumah sakit
akan diatur hubungan, hak dan kewajiban, tanggung jawab, peran dari Satuan
Pengawas Internal, Direktur, Manajemen, Staf Medis dan Paramedis Rumah
Sakit.
Pada saat ini kesadaran masyarakat akan hukum meningkat sehingga
menyebabkan banyaknya tuntutan hukum terhadap rumah sakit, sehingga perlu
ditetapkan suatu Peraturan Internal Rumah Sakit sebagai aturan tertulis yang akan
menjadi acuan bagi pengelola Rumah sakit dalam melaksanakan kegiatannya, dan
juga berfungsi sebagai dasar dalam menyusun peraturan operasional sehari–hari di
lingkungan rumah sakit.
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws ) terdiri dari dua bagian
utama, yaitu Corporate Bylaws yaitu peraturan yang mengatur Rumah sakit secara
umum dan Medical Staff Bylaws yaitu peraturan yang mengatur tentang tata
kelola tenaga medis.
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram sebagai salah satu Rumah Sakit
Swasta , merupakan sarana pelayanan kesehatan rujukan yang ada di Kota
Mataram. Selain melaksanakan upaya penyembuhan dan pemulihan penyakit juga
melaksanakan upaya peningkatan dan pencegahan penyakit secara terpadu.

1
 Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram merupakan lembaga milik
Yayasan Rumah Sakit Islam Nusa Tenggara Barat, yang dapat berfungsi sebagai
subyek dan obyek hukum sehingga diperlukan adanya suatu kejelasan tentang hak
dan tanggung jawab masing-masing pihak yang berkepentingan dalam
pengelolaan Rumah sakit, yang akan diatur dalam peraturan internal Rumah sakit
(Hospital Bylaws).
Peraturan internal Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram merupakan
salah satu bentuk aturan tertulis yang berlaku khusus di Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram dengan tujuan untuk melindungi semua pihak yang terkait
secara baik dan benar berdasarkan rasa keadilan.

2
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Pengertian

Dalam Peraturan Internal ini yang dimaksud dengan :

(1) Peraturan Perundang-undangan adalah Undang-undang No. 23 Tahun 1992
tentang kesehatan dan ketentuan-ketentuan lain yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan yang berlaku di Indonesia.
(2) Undang –undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
(3) Permenkes tentang Klasifikasi rumah sakit No 340 /
(4) Permenkes tentang perizinan rumah sakit No 170 /
(5) Undang-undang Praktik Kedokteran adalah Undang-undang No. 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan ketentuan-ketentuan lain yang
berkaitan dengan Praktik Kedokteran yang berlaku di Indonesia.
(6) Permenkes No. 1419/ Menkes/ Per/ X/ 2005 tentang Penyelenggaraan
Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
(7) KepMenkes No. 772/ Menkes/ SK/ VI/ 2002 tentang Pedoman penyusunan
Hospital Bylaws atau peraturan internal Rumah sakit, dan adanya instruksi
bahwa semua Rumah Sakit harus memiliki Hospital Bylaws.
(8) Peraturan internal Rumah sakit (HBL) adalah peraturan dasar yang mengatur
kebijakan Pemilik Rumah sakit yakni Yayasan RSI NTB yang diwakili oleh
ketua pengurus, Dewan Pengawas, Direksi Rumah Sakit, Satuan Pengawas
Intern (SPI) dan Staf fungsional Rumah Sakit. Peraturan ini terdiri dari
Corporate Bylaws dan Medical Staff Bylaws (Peraturan Internal Staf Medis).
(9) Pemilik Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram adalah Yayasan Rumah
Sakit Islam NTB yang beralamat di Jalan Catur Warga Mataram NTB
(10) Satuan Pengawas Internal (SPI) adalah orang-perorang yang ditunjuk oleh
Pengurus Yayasan untuk memberikan masukan kepada Direktur dan
Manajemen Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dalam menjalankan
kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit.
(11) Direktur dan Manajemen Rumah Sakit adalah Direktur, Kepala Bidang
Pelayanan Medik dan Keperawatan, Kepala Bidang Penunjang Medik,

3
 Kepala Bidang Keuangan, Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram yang
bertanggung jawab atas penyelenggaraan rumah sakit serta mewakili rumah
sakit baik di dalam maupun di luar pengadilan.
(12) Direktur adalah seseorang yang diangkat oleh Pengurus YARSI NTB untuk
menjabat Pimpinan, sebagaimana ditetapkan dalam AD dan ART YARSI
NTB.
(13) Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan, Kepala Bidang
Penunjang Medik, Kepala Bidang Keuangan, Kepala Bidang Umum Dan
SDM adalah seseorang yang diangkat Pengurus YARSI NTB untuk
menjabat Pimpinan, sebagaimana ditetapkan dalam AD dan ART YARSI
NTB. untuk membantu tugas Direktur, sesuai dengan bidang tugasnya
masing-masing.
(14) Komite komite (Medik, Keperawatan) adalah wadah profesional yang
keanggotaannya berasal dari Ketua Kelompok Staf Medis dan Paramedis.
(15) Staf Medik (SM) adalah dokter yang diberi hak dan pertanggungjawaban
untuk melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya di Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” MataramMataram.
(16) Paramedis adalah Perawat yang diberi hak dan pertanggungjawaban untuk
melaksanakan tugas tugas sesuai dengan profesi sebagai perawat di Rumah
Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram.

4
 BAB II
STATUS, NAMA,VISI, MISI, TUJUAN, DAN NILAI-NILAI

Pasal 2
Status, Nama dan Lokasi

(1) Status Rumah Sakit Islam ”Siti Hajar” adalah milik Yayasan Rumah Sakit
Islam Nusa Tenggara Barat.
(2) Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram beralamat di Jalan Catur Warga
Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat

Pasal 3
Visi

Visi Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram Mataram adalah

Dengan Ridho Allah SWT, menjadi Rumah Sakit Islam Rujukan di
Nusa Tenggara Barat

Pasal 4
Misi

Misi Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram adalah :

1. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang bernuansa islami.
2. Melaksanakan pengembangan sarana dan prasarana Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram secara berkesinambungan
3. Memberikan pelayanan yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan

Pasal 5
Tujuan dan Nilai-Nilai

Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram bertujuan:

(1) Memberikan pelayanan sebagai ibadah, ikhlas dan istiqomah
(2) Meningkatnya kemampuan manajemen dan teknis pelayanan rumah sakit
sesuai standar.
(3) Meningkatnya jumlah dan jenis sarana dan prasarana yang mendukung
terselenggaranya pelayanan kesehatan yang berkualitas.

5
(4) Meningkatkan kemampuan Rumah Sakit sebagai pusat rujukan di Kota
Mataram khususnya NTB pada umumnya. Meningkatnya kualitas dan
profesionalisme pelayanan rumah sakit.
(5) Meningkatnya kualitas dan profesionalisme pelayanan rumah sakit.
(6) Meningkatkan jenis pelayanan sesuai kebutuhan pelanggan.
(7) Meningkatnya jumlah dan jenis SDM yang berkualitas sesuai standar.
(8) Meningkatkan kemandirian manajemen rumah sakit
(9) Meningkatnya pendapatan rumah sakit

Nilai-nilai Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram adalah SPIRIT

S : Sopan Santun (sikap yang harus ditunjukkan setiap individu dalam
memberikan pelayanan )
P : Profesional (Sumber Daya Manusia memiliki kompetensi yang sesuai
dengan standar profesi dan memberikan pelayanan berdasarkan standar
prosedur dan menjunjung tinggi etika profesi)
I : Ikhlas (menjalankan segala aktivitas secara tulus dan sepenuh hati)
R: Ramah tamah (sikap yang diharuskan dalam memberikan pelayanan)
I : Integritas (sikap dan tindakan individu yang sesuai kata dan perbuatan,
mengutamakan kepentingan rumah sakit daripada kepentingan individu)
T: Transparansi (mengedepankan keterbukaan dalam segala hal dan dapat
dipertanggungjawabkan)

6
 BAB III
PEMILIK (YARSI NTB)

Pasal 6
Tugas dan Fungsi

(1) Dalam pelaksanaan kesehariannya, Pemilik Rumah Sakit (YARSI NTB)

mengangkat Direktur sebagai orang yang secara penuh bertanggung jawab
terhadap operasional Rumah Sakit.
(2) Untuk memantau dan evaluasi kinerja Direktur, Pemilik Rumah Sakit
(YARSI NTB) membentuk atau mengangkat Satuan Pengawas Internal,
yang bertugas mengawasi Direktur dan juga berperan sebagai Wakil Pemilik
Rumah Sakit ( YARSI NTB)
(3) Pengangkatan dan pemberhentian Direktur dan Satuan Pengawas Internal
diatur dalam pasal lain dokumen ini.
(4) Fungsi Pemilik Rumah Sakit (YARSI NTB) :
a. Pencari dana dan penerima donasi
b. Menghapuskan kekayaan dan mengagunkan kekayaan
c. Menerima laporan dari Satuan Pengawas Internal dan Direktur
d. Menentukan arah pembangunan atau pengembangan Rumah Sakit.

7
 BAB IV
SATUAN PENGAWAS INTERNAL (SPI)

Pasal 7
Syarat Keanggotaan dan Unsur Pengurus SPI

(1) Satuan Pengawas Internal (SPI) diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik
Rumah Sakit (YARSI NTB).
(2) Yang dapat diangkat sebagai Anggota SPI adalah sebagai berikut:
a. Sehat Jasmani dan Rohani
b. Memiliki dedikasi
c. Mengetahui dan memahami tentang manajemen Rumah Sakit
d. Memiliki pengetahuan di bidang hukum kesehatan
e. Tidak duduk dalam kepengurusan Yayasan Rumah Sakit Islam NTB

8
 BAB V
DIREKTUR DAN STRUKTURAL

Pasal 8
Komposisi Direktur

(1) Penyelenggaraan rumah sakit dilakukan oleh Direktur.

(2) Direktur bertugas melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah Sakit yang
disetujui oleh Pengurus YARSI NTB
(3) Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Unsur YARSI NTB
(4) Masa jabatan sebagai direktur 5 (lima) Tahun dan dapat diperpanjang 1
(satu) kali
(5) Dalam menjalankan tugas sehari-hari dibantu oleh staf struktural Rumah
Sakit.
(6) Komposisi struktur Rumah Sakit adalah Direktur, Sekretaris, Kepala
Pelayanan Medik, Kepala Keprawatan, Kepala Penunjang Medik, Kepala
Tata Usaha.
(7) Perubahan jenis, jumlah maupun komposisi stuktural ditetapkan dengan
Surat Keputusan YARSI NTB

Pasal 15
Syarat Menjadi Anggota Struktural

Yang diangkat menjadi anggota Direksi adalah orang perorangan yang :

a. Memenuhi kriteria, integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang
Manajemen Perumahsakitan;
b. Berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan usaha
guna kemandirian Rumah Sakit;
c. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak menjadi pemimpin
perusahaan ditempat lain;
d. Berstatus Non Pegawai Negeri Sipil;
e. Lulus Fit and Proper Test Direksi RS.

9
 Pasal 16
Pengangkatan Anggota Struktural

(1) Pengangkatan anggota struktural ditetapkan dengan Surat Keputusan

Direktur

Pasal 17
Tugas, dan Wewenang Struktural

Tugas dan wewenang strukturali adalah:

(1) Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan rumah sakit
dan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna;
(2) Mewakili rumah sakit di dalam dan di luar pengadilan maupun dalam
hubungan kerjasama dengan pihak lain;
(3) Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola rumah sakit
sebagaimana yang telah digariskan oleh Rumah Sakit
(4) Menetapkan kebijakan operasional rumah sakit;
(5) Menyiapkan Rencana strategis Anggaran rumah sakit;
(6) Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi rumah sakit
sesuai dengan prinsip-prinsip tata kelola keuangan
(7) Mengusulkan struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit lengkap dengan
rincian tugasnya kepada Direktur;
(8) Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban pegawai
rumah sakit, termasuk clinical previllege bagi dokter, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
(9) Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala;

10
 Pasal 18
Tanggung Jawab Struktural

(1) Anggota Struktural bertanggung jawab kepada Direktur

(2) Anggota Struktural memberikan laporan pertanggung jawaban kepada
Atasan / Direktur.
(3) Anggota Struktural wajib menyampaikan laporan pertanggungjawabannya
setiap saat diminta oleh Atasan / Direktur

Pasal 19
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Direktur

(1) Direktur mempunyai tugas :

a. Memimpin rumah sakit dalam pelaksanaan tugas yang ditetapkan
bedasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan
melaksanakan kebijakan Yayasan Rumah Islam NTB.;
b. Mengelola rumah sakit;
c. Melaksanakan kerja sama dengan instansi dan organisasi lain yang
menyangkut dengan bidang pelayanan kesehatan masyarakat;
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Yayasan Rumah
Sakit Islam NTB
(2) Direktur bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan penyelenggaraan
aktivitas rumah sakit.
(3) Direktur berwenang :
a. Bertindak untuk dan atas nama struktural dengan sepengetahuan anggota
struktural yang lainnya dalam mewakili rumah sakit baik di dalam
maupun di luar untuk bekerjasama dengan pihak lain;
b. Menunjuk salah satu anggota struktural sebagai penanggung jawab
manakala Direktur berhalangan atau tidak berada di tempat.

11
 Pasal 20
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Direktur

(1) Direktur mempunyai tugas memimpin, membuat kebijakan perencanaan,

penggerakkan dan pelaksanaan serta evaluasi kegiatan pelayanan medis,
penunjang diagnostik dan penunjang medis, serta administrasi dan keuangan
Rumah sakit dalam rangka pencapaian efektivitas, efisien, profesional dan
kualitas optimal penyelenggaraan pelayanan di bidang masing-masing.
(2) Direktur mempunyai tugas melaksanakan koordinasi, pembinaan dan
pengendalian yang menyangkut produksi layanan di bidangnya masing-
masing pada seluruh lini pelayanan.
(3) Anggota Struktur dapat melaksanakan tugas Direktur, apabila Direktur
berhalangan dengan surat penunjukkan oleh pejabat yang berwenang.
(4) Direktur bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelayanan pada bidang di
bawahnya masing-masing.

Pasal 21
Larangan Struktural Merangkap Jabatan

Anggota Strukturali tidak dibenarkan untuk memangku jabatan rangkap sebagai:

(1) Anggota Struktural pada perusahaan milik Pemerintah Daerah;
(2) Anggota Struktural Swasta;
(3) Jabatan lain yang berhubungan dengan pengurusan perusahaan;
(4) Jabatan Struktural dalam Instansi Pemerintah Pusat atau Daerah.

Pasal 22
Pemberhentian Anggota Struktural

(1) Pemberhentian Anggota Struktural dilakukan :

a. Mamasuki masa purna bakti
b. Adanya Mutasi di limgkup Rumah Sakit
(2) Pemberhentian Anggota struktural ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur.

12
 Pasal 23
Tata Cara Pemberhentian Anggota Struktural

(1) Pemberhentian Anggota Struktural:

a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Peraturan yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena melakukan perbuatan pidana kejahatan dan atau
kesalahan yang berkaitan dengan pegurusan Rumah Sakit.

13
 BAB VI
KOMITE MEDIK

Pasal 24

(1) Komite Medik merupakan wadah profesional yang keanggotaannya berasal

dari Ketua Kelompok Staf Medis (SMF).
(2) Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
(3) Komite Medik diangkat dan diberhentikan oleh Direktur.
(4) Ketua Komite Medik dipilih dari Ketua Staf Medis Fungsional melalui
mekanisme pemilihan suara terbanyak
(5) Ketua Komite Medik menyusun kepengurusan Komite Medik untuk
ditetapkan dalam SK Direktur.
(6) Pembentukan Komite Medik pada Rumah Sakit Umum Daerah ditetapkan
dengan Direktur dengan masa bakti 3 (tiga) tahun.
(7) Komite Medik bertugas :
a Bersama Direksi menyusun Standar Pelayanan Medis dan memantau
pelaksanaannya.
b Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
c Mengatur kewenangan profesi antar Kelompok Staf Medik Fungsional.
d Bersama Direksi menyusun Peraturan Internal Staf Medik dan memantau
pelaksanaannya.
e Bersama Direksi menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan
mediko legal dan etiko legal.
f Melakukan koordinasi dengan Direktur Pelayanan Medik dalam
melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok
staf medik.
g Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan dalam bidang medis.

14
 h Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain
melalui monitoring dan evaluasi penggunaan obat, farmasi dan terapi,
ketepatan, kelengkapan dan keakuratan rekam medis, mortalitas dan
morbiditas, audit medik melalui pembentukan Sub Komite, Pokja, Tim.
i Memberikan laporan kegiatan kepada Direksi.
j Melakukan kredensial tenaga medis yang akan bekerja diRumah Sakit
Islam “Siti Hajar” MataramMataram dan memberikan rekomendasi
kepada Direksi. Segala ketentuan yang mengatur tentang Komite Medik
dan perangkatnya diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical
Staff Bylaws)
(8) Peraturan Internal Staf Medik sebagaimana dimaksud ayat (3) merupakan
bagian tak terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws).

15
 BAB VII
STAF MEDIK FUNGSIONAL

Pasal 25

(1) Staf Medik Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter yang bekerja
diRumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dalam jabatan fungsional sesuai
dengan profesi yang dimiliki.
(2) Susunan Kepengurusan SMF yang anggotanya sudah memadai terdiri dari:
a. Ketua merangkap anggota
b. Sekretaris merangkap anggota
c. Angggota
(3) Masa bakti kepengurusan SMF adalah 3 (tiga) tahun, selanjutnya dapat
dipilih kembali.
(4) Tugas SMF:
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis,
pengobatan, tindakan medis, pencegahan akibat penyakit, peningkatan
dan pemulihan kesehatan, penyuluhan kesehatan
b. Meningkatkan kemampuan profesi melalui program pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan.
c. Menjaga agar kualitas pelayanan medis sesuai standar profesi, standar
pelayanan medis dan etika kedokteran yang sudah ditetapkan.
d. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan
pemantauan indikator mutu klinik
(5) Kewajiban SMF:
a. SMF wajib menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) yang terdiri
dari:
1. Standar Prosedur Operasional Pelayanan Medis bidang keprofesian
yang terdiri atas Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur
Operasional Tindakan Medis. Penyusunannya di bawah koordinasi
Komite Medik.
2. Standar Prosedur Operasional bidang Administrasi Medis
yang meliputi pengaturan rawat jalan, rawat inap, pertemuan klinik,
presentasi kasus, presentasi kasus kematian, prosedur konsultasi,

16
 visite bersama dan peraturan lain yang dianggap perlu. Penyusunan
Standar Prosedur Operasional bidang Administrasi Medis di bawah
Koordinator Pelayanan SMF atau Ketua SMF
b. SMF wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis atau mutu pelayanan
medis. Indikator mutu yang disusun adalah indikator proses dan hasil
pelayanan medis.
c. Membuat catatan medis atas segala tugas yang dilakukan terhadap
pasien.
(6) Kewenangan SMF adalah:
a. Memberikan rekomendasi penempatan staf medis baru dan penempatan
ulang staff medic kepada Direksi melalui Komite Medik.
b. Melakukan Evaluasi Kinerja staf medis di dalam kelompoknya.
c. Melakukan evaluasi dan revisi (bila diperlukan) terhadap Peraturan
Internal Staf Medis, Standar Pelayanan Medis, Standar Prosedur
Operasional Tindakan Medis, dan Standar Prosedur Operasional bidang
Administrasi Medis.
d. Menolak dan atau melarang melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan peraturan atau etika kedokteran

17
 BAB VIII
JENIS, PROSEDUR, DAN PERSYARATAN RAPAT

Pasal 26
Jenis Rapat

(1) Jenis Rapat Dewan Pengawas

a. Rapat Rutin:
1. Rapat Dewan Pengawas sekurang-kurangnya 3 bulan sekali
2. Peserta Rapat adalah Pengurus Dewan Pengawas
3. Pembahasan rapat pada hal-hal yang berhubungan dengan Rumah
Sakit sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajiban Dewan
Pengawas.
b. Rapat Khusus:
1. Rapat Dewan Pengawas yang dilakukan untuk membahas
permasalahan yang memerlukan penanganan segera.
2. Peserta Rapat adalah Pengurus Dewan Pengawas
c. Rapat Pleno terbatas:
1. Rapat Umum dengan Direksi Rumah Sakit sekurang-kurangnya 6
bulan sekali.
2. Peserta Rapat adalah Pengurus Dewan Pengawas dan Direksi Rumah
Sakit.
3. Pembahasan rapat pada hal-hal yang berhubungan dengan
pengelolaan dan evaluasi kinerja pelayanan Rumah Sakit, yang
mengacu kepada renstra dan program kegiatan Rumah Sakit.
d. Rapat Pleno (Rapat Umum Pemegang Saham / RUPS):
1. Rapat Umum dengan pemilik dan jajaran pejabat struktural serta
fungsional Rumah Sakit sekurang-kurangnya 1 tahun sekali.
2. Peserta Rapat adalah Pemilik, Pengurus Dewan Pengawas dan
jajaran pejabat struktural dan fungsional Rumah Sakit.
3. Pembahasan rapat pada hal-hal yang berhubungan dengan
penyelenggaraan dan evaluasi kinerja pelayanan Rumah Sakit selama
1 (satu) tahun, yang mengacu kepada renstra dan program kegiatan
Rumah Sakit.

18
(2) Jenis Rapat Direksi
a. Rapat Rutin Direksi :
1. Rapat Direksi sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sekali
2. Peserta Rapat adalah Direktur Utama dan para direktur Rumah Sakit
3. Pembahasan rapat pada hal-hal yang berhubungan dengan Rumah
Sakit sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajiban Direksi.
b. Rapat Rutin Direksi dengan Staf Medis :
1. Rapat Direksi sekurang-kurangnya 1 (satu) minggu sekali
2. Peserta Rapat adalah Direksi dan Staf Medis Fungsional Rumah
Sakit.
3. Pembahasan rapat pada hal-hal yang berhubungan dengan pelayanan
Rumah Sakit sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajiban, hak
Staf Medis Fungsional.
c. Rapat rutin Direksi dengan Staf Penunjang Medis :
1. Rapat Direksi sekurang-kurangnya 2 (dua) minggu sekali
2. Peserta Rapat adalah Direksi dan Staf Penunjang Medis Rumah
Sakit.
3. Pembahasan rapat pada hal-hal yang berhubungan dengan pelayanan
Rumah Sakit sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajiban, hak
Staf Penunjang Medis.
d. Rapat rutin Direksi dengan pejabat Struktural dan pejabat fungsional :
1. Rapat Direksi sekurang-kurangnya 2 (dua) minggu sekali
2. Peserta Rapat adalah Direksi, pejabat Struktural dan pejabat
fungsional Rumah Sakit.
3. Pembahasan rapat pada hal-hal yang berhubungan dengan pelayanan
Rumah Sakit sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajiban, hak
pejabat struktural dan pejabat fungsional .
e. Rapat Khusus :
1. Dalam keadaan tertentu yang mendesak atau memerlukan
penanganan segera, maka Direksi dapat menyelenggarakan rapat
khusus dengan mengundang unsur terkait.
2. Peserta Rapat adalah Direktur Utama, para direktur dan unsur terkait.

19
 f. Rapat Pleno terbatas :
1. Rapat Umum Direksi Rumah sakit dengan Dewan Pengawas
sekurang- kurangnya 6 bulan sekali.
2. Peserta Rapat adalah Direksi Rumah Sakit dengan Dewan Pengawas.
3. Pembahasan rapat pada hal-hal yang berhubungan dengan
pengelolaan dan evaluasi kinerja pelayanan Rumah Sakit, yang
mengacu kepada renstra dan program kegiatan Rumah Sakit.
g. Rapat Pleno (Rapat Umum Pemegang Saham / RUPS):
1. Rapat Umum dengan pemilik dan jajaran pejabat struktural serta
fungsional Rumah Sakit sekurang-kurangnya 1 tahun sekali.
2. Peserta Rapat adalah Pemilik, Pengurus Dewan Pengawas dan
jajaran pejabat struktural dan fungsional Rumah Sakit.
3. Pembahasan rapat pada hal-hal yang berhubungan dengan
penyelenggaraan dan evaluasi kinerja pelayanan Rumah Sakit selama
1 (satu) tahun, yang mengacu kepada renstra dan program kegiatan
Rumah Sakit.
(3) Jenis Rapat Komite Medis dan Staf Medis Fungsional
Rapat tersebut ini diatur tersendiri melalui Peraturan internal staf medis/
Medical Staff Bylaws.
(4) Jenis Rapat pada Unit kerja
Rapat pada tingkat Unit kerja diatur melalui pedoman teknis.

Pasal 27
Prosedur Rapat

(1) Rapat dipimpin oleh Ketua atau yang mewakili.

(2) Materi rapat sesuai jenis rapat yang diselenggarakan
(3) Notulen pada rapat sebelumnya perlu diinformasikan kepada peserta rapat,
selanjutnya dilakukan koreksi oleh peserta rapat dan untuk ditetapkan oleh
pimpinan rapat.
(4) Keputusan rapat diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat, dalam hal
tidak tercapai kata mufakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara
terbanyak.
(5) Setiap rapat dibuat risalah oleh sekretaris.

20
 Pasal 28
Persyaratan Rapat

(1) Jumlah kuorum peserta rapat adalah setengah ditambah satu dari peserta
yang diundang.
(2) Keputusan rapat mempunyai kekuatan yang mengikat bila peserta rapat
memenuhi kuorum atau 1/2 (setengah) jam setelah waktu yang ditetapkan
walaupun jumlah peserta tidak memenuhi kuorum.

21
 BAB IX
PENETAPAN PERATURAN RUMAH SAKIT

Pasal 29

Pemilik Rumah Sakit diwakili oleh Bupati berwenang untuk menyetujui dan
menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan pelasanaan untuk
mengimplementasikan Peraturan Internal Rumah Sakit.

Pasal 30

Direksi berwenang menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan

pelaksanaan untuk melaksanakan Peraturan Internal Rumah Sakit yang tidak
tercantum dalam Peraturan Internal Rumah Sakit tersebut ini.

Pasal 31
Sosialisasi Peraturan Internal

Direksi mengupayakan agar Peraturan Internal Rumah Sakit tersebut ini

dapat disosialisasikan kepada berbagai pihak yang berkepentingan.

Pasal 32
Perubahan Peraturan Internal

(1) Direksi berhak mengubah Peraturan Internal Rumah Sakit ini melalui rapat
khusus yang bertujuan menyempurnakan peraturan ini.
(2) Usulan untuk mengadakan perubahan dilaksanakan melalui rapat pleno yang
diselenggarakan untuk keperluan tersebut.

22
 BAB X
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 33

(1) Peraturan Internal Rumah Sakit ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(2) Semua peraturan Rumah Sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya
Peraturan Internal ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan
dengan Peraturan Internal Rumah Sakit.
(3) Penetapan peraturan Rumah Sakit yang masih berlaku sebagaimana diatur
dalam ayat (2) di atas ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.
(4) Peraturan internal staf medis fungsional Rumah Sakit diatur dalam peraturan
tersendiri dalam bentuk Medical Staff Bylaws yang disusun oleh tenaga
medis Rumah Sakit, dengan persetujuan Direktur.

DITETAPKAN DI : MATARAM
PADA TANGGAL : 1 MARET 2010

PENGURURS YARSI NTB DIREKTUR

23
 PENUTUP

Demikian Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini, Semoga

dapat bermanfaat dan tersosialisasi ke semua lini baik Pemilik sampai staf
karyawan Rumah sakit, dan menjadi dokumen pelaksanaan kegiatan Rumah Sakit.
Harapan tim penyusun dengan dimilikinya dokumen peraturan internal Rumah
Sakit ini yang merupakan suatu tatanan peraturan, maka dapat menjadi acuan bagi
pengelola Rumah Sakit dan semua pihak terkait menjalankan kegiatannya.

POKJA HOSPITAL BYLAWS

24