PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAESALA
KECAMATAN HUAMUAL BELAKANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.Sarmadia Rehalat
Nip : -
Jabatan : Pemegang Program

Berdasarkan surat perjalanan dinas ( SPPD ) 08 September 2019

Nomor: 526/ PKM-WSL / VI / 2019 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
BIAYA
No URAIAN
PERHARI ( 30% ) JUMLAH
1 TRANSPORT 1.900.000 - 1.900.000
2 UANG HARIAN 880.000 - 880.000
3 UANG INAP
JUMLAH 2.780.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas
Daerah.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diperlukan
sebagaimana mestinya

Waesala, 12 Juni2019
Mengetahui / menyetujui Petugas
BendaharaPengelola BOK Yang Melakukan Perjalan Dinas

Sri wahyuniKaisupyA.md.Keb Ns Sarmadia Rehalat S kep

NIP. 198912032017052001