LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU

Insiden: Pasien tersandung di pintu masuk poli umum

Jenis insiden: Kejadian Tidak Cedera
Akibat insiden/ Dampak: Tidak ada cedera
Frekuensi: Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Bands Risiko: Biru

Penyebab langsung insiden :

Individu : Pasien tidak hati-hati saat berjalan

Peralatan / Sarana / Prasarana :
1. Tidak ada tanda pemberitahuan bila ada tangga
2. Design ruangan kurang baik

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Individu :
1. Gangguan penglihatan pada pasien
2. Gangguan berjalan pada pasien
3. Pasien lanjut usia

Peralatan / Sarana / Prasarana :

1. Kurangnya pengetahuan keselamatan pasien saat membangun ruangan Poli Umum

Prosedur :
1. Penilaian risiko tidak adekuat

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Jangka pendek : Memasang Tanda keselamatan. Contoh : dr. Ulfati Syarifah 11 November 2019
“Hati-hati ada tangga!” di pintu masuk poli umum

Jangka menengah : Membuat penilaian risiko yang merujuk

pada keselamatan pasien

Jangka Panjang : Merenovasi ruangan dengan

menyamaratakan tinggi ruang tunggu dengan ruang poli
umum

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Melaksanakan rekomendasi jangka pendek dengan memasang dr. Ulfati Syarifah 11 November 2019
tanda keselamatan “ Hati-hati ada tangga!”
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________