PENGURUS RW. .........

KELURAHAN ..................................
KECAMATAN ..................................
Alamat Sekretariat : Jl. ............................................................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Ketua RT.........../RW. ........... Kelurahan ...................................
Kecamatan ...................................menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : .................................................................................................................

2. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)
3. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................................................................
4. Agama : .................................................................................................................
5. Pekerjaan : .................................................................................................................
6. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda (*)
7. Alamat Rumah : .................................................................................................................
Nomor Telepon ........................../ HP. ......................................................
8. Nomor KTP / NIK : .................................................................................................................
9. Keterangan Lain-lain :

Yang bersangkutan adalah benar-benar warga RT.........../RW. ........... Kelurahan ...................................

Kecamatan Pontianak Kota, dan Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk :

a.
b.
c.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, ................................

Pengurus RW............
Kelurahan ...................................
K e t u a.

( ________________ )