I.

PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : Tn. S

b. Tgl lahir/ Umur : 31 – 12- 1977

c. Agama : Hindu

d. Pendidikan : -

e. Alamat : Talibeng, Karangasem

f. No CM : 230911

g. Diagnosa Medis : Apendicitis

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. S

b. Umur : 30 th

c. Agama : Hindu

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien □ Rawat Jalan

Rawat Inap

□ Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
Nyeri pada perut kanan bawah

2. Riwayat
Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV Tidak ada

3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada Tidak

ada

4. Riwayat Alergi : □ Ada,

sebutkan.................. Tidak ada
 5. Jenis Operasi : Apendictomy

6. TTV :Suhu : 360C ,Nadi : 70 x/mnt, Respirasi :22 x/mnt,TD : 100/70

mmHg

7. TB/BB : TB : 172 cm BB : 72 Kg

8. Golongan Darah : - Rhesus : -

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
Meringis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas Cemas

11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas

□ 1 = Mengungkapkan kerisauan

□ 2 = Tingkat perhatian tinggi

3 = Kerisauan tidak berfokus

□ 4 = Respon simpate-adrenal

□ 5 = Panik

12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan

□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala

Leher

Dada
Abdomen Terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan
bawah.
Genitalia

Integumen

Ekstremitas

14. Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium :
(1) Darah lengkap
Pada tanggal 27 Juni 2018

Nama test Hasil Nilai Rujukan Unit

Lekosit 14.2 4.6 – 10.2 10e²/uL
Eritrosit 5.61 2.80 – 6.50 10e6/uL
Hemoglobin 16.7 11.5 – 18.0 g/dL
Hematokrit 49.8 37 - 54 %
MCV 88.8 80 - 100 fL
MCH 29.8 27 - 32 pg
MCHC 33.5 31 - 36 %
RDW - CV 14.6 11.5 – 14.5 %
Trombosit 151 150 - 400 10e3/uL
MPV 8.4 7.8 – 11.0 fL
Lymp% 11.1 20 - 40 %
MID% 7.2 1.7 – 9.3 %
Gran % 82 77 - 100 %
Lymp # 1.60 0.60 – 5.20 10e3/uL
MID # 1.0 0.10 – 0.60 10e3/uL
Gran # 12 2.0 – 6.5 10e3/uL

(2) Pemeriksaan urine

Pada tanggal 27 Juni 2018

Parameter Hasil Rujukan Satuan

Creatinine 1.46 0.62 – 1.2 Mg/dL

B. INTRA OPERASI

1. Anastesi dimulai jam: 10. 40 WITA

2. Pembedahan dimulai jam : 10.50 WITA

3. Jenis anastesi :

□Spinal □ Umum/general anastesi Lokal □ Nervus blok □……………

4. Posisi operasi :

terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......

5. Catatan Anestesi :

6. Pemasangan alat-alat :

Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA O2 Nasal

7. TTV : Suhu 36 0C , Nadi : 80 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah,

teratur, □ tidak teratur, RR : 18x/mnt, TD : 110/70 mmHg, Saturasi O2 : 100 %
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
YA TIDAK Keterangan
Kepala
Leher
Dada

Abdomen Pasien sedang dilakukan pembedahan

apendiktomy.
Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Total cairan masuk

□ Infus : 500 cc (ringer laktat)

□ Tranfusi:

Total cairan keluar

□ Urine : cc

□ Perdarahan : 30 cc

Balance cairan :425 cc

 C. POST OPERASI

1. Pasien pindah ke :
D Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam Wib

RR , jam

12.05 Wita

Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah D pusing □ Nyeri luka operasi Kaki terasa baal

Menggigil D lainnya…..

2. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat

3. TTV :

Suhu : 36 0C, Nadi : 64 x/mnt, RR : 16 x/mnt, TD : 110/80 mmHg, Sat O2 : 97 %

4. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

5. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan
Kepala

Leher

Dada

Abdomen Terdapat luka post apendiktomy.

Genitalia

Integumen Tampak luka operasi di bagian perut kanan

bawah, ± sebesar kepalan tangan

Ekstremitas
 Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri
tak tertahankan
□ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

II. ANALISA DATA

Symtom Problem Etiologi
Pre Operasi Ansietas Proknosis penyakit rencana
DS : pasien mengatakan pembedahan

sangat gelisah karena akan

dioperasi
DO : pasien tampak gelisah
TD : 100/70 mmHg, N : 70
x/menit S : 360C RR : 20 x/menit

DS : pasien mengtakan nyeri Nyeri Akut Inflamasi dan infeksi

dibagian perut kanan bawah
DO : pasien tampak
meringis , nyeri dirasakan
sejak 3 hari yll
P : disebabkan oleh
peradangan pada appendix
Q : Terasa Tertusuk – tusuk
 R : nyeri terasa di bagian
perut kanan bawah
S : skala nyeri 6 dari 0-10
skala yang diberikan
T : nyeri dirasakan bertambah
saat pasien bergerak

Intra Operasi Resiko hipotermi Pemajanan lingkungan yang

DS : pasien mengatakan dingin
kedinginan
DO : pasien tampak
.menggigil , suhu ruangan
160C

Post Operasi Kerusakan integritas kulit Prosedur pembedahan

DS: -
DO : pasien tampak masih
lemas karena efek anastesi ,
tampak luka operasi di bagian
perut kanan bawah , ± sebesar
kepalan tangan

DS : - Resiko infeksi Tidak adekuatnya pertahanan

DO : wbc 14,2 10e²/uL tubuh

DS : pasien mengatakan Resiko jatuh Efek agen farmakologis

kakinya kesemutan
DO : pasien tampak memegang
kakinya dan meraba – raba
kakinya , pasien tampak
menggerakan kakinya ke bawah
untuk mencoba bergerak , tampak
pasien lemas , pasien tampak
menggunakan gelang kuning
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :
1 . Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) ditandai
dengan pasien mengtakan nyeri dibagian perut kanan bawah, pasien tampak meringis ,
nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu, P : disebabkan oleh peradangan pada appendix ,
Q : Terasa Tertusuk – tusuk , R : nyeri terasa di bagian perut kanan bawah, S : skala
nyeri 6 dari 0-10 skala yang diberikan, T : nyeri dirasakan bertambah saat pasien
bergerak
2 . Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses pembedahan
yang ditandai dengan pasien mengatakan sangat gelisah karena akan dioperasi , pasien
tampak gelisah, TD : 100/70 mmHg, N : 70 x/menit, S: 36 0 C, RR : 22 x/menit.

Intra Operasi
1 Resiko hipotermi berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin yang
ditandai dengan pasien mengatakan kedinginan , pasien tampak .menggigil , suhu
ruangan 160C.

Post Operasi
1 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur pembedahan yang
ditandai dengan pasien tampak masih lemas karena efek anastesi , tampak luka operasi
di bagian perut kanan bawah , ± sebesar kepalan tangan.
2 Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh ditandai
dengan wbc 14,2 10e²/uL.
3 Resiko jatuh berhubungan dengan efek agen farmakologis ditandai dengan pasien
mengatakan kesemutan pada kaki , pasien tampak memegang kakinya dan meraba –
raba kakinya, pasien tampak lemas, pasien tampak menggunakan gelang berwarna
kuning
 IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

Pre Operasi

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui
berhubungan asuhan keperawatan tingkat sejauh mana tingkat
dengan inflamasi selama 1x3 jam nyeri, nyeri dan
dan infeksi diharapkan nyeri klien lokasi dan merupakan
berkurang dengan karasteristi indiaktor secara
kriteria hasil: k nyeri. dini untuk dapat
memberikan
1. Klien
tindakan
mampu 2. Jelaska
selanjutnya.
mengontrol n pada
nyeri (tahu 2. Informasi yang
pasien
penyebab tentang tepat dapat
nyeri). penyebab menurunkan tingkat

nyeri kecemasan pasien

2. Mampu
dan menambah
mengguna an
pengetahuan pasien
tehnik
tentang nyeri.
nonfarmakologi 3. Ajarka

untuk n tehnik
3. Napas dalam
mengurangi untuk
dapat menghirup O2
nyeri, mencari pernafasan
secara adequate
bantuan). diafragmat
sehingga otot-otot
ik lambat /
3. Melapo menjadi relaksasi
napas
rkan bahwa sehingga dapat
dalam
nyeri berkurang mengurangi rasa
dengan nyeri.
4. Berika
menggunakan
n aktivitas 4. Meningkatkan
manajemen
 hiburan relaksasi dan dapat
nyeri.
(ngobrol meningkatkan
4. Tanda dengan kemampuan
vital dalam anggota kooping.
rentang normal keluarga).
TD : 110-
5. Observ
130mmHg,
asi tanda- 5. Deteksi dini
diastole 70-
tanda terhadap
90mmHg),
vital. perkembangan
HR(60-
kesehatan pasien.
100x/menit),
6. Kolab
6. Sebagai
RR (16-
orasi
profilaksis untuk
24x/menit),
dengan
dapat
suhu (36,5-
tim medis
menghilangkan rasa
37,50C)
dalam
nyeri.

pemberian
analgetik
2 Ansietas Setelah dilakukan 1. Evalua 1. Ketakutan dapat
. berhubungan dengan asuhan keperawatan, si tingkat terjadi karena nyeri
proknosis penyakit diharapkan kecemasan ansietas, hebat, penting pada
rencana pembedahan
klien berkurang catat prosedur diagnostik
dengan kriteria hasil: verbal dan dan pembedahan.
1. Melaporkan
non verbal
ansietas menurun
pasien.
sampai tingkat 2. Dapat
2. Jelaska
teratasi meringankan
2. Tampak rileks n dan
ansietas terutama
persiapkan
ketika pemeriksaan
untuk
tersebut melibatkan
tindakan
pembedahan.
prosedur
sebelum
dilakukan
3. Membatasi
3. Jadwal
kelemahan,
kan
menghemat energi
istirahat
dan meningkatkan
adekuat
kemampuan koping.
dan
periode
menghenti 4. Mengurangi
kan tidur. kecemasan klien
 4. Anjurk
an
keluarga
untuk
menemani
disamping
klien

Intra Operasi

DIAGNOSA
NO NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Resiko hipotermi  Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui kondisi
berhubungan dengan asuhan keperawatan (suhu,nadi,RR,TD) pasien
pemajanan pada pasien 1 x 3 jam
2. Pemberian selimut
lingkungan yang diharapkan tidak 2. Selimuti pasien
tambahan dapat
dingin terjadi hipotermi
mengurangi evaporasi
dengan kriteria hasil :
dan radiasi sehingga
1. Suhu tubuh dalam
suhu tubuh dapat
rentang normal
dipertahankan
2. Nadi dan RR
3. Memberikan
dalam rentang
rangsangan panas dari
normal 3. Berikan buli-buli
luar untuk membantu
panas pada kaki
mempertahankan suhu
tubuh yang optimal

4. Obat anti piretik

bekerja sebagai
4. Kolaborasi pengaturan kembali
pemberian anti pusat pengaturan panas
piretik
 Post Operasi

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas
 Setelah dilakukan asuhan 1. Jaga kulit agar tetap 1. Mempertaha
kulit berhubungan keperawatan pada pasien bersih dan kering nkan kelembapan
dengan prosedur 1 x 3 jam diharapkan kulit
pembedahan tidak terjadinya kerusakan 2. Observasi kulit akan
2. Mendeteksi
integritas kulit dengan adanya kemerahan
tanda – tanda awal
kriteria hasil : terjadinya infeksi
3. Tidak ada tanda –
tanda infeksi 3. Berikan posisi yang
3. Perubahan
4. Perfusi jaringan mengurangi tekanan
posisi dapat
normal pada luka
meminimalisir
terjadinya kerusakan
4. Ajarkan pasien
jaringan
tentang luka dan
perawatan luka
4. Tidak terjadi
infeksi dan terpapar
oleh kuman atau
5. Kolaborasi ahli gizi
bakteri
pemberian diet TKTP
(tinggi kalori tingi
5. Kalori
protein)
(3000-5000/hari) ,
protein dan vitamin
yang dibutuhkan
untuk memenuhi
peningkatan
kebutuhan metabolik,
mempertahankan
berat badan, dan
mendorong
regenerasi jaringan,
sebaiknya rute oral
untuk
menegmbalikan
fungsi GI
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda dan 1. Respon jaringan
berhubungan dengan keperawatan pada pasien gejala infeksi terhadap infiltrasi
tidak adekuatnya 1 x 3 jam diharapkan sistemik dan lokal patogen dengan
pertahanan tubuh tidak terjadi infeksi peningkatan aliran darah
dengan kriteria hasil : dan aliran limfe (edema,
1. Klien terbebas
merah, bengkak)
dari tanda dan
2. Pertahankan teknik
gejala infeksi
aseptik pada pasien 2. Membatasi sumber
2. Menunjukkan
yang beresiko infeksi, dimana dapat
kemampuan
menimbulkan sepsis
untuk mencegah 3. Ajarkan pasien tanda
timbulnya infeksi dan gejala infeksi 3. Memandirikan pasien

4. Kolaborasi
pemberian antibiotik 4. Peningkatan leukosit
merupakan indikasi
terjadinya infeksi

3 Resiko jatuh Setelah dilakukan asuhan 1. Mengidentifikasi 1. Meminimalkan faktor

berhubungan dengan keperawatan pada pasien perilaku dan faktor resiko yang dapat
efek agen farmakologis 1 x 3 jam diharapkan yang mempengaruhi memicu jatuh di
pasien tidak mengalami resiko jatuh lingkungan individu
jatuh dengan kriteria
hasil : 2. Mencegah jatuh dari
1. Tidak ada
2. Gunakan rel sisi tempat tidur
kejadian jatuh
2. Perilaku panjang dan tinggi

pencegahan sesuai kebutuhan

3. Menjatuhkan pantat
jatuh : tindakan
terlebih dahulu untuk
individu atau 3. Ajarkan pasien
mengurangi terjadinya
pemberi asuhan bagaimana jatuh untuk
cedera pada spinal
untuk meminimalkan cedera
(tulang belakang)
meminimalkan
faktor resiko yang 4. Kolaborasi dengan
4. Efek farmakologis
dapat memicu anggota tim kesehatan
anastesi yang berlebih
jatuh di lain untuk
dapat berkontribusi
lingkungan meminimalkan efek
meningkatkan resiko
individu samping dari obat
jatuh
yang berkontribusi
terhadap jatuh

V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)

VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post

operasi)
S
O
A
P