Anda di halaman 1dari 6

No. Rekam Medis : ………………………………...………….

ASSESMEN KHUSUS Nama : ………………………………...……………

RS UMUM
INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir/ Umur : ………………………………...………….
BINA SEHAT

Tgl Masuk : ………………………………………………… Jenis Kunjungan : ………………………………………………


Jam Masuk : ………………………………………………… Cara Bayar : ………………………………………………
IDENTITAS PENDERITA :
Nama : ………………………………………………… Pendidikan : ………………………………………………
Jenis Kelamin : L/P Pekerjaan : ………………………………………………
Tgl. Lahir/ Umur : ………………………………………………… Status Perkawinan : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………… Dikirim oleh : ………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Penanggung Biaya Keluarga terdekat yang dapat dihubungi


Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………
Hubungan : ………………………………………………… Hubungan : ………………………………………………
KRITERIA TRIASE MEDIKAL - BEDAH
PEMERIKSAAN KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4 KATEGO
Tanda/gejala spesifik :Tanda/gejala spesifik : Tanda/gejala spesifik :Tanda/gejala spesifik : Tanda/gejal
............................ ............................. ............................. ............................. ...................
KESADARAN GCS < 9 GCS 9-12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15
Kejang Gelisah Apatis
Tidak ada respon Hemiparesis Somnolen
Nyeri Dada
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas Bebas Bebas
Ancaman
PERNAFASAN Henti nafas Takipnoe Normal Sesa Frek Nafas Normal Frek Nafa
RR < 10x/mnt Mengi Lain-lain
Sianosis
SIRKULASI Henti jantung Nadi Teraba Lemah Nadi Kuat Nadi Kuat Nadi Kua
Nadi Tidak Teraba HR < 50 x/mnt Tatikardia Frek Nadi Normal Frek Nad
Akral dingin HR > 150 x/mnt TDS > 160 TDS 100 - 120 TDS 100
Pucat TDD > 100 TDD 70 - 90 TDD 70 -
Akral dingin
CRT > 2 detik
Apakah terdapat nyeri ? Ya Tidak Death on Arrival
Jika terdapat nyeri : Tanda Kehidupan (-)
Skala Nyeri Ringan 0-3 Akut Denyut nadi (-)
Sedang 4 - 6 Kronik Reflex Cahaya (-/-)
Berat 7 - 10 EKGAsytole
Jam DoA :
Status Psikologis Risiko Jatuh Morse Riwayat Ale
Marah Depresi Lain-lain Risiko rendah 0-24 Makanan
Takut Gelisah Tidak ada masalah Risiko sedang 25-44 Obat
Psikotik Kecenderungan bunuh diri Risiko tinggi ≥ 45 Lain-lain
Cemas Tidak
Keluhan Utama : ……………………………………………………… Keadaan Umum : ……………….
Anamnesis : ………………………………………………………….. …………………………………………
………………………………………………………………………….. Kesadaran : ……………….
………………………………………………………………………….. …………………………………………
Pemeriksaan Fisik (temuan signifikan) : ………………………….. Tanda-tanda Vital : .……………….
………………………………………………………………………….. Tekanan Darah : ………..mmHg
………………………………………………………………………….. Nadi : ………. /menit
Diagnosis Kerja : …………………………………………………….. Pernafasan : ……….. /menit
………………………………………………………………………….. Suhu : …………...° C
Keputusan : ……………………………………………………………… TTD Dokter Triage
Jam Keputusan : ………………………………………………………………
Diagnosis Triage : ……………………………………………………………… Luka/lesi
Dikirim ke Ruang Tindakan pukul : Berikan tanda dan penje
R. Tindakan Bedah R. Tindakan Medikal R. Resusitasi gambar anatomis
Bedah Umum Bedah Mulut Penyakit Dalam Anestesi
Orthopedi THT/KL Anak Anak Dokter yang menerima
Obgyn Mata Penyakit Saraf Pukul :
TTD Dokter yang mene
CM 20
………….
L/P
………….

………………………..
………………………..

………………………..
………………………..
………………………..
………………………..

………………………..
………………………..
………………………..

KATEGORI 5
Tanda/gejala spesifik :
............................
GCS 15

Frek Nafas Normal

Nadi Kuat
Frek Nadi Normal
TDS 100 - 120
TDD 70 - 90

ahaya (-/-)

Riwayat Alergi
Makanan

Lain-lain
Pendarahan
a dan penjelasan pada

menerima :

yang menerima
EVALUASI DAN TATA LAKSANA RUANG TINDAKAN
Keluhan Utama :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosis Kerja :

Tata Laksana :

Diputuskan untuk : Rawat lnap Operasi Pulang Pukul


Dikirim ke ruang perawatan pukul :
Ruang Perawatan
Sementara Ruang Perawatan Definitif
Transit Ruang CEMPAKA Ruang TANJUNG
Ruang SAKURA Ruang MELATI
Ruang KENANGA ICU
Ruang DAHLIA HCU
Ruang ANGGREK VIP

Dikirim ke kamar operasi pukul :


Pasien Keluar IGD Nama Dokter: Tanda Tangan:
Tanggal : Pukul :
Cara Keluar: Keadaan pasien saat keluar :
Rawat Inap Alih Rawat ke RS Lain Hidup
Kamar Operasi Pulang atas permintaan sendiri Meninggal
Pulang atas persetujuan dokter