PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

RSUD dr. T. C. HILLERS MAUMERE

Jalan Wairklau . No.Telp. (0382) 2426133 Fax. (0382) 2426132
 www.rsudtchillers.net  info@rsudtchillers.net
Call Center: 085239132220
M A U M E R E

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE

NOMOR : RSUD/SK/ /VIII/2016

T E N TAN G

KEBIJAKAN PENOMORAN SPO

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. T.C. HILLERS MAUMERE

DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE

Menimbang : a. bahwa berdasarkan penjelasan pasal 40 ayat (1) UU Nomor

: 24 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa
a Rumah Sakit wajib dilakukan Akreditasi. Dalam
pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit sangatlah diperlukan
berbagai dokumen Rumah Sakit;
b. bahwa untuk dapat terjadinya kesamaan persepsi yang
terkait dengan penyusunan dokumen SPO di Rumah Sakit
maka disusunlah Kebijakan Penomoran SPO;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Direktur tentang Kebijakan Penomoran SPO pada Rumah
Sakit Umum Daerah dr. T.C. Hillers Maumere;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 69 tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
 Nomor 5063);

4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244), Sebagaimana telah
beberapa kali di ubah terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

12. Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 6 Tahun 2011

tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah, Lembaga Teknis
Daerah dan Rumah Sakit Umum Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Sikka Tahun 2011 Nomor 6, Tambahan
 Lembaran Daerah Kabupaten Sikka Nomor 58);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 10 Tahun 2015
tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten
Sikka Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten
Sikka Tahun 2015 Nomor 10);
14. Peraturan Bupati Sikka Nomor 13 Tahun 2013 tentang
Pedoman Teknis Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layaanan Umum Daerah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sikka (Lembaran Daerah Kabupaten Sikka
Tahun 2013 Nomor 13);
15. Peraturan Bupati Sikka Nomor 26 Tahun 2015 Tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2016;
16. Keputusan Bupati Sikka Nomor: 495/HK/2013 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah dr. T.C. Hillers
Maumere Sebagai Badan Layanan Umum Daerah;
17. Keputusan Bupati Sikka Nomor: BKD.821.23/03/2014
Tanggal 27 Januari 2014 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan
Struktural Eselon III-a Lingkup Pemerintah Kabupaten
Sikka Tahun 2014;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS

MAUMERE TENTANG KEBIJAKAN PENOMORAN
SPO PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. T.C.
HILLERS MAUMERE.
KESATU : Memberlakukan Kebijakan Penomoran SPO di Rumah
Sakit Umum Daerah dr. T.C. Hillers Maumere,
sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan Penomoran SPO ini dimaksudkan sebagai acuan
dalam penyusunan SPO di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. T.C. Hillers Maumere.
KETIGA : Dengan berlakunya keputusan Direktur tentang Kebijakan
Penomoran SPO ini, maka Keputusan Direktur tentang tata
 cara pemberian nomor berkas SPO tanggal 03 Desember
2015 dengan Nomor: RSUD/SK/43.a/XII/2015, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini
dibebankan pada RBA BLUD RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Maumere
pada tanggal 19 Agustus 2016

DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLES MAUMERE

JUNAEDI R.S. SINAGA

NIP. 19650814 199803 1 007

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE

NOMOR : RSUD/SK/ /VIII/2016
TANGGAL : 19 AGUSTUS 2016
TENTANG : KEBIJAKAN PENOMORAN SPO DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. T.C. HILLERS MAUMERE

I. TATA CARA PENOMORAN SPO

1. Semua SPO harus diberi nomor.
 2. Pemberian nomor dilakukan secara sentral pada sekretariat akreditasi RSUD
dr. T.C. Hillers Maumere.
3. Pemberian nomor mengikuti ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO.
Kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor sbb: KODE UNIT KERJA,
KODE SPO, NOMOR URUT SPO.

II. CARA PENOMORAN

Kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor terdiri dari 3 (tiga) bagian
penomoran yaitu :
A. KODE UNIT KERJA
Penomoran untuk jenis kelompok tugas tertentu sesuai unit kerja
berdasarkan struktur organisasi RSUD dr. T.C. Hillers Maumere (PERDA
No. 6 Tahun 2011) terdiri atas :
1) Untuk Bagian/Bidang : 1 Bagian 3 Bidang (Jajaran
Struktural RS)
2) Untuk Komite : 2 Komite
3) Untuk Instalasi/Ruangan : 12 Instalasi/6 Ruangan
4) Untuk SMF : 5 SMF
5) Unit Penanggumg Jawab/Pengelola : 12 PJ/4 Unit
6) Untuk Panitia Klinis/Non Klinis
7) Untuk Tim Klinis/Non Klinis (diluar yang dibentuk komite) : ………..

Penomoran sesuai kode unit kerja tersusun atas:

- No. Kelompok (1 digit),
- No. Jenis atau nama kelompok (2 digit),
- No. Sub atau seksi atau Tim/Panitia (1 digit) pada kelompok tersebut,
- Nomor kelompok tugas atau SMF ini terdiri atas 4 (empat) digit,
- Setelah nomor kelompok tugas atau SMF diberi titik (.) antara kemudian
diikuti nomor urut SPO nya.

Ditetapkan penomorannya sbb:

Kepala I untuk nomor Bagian/Bidang
101 = Bagian Tata Usaha
1011 = Sub Bagian Program, Evaluasi dan Pelaporan
1012 = Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
1013 = Sub Bagian Perlengkapan dan Keuangan
102 = Bidang Pelayanan
1021 = Seksi Pelayanan Medis
1022 = Seksi Pelayanan Keperawatan
103 = Bidang Penunjang
1031 = Seksi Penunjang Medik
1032 = Seksi Penunjang Non Medik
 104 = Bidang Pengendalian Mutu dan Sim
1041 = Seksi Mutu dan Sertifikasi
1042 = Seksi Rekam Medis, SIM dan Humas

Kepala 2 untuk nomor Komite

201 = Komite Medik terdiri atas Sub Komite :
2011 = Sub Komite Mutu
2012 = Sub Komite Kredensial
2013 = Sub Komite Etik
202 = Komite Keperawatan terdiri atas Sub Komite :
2021 = Sub Komite Mutu dan Profesi
2022 = Sub Komite Kredensial
2023 = Sub Komite Etik

Kepala 3 untuk nomor Instalasi/Ruangan

301 = Instalasi
302 = Ruangan

Kepala 4 untuk nomor SMF

401 = SMF Bedah
402 = SMF Penyakit Dalam
403 = SMF Obgin dan Kandungan
404 = SMF Anak
405 = SMF Penunjang

Kepala 5 untuk nomor unit Penanggung Jawab/Pengelola

501 = Unit Penanggung Jawab
502 = Pengelola

Kepala 6 untuk nomor Panitia

601 = Panitia Klinis
602 = Panitia Non Klinis

Kepala 7 untuk nomor Tim

701 = Tim Klinis
702 = Tim Non Klinis

B. KODE SPO
 Penomoran untuk kelompok kerja (Pokja) atau jenis pelayanan sesuai dalam
Akreditasi versi 2012. Jenis Pokja pada Akreditasi RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere tahun 2016 ada 15 jenis, maka kode SPO ini terdiri dari 2 digit.
Kode SPO untuk 15 jenis Pokja tersebut adalah:
1 Kode SPO untuk Pokja Akses dan Kontinuitas Pelayanan (APK);
2 Kode SPO untuk Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK);
3 Kode SPO untuk Pokja Assesmen Pasien (AP);
4 Kode SPO untuk Pokja Pelayanan pasien (PP);
5 Kode SPO untuk Pokja Pelayanan Anestesi Bedah (PAB);
6 Kode SPO untuk Pokja Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI);
7 Kode SPO untuk Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK);
8 Kode SPO untuk Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
9 Kode SPO untuk Pokja Tata Kelola Kepemimpinan dan Penghargaan
(TKP);
10 Kode SPO untuk Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien
(MFK);
11 Kode SPO untuk Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS);
12 Kode SPO untuk Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI);
13 Kode SPO untuk Pokja Majemen dan Penggunaan Obat (MPO);
14 Kode SPO untuk Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP);
15 Kode SPO untuk Pokja Milennium Development Goals (MDGs).

C. NOMOR URUT SPO

Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja. Karena
setiap standar dan beberapa element pada tiap pokja dalam Akreditasi versi
2012 ada kaitan dengan unit kerja maka Akreditasi versi 2012 RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere setelah standar diikuti, untuk nomor urut SPO yang
jumlahnya kurang dari 100 terdiri dari 2 digit dan nomor urut SPO yang
jumlahnyan lebih dari 100 terdiri dari 3 digit.

III. CONTOH PENOMORAN SPO

1. SPO yang disusun oleh kelompok standar bidang manajemen bagian tata
usaha tentang SPO penerbitan surat keputusan Direktur RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere akan memiliki contoh nomor sebagai berikut :

101 . 09 . 01
A B C D E

Keterangan :
A : Kode nomor unit kerja bagian Tata Usaha
B : Titik Antara
C : Kode nomor urut standar tata kelola kepemimpinan dan penghargaan
(TKP)
 D : Titik Antara
E : Kode nomor urut untuk SPO yang ke – 01

Contoh penomoran SPO dibagian tata usaha diatas 101.09.01 (artinya SPO
dari bagian tata usaha yang dikerjakan oleh POKJA TKP dengan nomor urut
SPO = 01).

2. SPO yang disusun oleh Kelompok Komite Medis tentang Prosedur Seleksi
dan Penempatan Staf Medis di RSUD dr. T.C. Hillers Maumere akan
memiliki contoh nomor sebagai berikut :

2012 . 11 . 01
A B C D E

Keterangan :
A : Kode nomor unit kerja panitia kredensial Komite Medik
B : Titik Antara
C : Kode nomor untuk Standar Kualifikasi dan Pendidikan Staf
D : Titik Antara
E : Kode nomor untuk SPO yang ke – 01

Contoh penomoran SPO oleh panitia kredensial komite medik diatas

2012.11.01 (artinya SPO dari Komite Medik yang dikerjakan oleh panitia
kredensial pada POKJA Standar Kualifikasi dan Pendidikan Staf dengan
nomor urut ke – 01).

3. SPO yang disusun oleh Kelompok Kerja Seksi Pelayanan Keperawatan

tentang Prosedur Asuhan Keperawatan di RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
akan memiliki contoh nomor sebagai berikut :

1022 . 04 . 001
A B C D E

Keterangan :
A : Kode nomor unit kerja seksi pelayanan keperawatan
B : Titik Antara
C : Kode nomor untuk POKJA standar Pelayanan Pasien
D : Titik Antara
E : Kode nomor untuk SPO yang ke – 001

Contoh penomoran SPO oleh Seksi Pelayanan Keperawatan diatas

1022.04.001 (artinya SPO dari Seksi Pelayanan Keperawatan yang
dikerjakan oleh POKJA PP dengan nomor urut ke – 001).
DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLES MAUMERE

JUNAEDI R.S. SINAGA

NIP. 19650814 199803 1 007